MITRA HOSPITAL

UJI POLA JALAN

Nomor Rekam Medis :
Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir / umur :
Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan Utama :

Pemeriksaan Fisik :
A. Umum :
B. Neuromuskuloskeletal :
 Lingkup Gerak Sendi :
 Kekuatan Otot :
C. Kardiorespirasi :

Pemeriksaan Penunjang :
 Pencitraan :
 Pemeriksaan MMSE
Hasil :

 Pemeriksaan Pola jalan observasional

Head Shoulder- Trunk Hip Knee Ankle
Arm
Heel Strike
Foot flat
Mid stance
Heel off- Push
Off

Acceleration
Mid Swing
Deceleration

Kesimpulan :

Rekomendasi :

Jambi, ........................
Pemeriksa,

( )