The Comparison of Difference Surgical Techniques Used for Repair of

Complete Unilateral Cleft Lip

Linas Zaleckas, Laura Linkeviciene, Jouzas Olekas, Nerijus Kutra

Kata kunci: Celah bibir unilateral; cheiloplasty; rating scale, hasil jangka
panjang

Ringkasan: Hingga saat ini, berbagai macam teknik pembedahan telah

dikembangkan untuk mengoreksi labioschisis unilateral komplit. Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk membandingkan hasil jangka panjang dari tiga jenis
teknik pembedahan yang digunakan untuk mengoreksi labioschisis unilateral
komplit dan untuk menganalisa kekurangan dan kelebihan masing – masing
teknik pembedahan.

Metode: sebanyak enam puluh pasien dengan labioschisis unilateral komplit

nonsyndromic diperiksa. Sembilan belas pasien (28,8%) dikoreksi menggunakan
teknik Tennison, 20 pasien (30,3%) dikoreksi dengan teknik Millard dan 27
pasien (40,9%) dikoreksi dengan teknik Olekas. Hasil dari operasi ini dinilai
dengan menggunakan sistem scoring yang didapatkan dengan menganalisa foto
dari nasolabial triangles. Untuk melakukan penilaian ini digunakan sistem
skoring Mortier and Anastassov yang telah dimodifikasi. Beberapa komponen
anatomis lainnya seperti, red lip, white lip, scar dan hidung juga dinilai.

Hasil: hasil terbaik pada red lip dan white lip didapatkan pada pasien yang
dikoreksi menggunakan teknik Tennison. Bagian hidung dan scar tampak paling
baik pada pasien yang dikoreksi dengan teknik Olekas cheiloplasty. Tidak
terdapat perbedaan yang signifikan dari hasil red lip dan hidung pada ketiga
teknik operasi tersebut (p > 0,05). Hasil dari teknik tennison menunjukkan hasil
yang lebih baik pada bagian white lip (p < 0,05) penampakan scar secara
signifikan lebih baik pada teknik olekas (p < 0,001).

Kesimpulan: Tinggi dari white lip dan simetrisitas dari cupid’s bow lebih baik
pada pasien yang dikoreksi dengan teknik tennison. Konfigurasi psikologis dari

1
white lips dan scar yang lebih tidak terlihat didapatkan dari teknik olekas. Semua
teknik menunjukkan hasilnya yang sama pada bagian red lip dan hidung.

Pendahuluan

Celah pada bibir, alveolus dan palatum merupakan penyakit kongenital

pada wajah yang paling sering ditemukan. Angka kejadian kasus ini bervariasi,
dari 1 : 286 hingga 1:1235. Di Lithuania, rasio penyakit ini sebesar 1:544 pada
periode 1993 – 1997. Hingga saat ini banyak teknik pembedahan yang
dikembangkan untuk mengoreksi laioschisis unilateral komplit. Akan tetapi,
masing – masing teknik tersebut memiliki kekurangan dan kelebihan. Untuk
membandingkan hasil dari teknik operasi ini tidaklah mudah, karena terdapatnya
variasi usia saat dilakukan tindakan operasi, perbedaan ukuran celah dan waktu
evaluasi. Evaluasi dari hasil operasi ini direkomendasikan dilakuakn setidaknya
beberapa tahun setelah operasi.

Metode yang digunakan untuk mengevaluasi hasil operasi juga tidak

konsisten; beberapa penelitian bahkan menggunakan penilaian subjektif dari
pasien atau pemeriksa dan penelitian lainnya berdasarkan kriteria penilaian
objektif atau evaluasi digital dari deformitas yang tersisa. Pemeriksaan digital
dilakukan dengan mengukur jarak dan sudut dari struktur anatomis tertentu
setelah operasi melaui foto yang telah terstandarisasi, dengan mengukur
deformitas pada hidung dengan computer melalui foto, atau dengan menggunakan
sistem skoring untuk penilaian secara subjektif dari penampilan wajah, terutama
bibir dan hidung setelah operasi. Kesulitan untuk membandingkan hasil operasi
juga kemungkinan dikarenakan evaluasi post operasi dilakukan di center yang
berbeda. Perbedaan pengalaman dari masing – masing ahli bedah juga berbeda.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan hasil jangka

