PENGKAJIAN KELUARGA
HARI / TANGGAL :
JAM :
OLEH :
I. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga : ………………………………………………..
2. Alamat : ………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
3. Pekerjaan Kepala Keluarga : ………………………………………………..
4. Pendidikan Kepala Keluarga: ……………………………………………..
5. Komposisi Keluarga : ………………………………………………
6. Tipe Keluarga :
7. Suku Bangsa :
8. Agama :
III. Lingkungan
V. Fungsi Keluarga
DO :
Skoring :
1. Tentukan skore untuk setiap criteria
2. skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikan dengan bobot
Skore x bobot
angka tertinggi
3. Jumlahkan skore untuk semua criteria
INTERVENSI KEPERAWATAN KELUARGA
NO DATA DOMAIN DAN DIAGNOSIS NOC NIC TTD
( NURSING OUTCOME ) (NURSING INTERVENTION
CLASSIFICATION )
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA
NO HARI/TANG DIAGNOSA KEP. IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD
GAL/JAM KELUARGA
EVALUASI KEPERAWATAN KELUARGA
O :
A :
P :
5. CONTOH INTERVENSI KEPERAWATAN
NO HARI / DATA DOMAIN DAN TUJUAN NOC ( NURSING OUTCOME NIC ( NURSING INTERVENSI TTD
TANGGAL DIAGNOSIS CLASSIFICATION ) CLASSIFICATION )
1 1. Nyeri pada seluruh Domain 4 : Keluarga mampu Keluarga mampu mengenal Keluarga mampu mengenal
persendian aktivitas/istirahat mengenal masalah masalah : masalah :
2. Pada lutut kanan kesehatan
terdapat warna Kelas 2 : aktivitas/latihan Level 1, domain IV : Pengetahuan Level 1, domain 1 : fisiologis
kemerahan, nyeri, Hambatan mobilitas fisik dan perilaku
teraba hangat dan (00085) Hasil yang menggambarkan sikap, Level 2, kelas A : aktivitas dan
bengkak komprehension dan tindakan latihan
3. Skala nyeri 8 yang mendukung kesehatan
4. Wajah meringis Level 3 : intervensi
kesakitan Level 2, kelas S : Pengetahuan 0140 : peningkatan mekanik
5. ADL terbatas kesehatan tubuh
6. Tidak tahu dampak Hasil yang menggambarkan
dari penyakitnya pemahaman individu dalam
7. Tidak tahu cara menerapkan informasi ttg
merawat peningkatan kesehatan,
penyakitnya mempertahankan kesh dan
8. Menolak kontrol pemulihan kesehatan
kesehatan secara
rutin ke fas yankes Level 3 : intervensi :
karena tidak ada 1827 : pengetahuan : mekanik
perbaikan dari tubuh
penyakitnya Keluarga mampu Keluarga mampu memutuskan Keluarga dapat memutuskan :
memutuskan Level 1 , domain 3 : perilaku
Level 1, domain IV : Perawatan dukungan fungsi
Pengetahuan kesh dan perilaku psikososial dan perubahan gaya
hidup
Level 2, kelas Q : Perilaku
kesehatan Kelas Q : bantuan koping
Hasil yang menggambarkan Intervensi untuk membantu diri
tindakan keluarga untuk sendiri membangun kekuatan,
meningkatkan atau memperbaiki beradaptasi dengan perubahan
kesehatan fungsi atau mencapai fungsi
yang lebih tinggi
Level 3, hasil :
1606 : berpartisipasi dalam Level 3 : intervensi :
memutuskan perawatan 5250 : dukungan membuat
kesehatan keputusan
Level 3, hasil :
1700 keyakinan kesehatan
Keluarga mampu Keluarga mampu merawat : Keluarga mampu merawat :
merawat anggota
keluarga yang sakit Level 1, domain 1 : fungsi Level 1, domain I : Fisiologis
kesehatan
Level 2, kelas A : Aktivitas dan
Level 2 : kelas C : Mobilisasi latihan
Level 3, hasil :
1828 : pengetahuan : pencegahan
jatuh
Keluarga mampu Keluarga mampu memanfaatkan Keluarga mampu
memanfaatkan fasilitas fasilitas kesehatan : memanfaatkan fasilitas
kesehatan kesehatan :
Level 1, domain IV : Pengetahuan
dan perilaku Domain 6 : sistem kesehatan
Hasil yang menggambarkan sikap, Intervensi untuk mendukung
komprehension dan tindakan pemanfaatan pelayanan
yang mendukung kesehatan kesehatan
1 Laporan Asuhan 1
Keperawatan
Keluarga
2 Laporan 1
program kerja
puskesmas
kelompok
2
kecil ( masing
– masing
kelompok
berbeda
programnya)
3 Laporan 1
program kerja
puskesmas
kelompok
2
besar
4 Laporan 1
kelompok
kecil
komunitas
tingkat RT
(pengkajian –
evaluasi dan
disertai
dokumentasi)
5 Laporan 1
kelompok
besar
komunitas
tingkat desa.
6 Evaluasi Stase 1
7 Capaian 1
Kompetensi
Khusus ( 2
kelompok
3
khusus )
Ex : SLB,
Sekolah, Bumil,
dll
DAFTAR PUSTAKA
Anderson, ET.& Mc. Farlane, JM. 2000. Community as Partner. Philadelphia: JB. Lippincott
Effendy, Nasrul. 1997. Dasar-dasar Keperawatan Kesehatan Masyarakat edisi 2. EGC.
Jakarta.
Efendi, Ferry. 2001. Keperawatan Kesehatan Komunitas Teori dan Praktik Dalam
Keperawatan. Salemba Medika. Jakarta
Friedman, MM. 1998. Family Nursing. 4th Ed. Connecticut: Appleton and Lange.
Saunders, BR. 1993. Child Health Nursing: A Comphrehensive Approach to The Care of Children
and Families. Philadelphia: Lippincott Company
Spradley, B.W & Allender, J.A. 1998. Reading in Community Health Nursing. 5th Ed. St. Louis: CV.
Mosby Company.
Stanhope, M. and Knollmueller, R.N. 1999. Handbook of Community Based and Home Health
Nursing Practice. 3rd Ed. St. Louis: Mosby Company.
Stanhope, M. and Lancaster, J. Community Healyh Nursing: Process and Practice for Promoting
Health. St. Louis: CV. Mosby Company.
Stolte, K.M. 1996. Wellness: Nursing Diagnosis for Health Promotion. Philadelphia: JB. Lippincott
Company.
Wright, LM. And Leahey, M. 1984. Nurses and Families: A Guide to Family Assesment and
Intervention. 2nd Ed. Philadelphia: F.A. Davis Company.