Journal Reading

“Efektivitas Terapi β-Laktam Monoterapi vs Kombinasi Macrolide untuk

Anak-Anak Rawat Inap Dengan Pneumonia”

Pembimbing :
dr. Lita Farlina, Sp.A, M.biomed

Disusun oleh :
ARIF RAHMAN
1102014038

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

RS Umum dr. Dradjat Prawiranegara Serang
Periode Juli – September 2018
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Alhamdulillah, Puji dan syukur senantiasa saya panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat dan karunia-Nya, serta shalawat dan salam kepada Nabi Muhammad
SAW, dan para sahabat serta pengikutnya hingga akhir zaman. Karena atas rahmat dan ridha-
Nya, penulis dapat menyelesaikan Journal Reading yang berjudul ” Efektivitas Terapi β-
Laktam Monoterapi vs Kombinasi Macrolide untuk Anak-Anak Rawat Inap Dengan
Pneumonia” Penulisan journal reading ini dimaksudkan untuk memenuhi tugas dalam
menempuh kepanitraan klinik di bagian departemen ilmu kesehatan anak di RSUD dr. Drajat
Prawiranegara.
Penulis menyadari bahwa terselesaikannya penulisan laporan kas ini tidak terlepas dari
bantuan dan dorongan banyak pihak. Maka dari itu, perkenankanlah penulis menyampaikan
rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang membantu, terutama
kepada dr. Lita Farlina, Sp.A, M.biomed yang telah memberikan arahan serta bimbingan ditengah
kesibukan dan padatnya aktivitas beliau.
Penulis menyadari penulisan Journal Reading ini masih jauh dari sempurna mengingat
keterbatasan ilmu yang penulis miliki. Oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik
yang bersifat membangun demi perbaikan penulisan presentasi kasus ini. Akhir kata penulis
berharap penulisan presentasi kasus ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang
membacanya.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Serang, Agustus 2018

Penulis
 Efektivitas Terapi β-Laktam Monoterapi vs Kombinasi
Macrolide untuk Anak-Anak Rawat Inap Dengan Pneumonia