panjang dari tiga teknik operasi yang berbeda – C. Tennison (flap segitiga), R
Millard (flap rotasi), dan J Okelas (G. Pfeiffer yang sudah dimodifikasi atau insisi
bergelombang dengan sedikit flap segitiga diatas bibr) – digunakan untuk
mengoreksi labioschisis unilateral komplit dan untuk menganalisa kelebihan dan
kekurangan dari masing – masing teknik.

2
Metode

Penelitian retrospektif ini dilakukan di cleft center Vilnius University

Hospital Zalgiris Clinic. Semua operasi dilakukan dari tahun 1987 hingga 2000
oleh ahli bedah yang telah berpengalaman. Pada kasus labioschisis unilateral
komplit, alveolus dan palatoshcisis, operasi dilakukan dengan teknik Tennison
(dari 1987 hingga 1992), Millard (1990 hingga 1996) dan Olekas (setelah 1995).
Protokol penatalaksanaan lainnya (perawatan pre dan post operativ ) tetap sama.

Sebanyak 105 pasien dengan complete unilateral cleft of lip, alveolus dan
palate yang mendapatkan terapi di cleft center yang sama dundang untuk
melakukan evaluasi post operasi. Pasien yang telah menjalani operasi kedua dan
mempunyai penyakit sindrom lainnya dieksklusikan dari penelitian ini. Pasien
tersebut dibagi menjadi tiga kelompok berdasarkan teknik bedah yang digunakan
saat terapi bedah bibir sumbing (Tennison, Millard, dan Olekas).

Semua pasien difoto dengan pencahayaan dan latar belakang yang

terstandar menggunakan kamera Cannon 400D. Foto diambil dari 4 proyeksi
sudut yang berbeda, didepan wajah, dari kiri dan kanan wajah, serta dari bawah.
Semua pasien dan hasil foto mereka diberikan kode. Di semua foto, hanya segitiga
nasolabial yang dinilai. Bagian nasolabial diproyeksikan ke layer putih dan
diperkirakan dengan pencahayaan yang sama. Evaluasi pada pasien dilakukan
dengan menggunakan rating scale yang telah dimodifikasi, yang dikembangkan
oleh Mortier et al. Sistem penilaian ini disusun berdasarkan prinsip pemberian
titik pada setiap karakteristik dari kedua deformitas baik celah maupun hidung.
Jumlah total point menunjukkan tingkat keberhasilan koreksi. Semakin sulit
koreksi dari deformitas sekunder pada celah bibir atau hidunh, semakin tinggi
pula total skor yang dihasilkan. Skala pengukuran ini terdiri dari empat kelompok
berbeda, red lips, white lips, scars dan hidung.

Analisa statistic dilakukan menggunakan program statistic SPSS versi 14.0

(Spss Inc., Chicago, IL, USA).

Untuk memverifikasi reliabilitas dari skala pengukuran dan mencegah

ketidakakuratan dalam proses penilaiann area nasolabial dievaluasi secara terpisah

3
oleh dua pemeriksa dua kali per hari selama 10 hari dengan pencahayaan yang
sama. Reliabilitas antar pemeriksa sebesar 0,89 dan 0,92. Untuk menyetarakan
hasil, dilakukan penghitungan nilai mean dan deviasi standar setiap kelompok.

