RM.RI.OK.21.

1a
RS. MADINA Bukittinggi – Sumatera Barat
Jln. Guru Hamzah No. 17 Telp.(0752) 21388/ No. Rekam Medis : …………………………………...................
626669 Hunting Fax. (0752) 626677
Nama Lengkap : …………………………………...................
Tanggal Lahir : …………………………………...................
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI MATA

PROSEDUR : ............................................... Tanggal Prosedur : ...............................................

Kanan Kiri

*
Berikan tanda panah (↑) pada lokasi operasi

Mata Kanan Mata Kiri

*
Gambarkan Lokasi Operasi Mata

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.
Yang Menyatakan Dokter Perawat

(...........................................) (...........................................) (...........................................)

 RM.RI.OK.21
.
RS. MADINA Bukittinggi - Sumatera Barat
Jl. Guru Hamzah No. 17 Telp.(0752) 21388/ No.Rekam Medis : ......................................................................
M
626669 Hunting Fax. (0752) 626677
Nama Lengkap : ......................................................................
Tanggal Lahir : ......................................................................
( M o h o n d i i s i a ta u te m p el ka n s t i ke r j i ka a d a )
M