Importance: β-Lactam monotherapy dan β-lactam plus kombinasi terapi macrolide keduanya
adalah strategi pengobatan empiris umum untuk anak-anak yang dirawat di rumah sakit
dengan pneumonia, tetapi beberapa penelitian telah mengevaluasi keefektifan dari 2
pendekatan perawatan ini.
Objektif : Untuk membandingkan efektivitas β-lactammonotherapy vs β-lactamplus terapi
kombinasi makrolida antara kelompok anak-anak dirawat di rumah sakit dengan pneumonia.
Desain,Pengaturan, dan Peserta: Kami menganalisis data dari Etiology of Pneumonia
dalam Community Study, amulticenter, prospektif, berdasarkan populasi penelitian rawat
inap pneumonia yang diperoleh masyarakat yang dilakukan dari tanggal 1 Januari 2010,
hingga 30 Juni 2012, di 3 rumah sakit anak-anak di Nashville, Tennessee; Memphis,
Tennessee; dan Salt Lake City, Utah. Penelitian ini melibatkan semua anak (hingga usia 18
tahun) yang dirawat di rumah sakit dengan pneumonia yang dikonfirmasi secara radiografi
dan yang menerima terapi kombinasi β-laktam monoterapi atauβ-laktam plus macrolide.
Analisis data diselesaikan pada bulan April2017.
Hasil Utama dan Tindakan: Kami mendefinisikan monoterapi β-laktam referentas,
termasuk penggunaan eksklusif cephalosporin generasi kedua atau orthird oral atau
parenteral, penisilin, ampisilin, ampisilin-sulbaktam, amoksisilin, oramoksisilin-klavulanat.
Penggunaan β-laktam plus makrolida oral atau parenteral (azitromisin atau klaritromisin)
digunakan sebagai kelompok pembanding. Kami memodelkan sociation antara pasien-pasien
kelompok pasir yang tinggal menggunakan regresi Coxproportional hazard multivariabel.
Kovariat termasuk variabel demografi, klinis, dan radiografi. Kami lebih lama menilai tinggal
di kohort yang dicocokkan oleh kecenderungan untuk menerima terapi kombinasi. Regresi
logistik digunakan untuk mengevaluasi hasil sekunder pada kohort yang tidak cocok,
termasuk perawatan intensif, rehospitalisasi, dan pemulihan yang dilaporkan sendiri saat
follow-up.
Hasil: Penelitian kami termasuk 1418 anak-anak (693 anak perempuan dan 725 anak laki-
laki) dengan usia rata-rata 27 bulan (rentang interkuartil, 12 - 69 bulan). Kohort ini adalah
60,1% dari 2358 anak yang terdaftar di Etiologi Pneumonia dalam Studi Komunitas dengan
pneumonia dikonfirmasi radiografi dalam periode penelitian; 1019 (71,9%) menerima
monoterapi β-laktam dan 399 (28,1%) menerima terapi kombinasi β-laktam plus macrolide.
Pada kelompok yang tidak cocok, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik pada
lama rawat di rumah sakit antara anak-anak yang menerima terapi β-laktam mono dan terapi
kombinasi (median, 55 vs 59 jam; rasio hazard yang disesuaikan, 0,87; 95% CI, 0,74-1,01).
Kohort kecenderungan-cocok (n = 560, 39,5%) menunjukkan hasil yang sama.Ada juga tidak
ada perbedaan yang signifikan antara kelompok perlakuan untuk hasil sekunder.
Kesimpulan dan relevansi Terapi kombinasi makrolida empiris tidak memberikan manfaat
lebih dari β-laktam monoterapi untuk anak-anak yang dirawat di rumah sakit dengan
pneumonia yang didapat masyarakat. Hasil penelitian ini menimbulkan pertanyaan tentang
penggunaan empiris terapi kombinasi makrolida secara rutin pada populasi ini.
Latar Belakang
Pneumonia adalah salah satu infeksi serius yang paling umum di masa kanak-kanak,
peringkat di antara 3 alasan teratas untuk rawat inap anak di Amerika Serikat setiap tahunnya.
Pneumonia juga menyumbang lebih banyak hari penggunaan antibiotik di rumah sakit anak-
anak AS daripada kondisi lainnya, menjadikannya target penting untuk upaya
penatalaksanaan antibiotik. Pediatric Infectious Diseases Society / Infectious Diseases
Society of America pedoman konsensus nasional untuk manajemen pneumonia pada anak-
anak merekomendasikan spektrum sempit β-laktam therapy (mis., ampicillin atau
amoxicillin) untuk kebanyakan anak-anak dengan dugaan pneumonia bakteri baik dalam
pengaturan pasien dan rawat jalan. Sementara β-laktam sangat efektif terhadap patogen
pneumonia bakteri yang paling umum, termasuk Streptococcus pneumonia, mereka tidak
memiliki aktivitas melawan bakteri atipikal, seperti Mycoplasmapneumoniae, yang biasanya
menyebabkan pneumonia pada anak usia sekolah dan dewasa muda.
Antibiotik makrolida memiliki aktivitas in vitro terhadap M pneumoniae dan Chlamydophila
pneumoniae, dan pedoman merekomendasikan penggunaannya ketika patogen tersebut
dicurigai. Namun, dengan beberapa studi klinis yang menunjukkan efektivitas makrolida
pada anak-anak, pedoman menilai rekomendasi ini lemah. Recentmeta-analisis, termasuk
studi acak dan tidak acak, mencatat tidak cukup bukti untuk mendukung atau menolak
penggunaan antibiotik untuk infeksi saluran pernapasan bawah yang berhubungan dengan
pneumoniae pada anak-anak dan orang dewasa. Meskipun kekurangan ini dalam studi
pneumonia pediatrik, sifat-sifat inflamasi dari makrolida menunjukkan manfaatnya juga dapat
melampaui efek antibakteri langsung. Apapun, makrolida sering digunakan sebagai terapi
empiris untuk pneumonia pada anak-anak. Dengan demikian, menentukan manfaat potensial
dari terapi makrolida dalam kombinasi dengan β-laktam untuk penatalaksanaan pneumonia
pada masa kanak-kanak tetap penting.
Menggunakan data prospektif yang dikumpulkan dari kohort lebih dari 1400 anak-anak yang
dirawat di rumah sakit dengan radiografi, pneumonia yang didapat dari komunitas, kami
membandingkan efektivitas monoterapi β-laktam dengan terapi kombinasi β-laktam plus
macrolide.
Metode
Populasi Penelitian
Penelitian ini berlangsung dalam Pusat untuk Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC)
Etiologi Pneumonia in the Community (EPIC) Study, prospektif, berbasis populasi, studi
surveilans aktif rawat inap pneumonia komunitas-diperoleh antara anak-anak (usia, <18 tahun
) dilakukan antara 1 Januari 2010, dan 30 Juni 2012, di 3 rumah sakit anak-anak di Nashville,
Tennessee; Memphis, Tennessee; dan Salt Lake City, Utah. Anak-anak terdaftar dalam studi
EPIC jika mereka dirawat di rumah sakit dengan tanda-tanda atau gejala infeksi akut
(misalnya, demam), penyakit pernapasan akut (misalnya batuk), bukti radiografi pneumonia.
Anak-anak dengan rawat inap baru-baru ini, penekanan kekebalan yang parah, cysticfibrosis,
trakeostomi, atau diagnosis alternatif yang jelas jadi kriteria eksklusi
Penggunaan Antibioitk Empiris
Tim peneliti kami merancang kriteria inklusi tambahan untuk studi EPIC yang mencakup
penggunaan antibiotik empiris. Penggunaan antibiotik empiris diklasifikasikan sesuai dengan
antibiotik yang diterima selama 2 hari pertama kalender rawat inap. β-Laktam termasuk
cephalosporins generasi kedua atau ketiga oral (atau tidak termasuk cefalosporin anti-
pseudomonal), serta penicillin, ampicillin, ampicillin sulbactam, amoxicillin, andamoxicillin-
clavulanate.β-Lactam monoterapi didefinisikan sebagai penggunaan eksklusif 1 atau lebih
dari antibiotik ini. Penggunaan β-laktam ditambah makrolida oral atau parenteral (azitromisin
atau klaritromisin) selama 2 hari kalender pertama rawat inap disajikan sebagai kelompok
terapi kombinasi makrolida. Anak-anak yang tidak menerima antibiotik atau yang menerima
golongan antibiotik lain selama 2 hari kalender pertama di rumah sakit dikeluarkan.
Pengumpulan Data
Peneliti studi EPIC melakukan wawancara pengasuh dan tinjauan rinci catatan medis untuk
semua anak terdaftar. Penilaian etiologi termasuk kultur bakteri sampel darah, pneumokokus
dan grup A reaksi streptokokus polymerasechain, tes darah untuk virus pernapasan, dan swab
nasofaring atau orofaring untuk reaksi polymerasechain untuk virus pernapasan, termasuk M
pneumoniae dan C pneumonia. Ahli radiologi pediatrik bersertifikat di luar sekolah,
dibutakan untuk informasi demografi dan klinis, menyelesaikan penafsiran radiografi standar
di setiap rumah sakit penelitian. Hasil penilaian ini tidak dibagikan dengan dokter yang
merawat. Pasien diwawancarai 3 sampai 10 minggu setelah pulang dari rumah sakit untuk
mengumpulkan data mengenai pemulihan penyakit yang dilaporkan sendiri dan rawat inap
kembali.
Etik
Penelitian ini disetujui oleh dewan peninjau institusional di Vanderbilt University Medical
Center, Universitas Utah, dan Pusat Ilmu Kesehatan Universitas Tennessee, ditambah CDC.
Orang tua dan wali sah anak-anak yang terdaftar diberikan informed consent tertulis untuk
penelitian. Di mana yang berlaku, persetujuan sesuai usia juga diperoleh dari peserta anak.
Hasil dan Analisis Statik
Kami memodelkan hubungan antara kelompok antibiotik empiris (β-laktam monoterapi vs β-
laktam ditambah terapi kombinasi macrolide) dan lama tinggal (diukur dalam jam),
menggunakan multi variabel Cox proportional hazards regression. Dalam analisis ini, rasio
hazard kurang dari 1 menunjukkan tingkat bahaya yang lebih rendah (tingkat) dari debit
rumah sakit untuk anak-anak yang menerima terapi kombinasi β-laktam plus macrolide
dibandingkan dengan anak-anak yang menerima β-laktam monoterapi. Tidak ada kematian
atau kejadian sensor.

Analisis multi variabel termasuk kovariat berikut, dipilih secara prioritas dan dikumpulkan
melalui ulasan catatan medis: usia, jenis kelamin, ras / etnis, status asuransi pemerintah,
prematuritas saat kelahiran (jika lebih muda dari 24 bulan), komorbiditas kronis
(dikelompokkan menjadi paru, neurologis, kardiovaskular, genetik / metabolik, dan lainnya
[endokrin, ginjal, hati, hematologi, dan imunologi]), penggunaan antibiotik sebelumnya,
pemeriksaan klinis pada saat masuk (adanya perubahan status mental, dada saat menggambar,
dan / atau mengi), masuk ke perawatan intensif 2 hari kalender pertama rawat inap, dan
penerimaan ventilasi mekanis invasif selama 2 hari kalender pertama rawat inap.
Selain konfirmasi diagnosis, penilaian oleh ahli radiologi pediatrik mencatat fitur radiografi
(misalnya, pola infiltrasi dan efusi parapneumonik). Ini juga dimasukkan sebagai kovariat.
Akhirnya, tanda-tanda vital pada penerimaan dipilih sebagai kovariat. Ini termasuk suhu,
detak jantung, dan laju pernapasan. Selain itu, kami mengumpulkan rasio saturasi oksigen ke
fraksi oksigen inspirasi (SpO2 / FiO2), dan menggunakan ini untuk menghitung rasio oksigen
arteri parsial tekanan dan fraksi oksigen terinspirasi (thePaO2 / FiO2 rasio, orPFratio), seperti
yang dijelaskan di penelitian sebelumnya.
Karena perbedaan usia dalam tingkat jantung dan pernapasan, istilah interaksi antara masing-
masing variabel dan usia ini juga disertakan. Analisis dicatat untuk pengelompokan
pengamatan di masing-masing situs. Adjusted hazard ratios (aHRs) dan 95% Confidence
Intervals (95% CI) dilaporkan.
Analisis sekunder dilakukan dengan menggabungkan skor kecocokan kecenderungan dan
pembobotan untuk membahas lebih lanjut kemungkinan sisa perancu. Kovariat dari analisis
primer digunakan untuk menghitung skor kecenderungan, menggunakan model regresi
alogistik dengan terapi antibiotik (terapi β-laktam mono vs β-laktam plus terapi kombinasi
macrolide) sebagai variabel dependen. Pengamatan dari kelompok paparan dicocokkan 1: 1
pada skor kecenderungan, menggunakan pencocokan tanpa penggantian dan lebar calliper
hingga 0,25 kali deviasi standar garis arpredictor dari skor kecenderungan. Inspeksi visual
dari distribusi skor kecenderungan antara kelompok paparan yang cocok menunjukkan
tumpang tindih yang baik, dan perbedaan standar dihitung untuk memverifikasi
keseimbangan pencocokan pos.
Analisis kecocokan skor kedua juga dilakukan untuk menentukan tingkat kecocokan
berdasarkan lokasi penelitian. Dalam analisis ini, ketidakseimbangan sisa dicatat untuk
tingkat pernapasan pada satu studysite; dengan demikian, laju pernapasan dimasukkan
sebagai kovariat dalam model ini
Akhirnya, karena skor kecocokan propensitas mengurangi ukuran sampel yang efektif, kami
juga melakukan analisis bobot skor kecenderungan. Pendekatan ini mencapai keseimbangan
dalam distribusi kovariat dengan membobot pengamatan penelitian menjadi populasi studi
sintetik yang sangat seimbang, dan biasanya mempertahankan lebih banyak observasi
daripada skor kecocokan propensitas. Bobot yang stabil dihitung, dan bobot ekstrem dipotong
pada persentil kelima untuk membatasi pengaruhnya. Dari model skor kecenderungan, kami
memperoleh timbal balik dari probabilitas menerima terapi kombinasi; kami menggunakan
ini untuk menghitung bobot inverse untuk kemungkinan pengobatan. Sebuah model regresi
bahaya proporsional Coxpro tertimbang dengan kesalahan standar yang kuat digunakan untuk
menilai tingkat pulang rumah sakit dari 2 kelompok paparan.
Beberapa analisis subkelompok yang direncanakan dilakukan di antara anak-anak, tanpa
karakteristik tertentu yang mungkin memodifikasi dampak pemilihan antibiotik pada lama
tinggal. Ini termasuk usia 5 tahun dan lebih tua, deteksi bakteri atipikal (M pneumoniae dan
C pneumoniae), mengi, dan masuk ke intensivecare. Analisis dikelompokkan berdasarkan
rumah sakit juga dilakukan. Untuk setiap subkelompok, perkiraan kecenderungan baru
dihitung. Kemudian, desil nilai kecenderungan skor dimasukkan sebagai satu-satunya
kovariat dalam model regresi bahaya proporsional Cox.
Akhirnya, kami menggunakan model regresi logistik dengan skor kecenderungan
disesuaikan, disesuaikan dengan desil skor kecenderungan, untuk mengevaluasi penerimaan
intensivecare yang terjadi setelah hari pertama di rumah sakit dan, bagi mereka yang
memiliki data tindak lanjut, pemulihan dan rehospitalisasi. 2 terakhir dari 3 hasil sekunder ini
didasarkan pada laporan diri pada saat tindak lanjut. Semua analisis dilakukan menggunakan
Stata 13.1 (StataCorpLLC).

Hasil
Populasi Penelitian
Di antara 2.358 anak-anak dengan pneumonia dikonfirmasi radiografi yang terdaftar dalam
studi EPIC, 371 anak-anak (15,7%) tidak menerima antibiotik dengan dalam 2 hari pertama
kalender rawat inap, dan 569 (24,1%) menerima antibiotik selain β-laktam (dengan atau tanpa
macrolides). Anak-anak ini dikeluarkan dari penelitian ini (Gambar 1). Ada 1418 anak-anak
utama (60,1%) termasuk 1019 (71,9%) yang menerima β-laktam monoterapi dan 399 (28,1%;
rentang di rumah sakit 22,6% 32,6%) yang menerima β-laktam plus macrolide; 1418 pasien
ini merupakan populasi penelitian (Tabel 1). Dari anak-anak yang menerima macrolide, 392
(98,2%) menerima azitromisin. Populasi penelitian termasuk 1045 anak-anak (73,7%) yang
memiliki virus terdeteksi dengan atau tanpa codetection bakteri; 65 (4,6%) memiliki virus
dan bakteri yang terdeteksi. Bakteri atipikal terdeteksi pada tambahan 125 anak (8,8%), dan
ini, M pneumonia menyumbang 119 (95,2%). Empat puluh empat pasien (3,1%) memiliki
bakteri lain yang terdeteksi, dan 235 (17,5%) tidak memiliki patogen terdeteksi.
Kecenderungan skor-cocok kohort tetap 554 anak-anak (39,1%) (Tabel 1). Perbedaan penting
dalam demografi (misalnya, usia), klinis (misalnya, komorbiditas kronis dan dada dalam
menggambar), dan radiografi (misalnya, infiltrasi attern dan efusi pleura) karakteristik dicatat
antara kelompok-kelompok dalam kohort yang tak tertandingi. Perbedaan-perbedaan ini tidak
lagi hadir di skor kecenderungan-kecocokan kohor.
Time to discharge (Pemulangan)
Dalam kohort yang tak tertandingi, rata-rata lama tinggal untuk anak-anak yang menerima β-
laktam monoterapi adalah 55 jam (kisaran interkuartil [IQR], 39-91 jam) dan 59 jam (IQR,
41-89 jam) untuk mereka yang menerima β-laktam dalam kombinasi dengan macrolide (HR
tidak disesuaikan, 1,01; 95% CI, 0,90-1,14) (Tabel 2). Analisis multi variabel menunjukkan
tidak ada perbedaan yang signifikan dalam lama tinggal di antara kelompok (adjustedHR,
0,87; 95% CI, 0,74-1,01). Dalam skor kecenderungan-cocok analisis, rata-rata lama tinggal
adalah 53 jam (IQR, 36-85 jam) untuk anak-anak yang menerima terapi β-laktam mono dan
62 jam (IQR, 42-91 jam) untuk mereka yang menerima β-laktam dalam kombinasi dengan
macrolide (HR, 0,88; 95% CI, 0,74-1,03) (Gambar 2). Hasil untuk analisis sekunder
stratifikasi, kecenderungan-cocok dan kecenderungan-tertimbang adalah serupa (Tabel 2).
Analisis subkelompok kami membandingkan lama masa tinggal antara rejimen antibiotik
empiris di 4 kelompok di mana terapi kombinasi makrolida mungkin menawarkan manfaat
paling besar. Ini termasuk anak-anak yang lebih tua dari 5 tahun (n = 406, di antaranya 224,
atau 55,2%, menerima terapi kombinasi), anak-anak dengan bakteri atipikal terdeteksi (n =
125, di antaranya 76, atau 60,8%, menerima terapi kombinasi), anak-anak dirawat di
perawatan intensif (n = 215, di antaranya 63, atau 29,3%, menerima terapi kombinasi), dan
anak-anak dengan akut mengi (n = 603, di antaranya 155, atau 25,7%, menerima terapi
kombinasi). Dalam analisis dikelompokkan berdasarkan situs, tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam lama tinggal antara anggota kelompok yang telah menerima β-laktam
monoterapi dan mereka yang menerima β-laktam plusa macrolide (Tabel 3).
Perawatan Intensif, Pemulihan pada Tindak Lanjut, dan Rehatriisasi.
Secara total, 227 anak-anak (16,0%) dirawat di perawatan intensif. Dari jumlah tersebut, 82
(36,1%) dipindahkan ke perawatan intensif setelah hari pertama di rumah sakit. Dalam
kelompok ini, tidak ada perbedaan yang signifikan antara mereka yang menerima β-laktam
monoterapi (n = 57; 35%) dan mereka yang menerima β-laktam ditambah macrolide (n = 25;
38%; rasio odds yang disesuaikan [aOR], 1.04; 95% CI, 0.412.64). Tidak ada kematian di
rumah sakit.
Data tindak lanjut tersedia untuk 873 anak (61,6%), termasuk 616 anak-anak dari kelompok
tak tertandingi yang menerima β-laktam monoterapi (n = 616/873; 70,5%) dan 257 yang
menerima terapi kombinasi (n = 257/873; 29,4%). Secara keseluruhan, 769 anak-anak (n =
769/873; 88,1%) telah sembuh dari penyakit irinitial pada saat tindak lanjut, termasuk 535
anak-anak (n = 535/616; 86,9%) yang menerima monoterapiβ-laktam dan 234 (n = 234/257;
91,1%) yang menerima terapi kombinasi (aOR, 1,11; 95% CI, 0,59-2,07). Tiga puluh tiga
anak (33/616 = 5,4%) yang menerima terapi mono dan 5 (5/257 = 2,0%) menerima terapi
kombinasi yang dirawat di rumah sakit (aOR, \ 0,45; 95% CI, 0,15-1,35).
Gambar1. Populasi Penelitian
Diskusi
Dalam penelitian observasional multisenter dan prospektif kami yang dilakukan di antara
1418 anak yang dirawat di rumah sakit dengan pneumonia yang didapat dari komunitas,
terapi empiris dengan makrolida yang dikombinasikan dengan β-laktam tidak bermanfaat
dibandingkan dengan terapi mono-laktam. Temuan-temuan dari skor kecenderungan-
kecocokan dan analisis-skor kecenderungan-bobot pada dasarnya sama dengan pada
kelompok yang tidak cocok. Hasil juga serupa di antara anak-anak yang lebih tua dari 5
tahun, mereka dengan patogen atipikal yang terdeteksi, mereka yang dirawat di perawatan
intensif, dan pasien yang mengalami rabun dekat. Proporsi yang sama dari anak-anak yang
diobati dengan salah satu dari 2 rejimen antibiotik empiris dipindahkan ke perawatan intensif
setelah hari pertama di rumah sakit, dan hampir semua anak-anak di kedua kelompok telah
pulih dalam 3 sampai 10 minggu setelah pulang dari rumah sakit.
Dua penelitian observasional sebelumnya yang membandingkan terapi β-laktam mono vs β-
laktam plus terapi kombinasi makrolida untuk anak-anak yang dirawat di rumah sakit dengan
pneumonia melaporkan masa tinggal yang lebih pendek untuk anak-anak yang menerima
terapi kombinasi. 17,18 Namun, studi tersebut bergantung pada data administratif dan bayi
yang dikecualikan secara sistematis, anak-anak dengan kondisi komorbiditas, dan mereka
dengan penyakit berat. Sebaliknya, penelitian kami menggunakan data dari kohort prospektif
menggunakan definisi yang ketat dari pneumonia yang dikonfirmasi secara klinis dan
radiografi, dan disesuaikan dengan potensi pembaur dengan memasukkan penilaian etiologi
rinci dan kovariat penting yang tidak tersedia dalam sumber data administratif (misalnya,
tanda-tanda vital, pengambilan dada, dan pola infiltrasi). Oleh karena itu sulit untuk langsung
membandingkan studi-studi ini.
Tabel 1. Karakteristik dari populasi penelitian

Kekuatan penelitian kami adalah bahwa hal itu bersarang dalam studi etiologi pneumonia
yang lebih besar yang termasuk identifikasi komprehensif dan sistematis pneumonia
dikonfirmasi radiografi dan ekstensif microbiologi cassessments untuk virus dan bakteri.
(Lebih dari 70% anak-anak yang dimasukkan memiliki virus yang terdeteksi; kurang dari
10% memiliki bakteri atipikal yang terdeteksi, dan bakteri khas bahkan lebih jarang
terdeteksi.)
Tabel2. Hazard ratios for time to Discharge

Namun demikian, kami mengakui bahwa sangat sulit untuk menentukan penyebab
pneumonia menggunakan diagnostik saat ini dan tanpa pengambilan sampel langsung dari
paru-paru. Jika etiologi pneumonia termasuk dalam penelitian kami terutama campuran virus
dan bakteri yang menanggapi β-laktam, maka tidak mengherankan bahwa 2 rejimen
pengobatan empiris menghasilkan hasil yang sama.Selain itu, yang lain menyarankan bahwa
makrolida mungkin memberikan manfaat bagi mereka dengan radang paru karena efek
modatorium irimmuno, meskipun hipotesis ini tidak didukung oleh data kami. Tetapi ada
kemungkinan bahwa sifat antibakteri dan anti-inflamasi makrolida mungkin bermanfaat bagi
beberapa anak dengan pneumonia, seperti mereka dengan penyakit paru kronis yang
mendasari atau mereka dengan pneumonia berat. Analisis subkelompok kami berfokus pada
beberapa populasi ini, tetapi tidak menunjukkan manfaat yang jelas dari terapi kombinasi β-
laktam plus macrolide empiris. Yang penting, frekuensi pneumonia yang sangat berat dan
penyakit paru-paru kronis selain asma rendah dalam penelitian kami, dan analisis kelompok-
kelompok ini mungkin kurang bertenaga untuk mendeteksi perbedaan perlakuan yang
penting. Dengan demikian, mengkonfirmasi temuan ini dalam studi multisenter besar yang
berfokus pada anak-anak yang paling mungkin mendapat manfaat dari terapi kombinasi
makrolida empiris akan menjadi penting.
Pemilihan antibiotik yang bijaksana sangat penting untuk memperlambat
perkembangan resistensi anti mikroba, dan penggunaan makrolida yang berlebihan telah
menjadi target penting. Terlepas dari semua penurunan penggunaan antibiotik pada anak-
anak rawat jalan AS dengan penyakit pernafasan akut antara tahun 2000 dan 2010,
penggunaan antibiotik spektrum luas pada populasi yang sama ini hampir dua kali lipat,
sebagian besar sebagai akibat dari peningkatan penggunaan makrolida. Sebuah studi nasional
tentang kunjungan gawat darurat untuk pneumonia masa kanak-kanak yang dilakukan
sebelum ada sewa pedoman PIDS / IDSA menemukan bahwa makrolida adalah antibiotik
yang paling umum diresepkan dan menyumbang hampir setengah dari semua antibiotik yang
diberikan dalam kunjungan yang menghasilkan resep tersebut. Sebuah penelitian serupa yang
dilakukan di antara 29 rumah sakit anak-anak AS mengungkapkan bahwa 35% anak-anak
yang dirawat di rumah sakit dengan pneumonia menerima macrolide. Dua priors tudies,
termasuk satu menggunakan data dari studi EPIC, menunjukkan bahwa publikasi pedoman
dikaitkan dengan hanya penurunan sederhana dalam penggunaan macrolide untuk anak-anak
yang dirawat di rumah sakit dengan pneumonia.

