Nama Pasien : No.

Rekam Medis :
Tanggal lahir : Tanggal/Jam :
Jenis Kelamin :

FORMULIR PERSETUJUAN RUJUKAN

Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
TAN
persetujuan *
(√
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagnosis dan terapi
dan/atau tindakan medis
yang diperlukan
2 Alasan dan Tujuan
dilakukan rujukan;
3 Risiko yang dapat timbul
apabila rujukan tidak
dilakukan;
4 Transportasi rujukan;
5 Risiko atau penyulit yang
dapat timbul selama dalam
perjalanan.

Dengan ini menyatakan bahwa saya ............………………....................................................................... Tan

telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya tang
dan/atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. ................. telah menerima Tan
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan tang
untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya.

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali / keluarga terde
PERSETUJUAN / PENOLAKAN* RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama .................................................................................. , umur ............ tah

laki-laki/ perempuan*, alamat.................................................................................................dengan ini menyata

persetujuan/penolakan* untuk dilakukan rujukan terhadap saya /..............................................sa
bernama .........................................................., tanggal lahir ............................, laki-laki / perempuan*, alamat

..............................................................................................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat rujukan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada s
termasuk risiko yang mungkin timbul apabila rujukan tersebut dilaksanakan atau tidak dilaksanakan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang timbul sebagai akibat dilakukan/tidak dilakukannya ruju
tersebut.

Malang, tanggal .................................... Jam ...........................................

Yang menyatakan * Saksi:

(_______________________) (______________) (_______________)