Dengan menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov didapatkan hasil bahwa

hipotesa (H0) bernilai benar. Distribusi data yang telah dianalisa dalam skala
interval tidak berbeda dengan distribusi normal atau distribusi gaussian. Nilai
median, standar deviasi dan confidence interval dari setiap perbedaan juga
dihitung. Tingkat signifikansi untuk setiap uji ditetapkan pada p < 0,05

(a) (b)

(c)

Gambar 1. (a) Scar pada bibir setelah operasi dengan teknik Tennison; (b) scar
pada bibir setelah operasi dengan teknik Millard; (c) scar pada bibir setelah
operasi dengan teknik olekas.

Hasil

Periode follow up setelah dilakukan operasi koreksi labioschisis bervariasi

antara 9 hingga 24 tahun. Tingkat respon pasien sebesar 62,9% (66 dari 105
pasien yang diundang). Teknik Tennison digunakan pada 19 pasien (28,8%),
teknik Millard digunakan pada 20 pasien (30,3%) dan 27 orang sisanya (40,9%)
menggunakan teknik okelas. Saat dilakukan evaluasi, rata – rata usia pasien yang

4
mendapatkan operasi dengan teknik Tennison, Millard dan Olekas berturut – turut
20,5±3,2 tahun, 15,2±1,2 tahun, dan 10,5±1,2 tahun.

Dengan mengevaluasi titik anatomis, tampilan red lips (Bagian bibir yang
berwarna kemerahan) dan white lips (Bagian bibir yang berwarna pucat)
ditemukan pada pasien yang dikoreksi menggunakan teknik Tennison. Tampilan
hidung dan scar paling baik terdapat pada pasien yang dikoreksi menggunakan
teknik Olekas. Distribusi skor dengan confidence interval dari perbedaan dapat
dilihat pada gambar 4.7.

Walaupun didapatkan hasil red lip yang lebih baik dengan teknik Tennison
dan hidung yang lebih baik dengan teknik Olekas, tetapi tidak terdapat perbedaan
yang signifikan jika ketiga teknik tersebut dibandingkan (p > 0,05). Teknik
Tennison menunjukkan hasil yang lebih baik secara signifikan pada tampilan
white lups dan Okelas pada tampilan scar.

Tabel 1. Skala Pengukuran

Struktur Penilaian Ilustrasi Skor

anatomis
Bulging 0,5
Red Lip
Cekungan 0,5
(Vermilion)
– bagian
Bibir lateral terlalu tebal 1
bibir yang
berwarna Bibir lateral terlalu tipis 3
kemerahan
– Defek pada garis vermillion 4

White lip Terlalu pendek 1

(Bagian
Terlalu Panjang 1
bibir yang

5
berwarna Cupid’s bow dan Philtrum 4
pucat) terlalu sempit atau tidak terdapat
cupid’s bow
Cupid’s Bow dan Philtrum 2
terlalu lebar

Lurus, tidak pada batas 1

Scar Lurus, masuk kedalam 1

Lurus, prominent 1

Scar dengan kualitas sedang 1

Scar dengan kualitas buruk 2

Kolumela terlalu pendek 0,5

Tampak adanya subluksasi atau 2

deviasi septum
Terlalu panjang 0,5

Terlalu sempit 0,5

Dasar kolomela terlalu lebar 0,5

Hidung

Dasar kolumela terlalu sempit 0,5

Insufisiensi pembungkus ala 0,5

Pembungkus ala yang berlebihan 0,5

Deformitas pada bagian atas dari 1

lubang hidung
Posisi cartilage alar yang buruk

6
 Posisi ala yang terlalu tinggi 0,5

Posisi ala yang terlalu rendah 0,5

Ala yang datar dan hipoplastis 3

Pembahasan

Perbedaan protocol pengobatan (terapi pre dan post operasi, perbedaan

usia pasien saat diakukan operasi koreksi, perbedaan teknik pembedahan)
kemungkinan memengaruhi hasil post operasi. Khusus pada kasus labioschisis
unilateral, operasi dilakukan di center dengan usia pasien yang berbeda – bedar,
antara 1 bulan hingga 1 tahun, terutama dari usia 3 hingga 6 bulan. Pada
penelitian ini, semua operasi dilakukan di Cleft Center yang sama, dan hanya dua
dokter bedah berpengalaman yang melakukan tindakan koreksi terhadap pasien
menggunakan protocol pengobatan yang sama, hanya terdapat perbedaan teknik
operasi saja. Dengan demikian, faktor – faktor tersebut memberikan kemungkinan
yang abik untuk membandingkan teknik operasi dengan mengeliminasi protocol
pengobatan, usia pasien saat operasi, dan pengalam dari ahli bedah yang menjadi
operator.

Hingga kini, berbagai macam teknik operasi telah dikembangkan. Untuk

itu dilakukan pemeriksaan cephalometric, anthropometric dan uji subjek
berdasarkan tampakan dari labioschisis dan komponen hidung yang digunakan.
Sistem skala yang digunakan dalam penelitian ini, juga dibuat berdasarkan
evaluasi subjektif dari element anatomis yang berbeda di segitiga nasolabial.
Skala pengukuran ini sangat berhubungan dengan clasifikasi lip clef berdasarkan
American Cleft Palete-Craniofacial Association. Validitas dari skala ini telah diuji
pada penelitian lain untuk mengoreksi bibir pada kasus labioschisis bilateral,
membandingkan keparahan dari palatoschisis dan suara yang dihasilkan dan hasil
dari pembedahan primer pada kasus labioschisis inkomplit. Skala pengukuran
yang sama sedang digunakan juga dalam penelitian prospective, randomized
international-multicenter “Baltic Cleft Network”.

7
 Beberapa penulis membedakan celah lebar (8-10 mm dan lebih lebar)
dengan celah yang sempit; penulis lainnya tidak membedakan ukuran dari celah
yang terbentuk. Pada kasus dengan celah yang lebar, diperlukan cheiloplasty
dengan dua langkah di beberapa center. Langkah pertama yang dilakukan adalah
preliminary lip adhesion (kulit dan mukosa dijahit tanpa otot), beberapa bulan
kemudian dilakukan perbaikan bibir yang sebenarnya dengan monilisasi kulit dan
mukosa dan otot dijahit juga. Berdasarkan teknik tennison, walaupun celah
dengan ukuran yang lebar, dapat dikoreksi dengan menggunakan satu langkah
operasi saja. Pada penelitian ini, karena terbatasnya jumlah kasus, pasien tidak
dibedakan berdasarkan ukuran dari celah mereka. Dengan demikian pengaruh
ukuran celah terhadap aspek aestetik tidak dapat dinilai.

Setelah dilakukan penilaian red lip, tidak terdapat adanya perbedaan yang
signifikan dari ketiga teknik operasi tersebut (p > 0.05), akan tetepi setelah
dilakukan evaluasi dengan sistem skoring, didapatkan bahwa struktur red lip
terburuk tampak pada teknik operasi Millard. Hingga saat ini, semua operasi
untuk mengoreksi labioschisis hanya dilakukan dengan teknik Tennison. Faktor
berikutnya adalah di center tempat kami melakukan operasi, operasi hanya
dilakukan dengan satu langkah, tanpa prosedur preliminary adhesion.

Saat dilakukan penilaian terhadap white lip, pasien yang dikoreksi dengan
teknik operasi Tennison, sesuai dengan ekspektasi sebelumnya, menunjukkan
hasil yang paling baik diantara ketiga teknik operasi tersebut. Hal tersebut karena
simetrisitas dari cupid’s bow dan rekonstruksi dari jarak vertical pada bibir atas
dan upper vermillion merupakan ciri khas dari teknik operasi Tennison. Hasil
yang ditunjukkan dengan menggunakan teknik operasi Millard da Olekas juga
tidak terlalu berbeda jauh (1,45 ± 0,64 dan 1,69 ± 0,33 berturut – turut). Namun,
tinggi dari white lip dapat dikoreksi kembali dengan melakukan operasi kedua,
dan keuntungan dari teknik Tennison hanya tampak pada saat ini.

Teknik operasi Olekas menunjukkan hasil yang lebih baik secara

signifikan pada scar dibandingkan dengan teknik lainnya (p<0,0001).
Kemungkinan hal ini terjadi karena pada teknik operasi olekas, scar terbentuk
secara langsung bata batas phitrum dan cenderung tidak terlihat. Perubahan

8
bentuk scar dari bentuk awal (segitiga pada teknik tennison) menjadi arch-shaped
(pada teknik Millard) menjadi berbentuk garis lurus secara praktek tidak
mungkint terjadi. Dari sudut pandang ini, teknik olekas yang digunakan di center
kami memiliki keuntungan yang absolut, karena scar setelah operasi cenderung
tidak terlihat dan bibir atas tampa lebih fisiologis.

Simetrisitas bibir pada kasus labioschisis unilateral komplit dapat

membaik seiring berjalannya waktu. Bertumbuhan wajah dan prosesus alveolus
kemungkinan mempengaruhi outcome dari operasi ini. Dengan
mempertimbangkan outcome dari pembedahan dan pertumbuhan struktur wajah,
perubahan pada simetrisitas dapat terjadi dan berpengaruh secara signifikan. Akan
tetapi, pertumbuhan tulang primer pada sepertiga wajah terjadi dengan sempurna
pada usia 9 tahun, dan setelah periode ini, proporsi bagian tengah wajah sedikit
berubah. Nilai mean dari pasien pada penelitian ini adalah 10,5 ± 1,2 tahun, dan
kami menduga perbedaan usia pasien saat dilakukan evaluasi outcome operasi
tidak terlalu besar mempengaruhi hasil kami. Dan ditambah lagi, berdasarkan
peneliti lainnya walaupun didapatkan hasil yang baik saat pasien masih muda
dapat tampak asimetris saat mereka berusia dewasa, hasil operasi yang baik
cenderung tetap bertahan menjadi baik dan hasil operasi yang buruk cenderung
tetap menjadi buruk.

Salah satu tujuan utama dari operasi bibir adalah untuk mencegah adanya
deformitas pada hidung. Terdapat beberapa data yang menunjukkan bahwa teknik
Millard dapat menghasilkan hasil lubang hidung yang lebih baik dibandingkan
dengan teknik Tennison. Hasil dari penelitian ini tidak menunjukkan adanya
perbedaan yang signifikan (p > 0,05) pada ketiga teknik operasi tersebut,
walaupun secara praktik hidung pada teknik Olekas tampak sedikit lebih baik.
Dapat disimpulkan bahwa dari ketiga teknik tersebut, tidak ada yang dapat
menghasilkan lubang hidung yang lebih baik.

Pada kasus koreksi labioschisis primer, sebaiknya dilakukan pemisahan

komopenen bibir dan hidung. Koreksi celah pada bibir tidak melingkupi
rhinoplasty, namun pada cheiloplasty primer, lubang hidung yang baru terbentuk
dan hubungan dengan kartiladi juga berubah. Hingga saat ini masih berlangsung

9
pembahasan mengenai apakah insisi kulit pada bagian lubang hidung perlu harus
dilakukan untuk memindahkan cartilage alar saat operasi celah bibir primer atau
harus dilakukan saat operasi kedua, bagaiman dan dimana harusnya dilakukan
pemindahan cartilage, haruskan menggunakan stent post operasi. Penelitian lebih
lanjut diperlukan untuk menjawab pertanyaan – pertanyaan tersebut.

Kesimpulan

Tinggi dari struktur white lip dan simetrisitas struktur Cupid’s bow tampak
lebih baik pada teknik Tennison. Posisi white lip yang lebih fisiologis dan
kecenderungan tidak tampaknya scar didapat dengan menggunakan teknik olekas.
Semua teknik menunjukkan hasil yang setara pada struktur red lip dan lubang
hidung.

10