RM.

RI
.
RS. MADINA Bukittinggi - Sumatera Barat
Jl. Guru Hamzah No. 17 Telp. (0752) 21388/ No.Rekam Medis : ......................................................................
M
626669 Hunting Fax. (0752) 626677
Nama Lengkap : ......................................................................
Tanggal Lahir : ......................................................................
( M o h o n d i i s i a ta u te m p el ka n s t i ke r j i ka a d a )

FORM PENGECEKAN GANDA PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH KEPADA PASIEN

Tepat Tepat jenis Tepat Tepat No. Benar NAMA DAN PARAF
Identitas darah Golongan Seri Darah Tanggal Sesuai SPO PEMERIKSA
NO Tanggal Jam Kolf Ke Pasien Darah Kadaluarsa Perawat Perawat
I II
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
M