ANALISIS KASUS

3.1 Identifikasi Pasien

Nama : Ny. C
Tanggal lahir : 02 Juni 1965
Umur : 54 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Perkawinan : Menikah
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Komplek Jaka Permai Blok D No 2, 1 ULU, seberang ULU,
Palembang
Dokter Pemeriksa : dr. Fahriza Utama, Sp.B,FINACS., FICS
MRS : 01 Juli 2019
No. RM : 60.59.94

3.2 Anamnesis: Senin, 01 Juli 2019 secara autoanamnesis

Keluhan Utama :
Nyeri perut kanan bawah sejak ± 1 hari SMRS.

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien datang ke IGD RS Muhammadiyah Palembang dengan keluhan Nyeri
perut kanan bawah sejak ± 1 hari SMRS. Nyeri terbatas di perut kanan bawah, terasa
seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri awalnya dirasakan biasa
saja namun lama-kelamaan memberat. Nyeri diperberat oleh gerakan seperti berjalan.
Pasien mengaku nyeri berkurang bila badan membungkuk.
Pasien juga mengeluh demam, mual, muntah dengan frekuensi 2 kali, isi apa
yang dimakan dan nafsu makan menurun.
Pasien masih bisa BAB dan buang angin. Nyeri ulu hati sebelumnya (-).
Riwayat nyeri bila makan (-), mencret (-), tinja yang berdarah (-) dan berlendir (-).
Pasien mengaku BAK seperti biasa, nyeri BAK (-)

1
 Riwayat rutin konsumsi alkohol (-), obat-obatan penghilang nyeri (-), minum
jamu (-). Keluhan dada terasa terbakar dan perih disangkal

 Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat penyakit lain :
Riwayat operasi mioma uteri 3 tahun yang lalu
Hipertensi : (-)
Diabetes melitus : (-)
Asma : (-)
Penyakit jantung : (-)
Penyakit ginjal : (-)
 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :
Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat penyakit lain :
Hipertensi : (-)
Diabetes melitus : (-)
Asma : (-)
Penyakit jantung : (-)
Penyakit ginjal : (-)
 Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok : disangkal

Riwayat minum kopi : disangkal
Riwayat minum alkohol : disangkal
Makanan : Pasien sering mengkonsumsi ayam, makanan yang berlemak
Kontrasepsi : Pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi
Menstruasi : Menstruasi pertama pasien saat usia 18 tahun, teratur sebulan
sekali dengan durasi menstruasi ± 7 hari, pengeluaran darah
cukup, tidak berlebihan atau terlalu sedikit, tidak ada nyeri saat
haid.
 Riwayat Alergi : (-)
 Riwayat konsumsi obat penghilang nyeri (-)
 Riwayat Sosial Ekonomi Keluarga

2
 Riwayat sosial ekonomi termasuk dalam ekonomi sedang.

3.3 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
VAS :5

 Vital Sign
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 114 x/menit
RR : 23 x/menit
T : 37.8 C
VAS :5

 Status Generalis
Kepala : Normochepali, rambut rontok (-)
Mata : Refleks pupil : +/+, isokor
Konjungtiva : anemis -/-
Sklera : ikterik -/-
Exoptalmus : -/-
Telinga : Sekret (-)/(-)
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-)/(-), secret (-)/(-)
Mulut : Mukosa kering, lidah kotor (-), tremor lidah (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)

3
Thorax :
 Paru-paru
- Inspeksi : Normochest, pergerakan dada simetris,
Retraksi (-).
- Palpasi : Tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri
tekan (-), vokal fremitus sama simetris bilateral.
- Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
- Auskultasi : Vesikular (+/+) normal, Ronkhi (-/-),Wheezing(-/-)
 Jantung
- Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi :Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : BJ I & II (+) normal, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
- Inspeksi : datar, lemas, venektasi (-), darm countur (-) spider nervi (-)
luka trauma (-), bekas operasi (-), warna kulit sama dengan
sekitar edema, hematom, /benjolan (-)
- Palpasi : lemas, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan quadran kanan
bawah (+)/ McBurney, rovsing sign (-),psoas sign (-), obturator
sign (-), Dunphy sign (+). hepar/lien tidak teraba
- Perkusi : timpany (+), shifting dullnes (-), nyeri ketok (-)
- Auskultasi : Bising usus: 5x/menit, metallic sound (-)

 Genitalia eksterna : tidak diperiksa

 Ekstremitas atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-) sianosis (-/-),
ikterik (-/-)
 Ekstremitas bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-),
ikterik (-/-)

4
 Alvarado Score

Gambaran Skor

Gejala Klinis

• Nyeri pindah ke fossa iliaka kanan 0

• Anoreksia/ Nafsu makan menurun 1

• Mual atau muntah 1

Tanda Klinis

• Nyeri lepas 1

• Nyeri tekan fossa iliaka kanan 2

• Demam (Suhu > 37,2°C) 1

Pemeriksaan Laboratorium

• Leukositosis (Leukosit > 10.000/ml) 2

• Shift to the left (Neutrofil > 75%) 1

Total skor 9

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
 Hematologi 01 Juli 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Rutin

HB 14,2 g/dL 12-16

Leukosit 14.200/uL 4.8-10.8

Trombosit 172.000/uL 150-400 10*3/uL

Hematokrit 42% 37-43%

5
 HitungJenis
Basofil 0 0-1
Eosinofil 0.1 1-3
Batang 1 2-6
Segmen 90.1 50-70
Limfosit 0.8 20-40
Monosit 9 2-8

3.5 Diagnosa banding

1. Appendisitis akut
2. Ulkus peptikum
3. Pelvic Inflammatory Disease

3.6 Diagnosis kerja

Appendisitis Akut

3.7 Tatalaksana
Non medikamentosa :
 Berikan informasi mengenai penyakit pasien (informed consent)
 Tirah baring
 Monitor vital sign dan tanda kegawatan
 Cek darah rutin
 Konsul dokter spesialis bedah untuk dilakukan appendektomy

Medikamentosa :
 IVFD RL gtt XX kali/menit
 Inj. Ceftriaxone 1x2 g/IV
 Inj. Metronidazole 3x500mg/IV

3.8 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam