Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktik Apoteker

Kepada Yth.,
Kepala Seksi Satlak PTSP
Kecamatan .........................
Di Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : ....................................................................

Tempat, tanggal lahir
Pendidikan terakhir
No. STRA
Tempat Praktik/Kerja
Alamat Praktik Lain **
Alamat Rumah
No. Telp / HP
E-mail
No. Sertifikat Kompetensi
No. Sertifikat Kompetensi
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: 1. ................................................................
2. ................................................................
: ....................................................................
....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000; tentang kebenaran data
dan keabsahan data
2. Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK), NPWP, Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS),
VISA atau Paspor pemohon
3. Akta Pendirian Kantor dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang
4. NPWP Perusahaan/badan hukum
5. Izin sarana untuk berpraktik atau bekerja di sarana (kecuali rumah sakit dan
sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah)
6. Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) yang diperoleh dari Komite Farmasi
Nasional
7. (KFN) yang masih berlaku (untuk diperlihatkan)
8. Izin Praktik Apoteker terdahulu
9. Surat pernyataan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasiaan atau dari
pimpinan produksi atau distribusi/penyalur yang menyatakan bekerja di fasilitas
tersebut
10. Ijazah Apoteker [Fotokopi yang dilegalisasi]
11. Surat rekomendasi dari organisasi profesi Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) sesuai
tempat praktik
12. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana apoteker
dimaksud bekerja (khusus bagi apoteker yang berpraktik atau bekerja di sarana
pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang
ditunjuk pemerintah)
13. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan ukuran
3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan terima
kasih.

Jakarta, ............................
Pemohon

( .......................................... )
 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
............................................................................................................
...........................................................................................................
Bidang Usaha : .........................................................................................................
Jenis Usaha : ..........................................................................................................
Sub - Jenis Usaha : ..........................................................................................................
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran

data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah.

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami

berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...................................
Pemohon,

materai Rp.6000,-

( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan