Lampiran 4

POLITEKNIK KESEHATAN
POLTEKKES
“ BHAKTI MULIA “
Sekretariat : Jl. Raya Solo – Sukoharjo Km. 09 Sukoharjo Telp / Fax. ( 0271 ) 592577

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL - BEDAH

I. PENGKAJIAN
Tanggal dan waktu dilakukan pengkajian :
a. Anamnesa
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No Register :
Dx. Medis :
Tanggal masuk RS : Pukul :
Tanggal Pengkajian :
b. Identitas Penanggungjawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan :

2. Riwayat Keperawatan
1) Keluhan utama :

2) Riwayat kesehatan sekarang :

3) Riwayat kesehatan dahulu :

4) Riwayat penyakit keluarga :

3. Pengkajian Pola Fungsional (isi/tulis yang mengalami gangguan/masalah dan terkait
dengan penegakan diagnosis keperawatan)
1) Pola asupan cairan:
a) Asupan Cairan :

2) Pola eliminasi :
a) BAK :

4. Pemeriksaan fisik (isi/tulis yang mengakami gangguan/masalah)

b. Keadaan umum :
c. Kesadaran :
d. TTV : TD : ….. mmHg, R : … x/menit, N : …. x/menit, S : …. 0 C.
e. Genetalia

5. Data Penunjang (tulis jika pasien mendapatkan terapi dan terdapat pemeriksaan penunjang
lainnya)
a. Terapi yang diberikan

b. Pemeriksaan penunjang

6. Data Fokus
 7. Analisa data (tulis satu saja yang diangkat sesuai judul)
Etiologi Problem
No Tgl / Jam Data
( penyebab ) ( Masalah )
II. DIAGNOSIS KEPERAWAN (tulis satu diagnosis sesuai dengan judul)
No. Tanggal Tanggal Tanda
DIAGNOSIS
Dx Ditemukan Teratasi Tangan

III. PERENCANAAN (tulis rencana tindakan sesuai dengan judul)

 DIAGNOSIS PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN / KH TINDAKAN
(dituiiskan beberapa item (tulis satu rencana tindakan
tujuan dan kriteria hasil yang untuk mengatasi masalah
diharapkan peneliti setelah keperawatan disertai dengan
dilakukan tindakan prosedur tindakan, alat dan
keperawatan untuk mengatasi bahan, frekuensi dan intensitas
masalah keperawatan) dilakukan tindakan dll.)

IV. PELAKSANAAN
NO TANGGAL TINDAKAN RESPON TANDA
 DX WAKTU KEPERAWATAN TINDAKAN TANGAN

V. EVALUASI
NO TANGGAL Evaluasi TANDA
DX WAKTU TANGAN
(dibuat perhari, evaluasi dibuat berdasarkan KH yang telah ditetapkan)