MITRA HOSPITAL

ASESMEN KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

Nomor Rekam Medis :

Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir / umur :
Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pemeriksaan Fisik

A. Umum

B. Neuromuskuloskeletal

C. Kardiorespirasi

Kesimpulan :
Rencana Uji Fungsi :

Pemeriksaan Lain :

Program :

Evaluasi ( kontrol ulang ke dokter )

o Kembali ke dokter pengirim ( Rehabilitasi selesai )

o Rehabilitasi dilanjutkan ( protokol terapi sesuai rekomendasi )

Alasan :

Jambi, ................
Pemeriksa

( )