Kuala Kapuas, 2019

Kepada

Periha : Mohon diterima Bapak Bupati Kapuas

l menjadi CPNS Yth.
Daerah Kabupaten di –
Kapuas Tahun 2019
KUALA KAPUAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : ARMAN MAULANA
b. Tempat / Tanggal Lahir : Kuala Kapuas, 17 Nopember
1984
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. A g a m a : Islam
e. Pendidikan Tertinggi / Jurusan / : S.1 / Ekonomi / Akuntansi
Tahun Lulus 2003
f. Pekerjaan :
g. Formasi Jabatan Yang Dilamar : Jl.
h. Alamat Lengkap :
erdamaian RT XX Kuala Kapuas No Telp Rumah/HP : (0513)
55555,
dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat
diterima dan di angkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
Kabupaten Kapuas.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya

lampirkan :
a. fotocopy STTB/Ijazah dan NEM/Transkrip nilai yang disahkan
oleh pejabat yang berwenang sebanyak 2 (dua) rangkap.
b. Asli dan fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian
sebanyak 2 (dua) rangkap.
c. Asli dan foto copy Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
dari dokter Pemerintah sebanyak 2 (dua) rangkap.
d. Asli dan foto copy Surat Keterangan Tidak
Mengkonsumsi/Menggunakan Narkotika, Psikotropika Prekursor
dan Zat Adiktif lainnya sebanyak 2 (dua) rangkap.
e. Surat pernyataan 5 (lima) point ditempel materai Rp. 6000
sebanyak 2 (dua) rangkap.
f. Surat pernyataan bersedia ditempatkan sesuai formasi dan
tidak menuntut kepindahan ditempel materai Rp. 6000
sebanyak 2 (dua) rangkap.
g. Surat Pernyataan Rencana Penempatan yang ditandatangani
oleh Instansi / Unit Kerja yang dilamar sebanyak 2 (dua)
rangkap.
h. Asli dan Fotocopy Surat Tanda Pencari Kerja AK/1 (Kartu
Kuning) dari Dinas Tenaga Kerja sebanyak 2 (dua) rangkap.
i. Asli dan fotocopy SK. Pengangkatan tenaga Honor / Kontrak
sejak pengangkatan pertama sampai dengan pengangkatan
terakhir sebanyak 2 (dua) rangkap (Khusus Eks Honorer K2)
j. Daftar Riwayat Hidup sebanyak 2 (dua) set.
k. Pasfoto hitam putih/warna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5(lima)
lembar
 Demikian Permohonan ini saya sampaikan agar Bapak dapat
mempertimbangkannya, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan
terima kasih.

Pelamar,
Materai
Rp. 6.000,-
.......................
........
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAYANGSARI, A.Md.AK

Tempat Tanggal lahir : Banjarmasin, 5 Juni 1987
Agama : Islam
Alamat :

Telepon / Handphone :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) Tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisian Republik Indonesia;
4. Tidak Menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kuala Kapuas, 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000

………………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAYANGSARI, A.Md.AK

Tempat Tanggal lahir : Banjarmasin, 5 Juni 1987
Agama : Islam
Alamat :
mAab. KapuGg. Ikaajkjjjjjjjjjjjjjjjjjjjj npres I No.
Dengan ini menyatakan bahwa bersedia ditempatkan pada OPD yang telah ditetapkan
oleh Pemerintah dan tidak mengajukan permohonan pindah baik didalam ataupun ke
luar Instansi Pemerintah Kabupaten Kapuas, Kecuali telah memiliki masa kerja aktif
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) Tahun terhitung sejak diangkat sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kuala Kapuas, 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000

………………………………….
 SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP : MAYANGSARI, A.Md.AK
Jabatan : Banjarmasin, 5 Juni 1987
Unit Kerja : Islam
Isntansi :
Dengan ini menyatakan bahwa saudara (i) :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir : MAYANGSARI, A.Md.AK
Pendidikan / Jurusan : Banjarmasin, 5 Juni 1987
Kebutuhan Jabatan : Islam
Alamat :

Akan kami tempatkan pada unit kerja…………………………………………………….….. sebagai …………

…………………………... Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas, 2019

Yang membuat pernyataan,

(………………………………….)
Pangkat / Golongan
NIP.