Gambar 2 Cumulative Incidence of Discharge According to Antibiotic Treatment and

Propensity Score-Matched Cohort
 Tabel 3. Adjusted Hazard Ratios for Time to Discharge

Dalam penelitian ini, hampir 30% anak-anak menerima terapi kombinasi macrolide,
meskipun patogen atipikal terdeteksi kurang dari 9%. Sementara deteksi patogen anatomi
lebih umum di antara mereka yang menerima macrolide, hampir 40% anak-anak dengan
patologi atipikal yang ditentukan tidak menerima macrolide. Perbedaan ini menggarisbawahi
tantangan penggunaan makrolida empiris untuk pneumonia pediatri. Sementara pedoman
PIDS / IDSA merekomendasikan pertimbangan cakupan atipikal ketika patogen tersebut
dicurigai, tidak ada kriteria klinis atau radiografi yang dapat membedakan patogen atipikal
dari virus atau penyebab bakteri pneumonia lainnya. Pengecualian yang penting adalah usia,
karena patogen atipikal jarang menyebabkan pneumonia pada anak usia prasekolah atau lebih
muda. Pada anak yang lebih tua, meningkatnya ketersediaan diagnostik molekuler cepat dan
sensitif untuk M pneumoniae mungkin menawarkan strategi yang paling menjanjikan,
pemesanan pengobatan untuk anak-anak dengan hasil tes positif.
Meski begitu, penelitian kami tidak menunjukkan manfaat terapi makrolida empiris pada
mereka dengan albacteria atypic. Dua meta-analisis terbaru yang meneliti terapi macrolide
untuk anak-anak dengan pneumonia pneumoniae mencapai kesimpulan yang sama. Dengan
demikian, dokter harus menimbang manfaat individu teoritis dari terapi makrolida empiris
terhadap risiko efek samping obat dan risiko sosial yang terkait dengan resistensi anti
mikroba.
Limitasi
Desain penelitian yang tidak diacak dan observasional dari penelitian kami adalah batasan.
Perbedaan dasar antara mereka yang menerima terapi β-laktam mono dan terapi kombinasi β-
laktam dengan macrolide meningkatkan potensi pembaur.Untuk meminimalkan ini, kami
menggunakan pemodelan regresi multivariabel untuk menyesuaikan untuk kovariat penting
dan menciptakan skor kecukupan-cocok kohort untuk lebih lanjut alamat pembaur. Hasilnya
pada dasarnya identik dengan kohort yang tak tertandingi.
Keterbatasan lain yang potensial adalah bahwa paparan antibiotik empiris didefinisikan
berdasarkan terapi yang diterima selama 2 hari pertama di rumah sakit, dan penggunaan
antibiotik subkontinen atau durasi terapi tidak dievaluasi. Ada kemungkinan bahwa terapi
diperluas atau dipersempit setelah hari rumah sakit kedua. Namun, mengingat bahwa lama
rata-rata tinggal kurang dari 3 hari, setiap kesalahan klasifikasi mungkin akan minimal.
Serupa dengan itu, kami tidak menilai kepatuhan pengobatan setelah pulang, yang mungkin
telah mempengaruhi hasil luaran post sekunder kami. Data tindak lanjut terbatas yang
tersedia menghalangi penilaian yang lebih kuat dari hasil sekunder ini. Akhirnya, mengingat
waktu tinggal yang singkat untuk sebagian besar anak-anak, juga mungkin bahwa terapi
kombinasi memberikan manfaat yang tidak terekam dalam penilaian hasil primer atau
sekunder kami, seperti lebih sedikit gejala atau lebih cepat kembali ke aktivitas normal.
Kesimpulan
Singkatnya, dalam penelitian kami terhadap 1418 anak-anak yang dirawat di rumah sakit
dengan pneumonia yang didapat masyarakat, menambahkan makrolida ke terapi β-laktam
empiris tidak memberikan manfaat reatment dibandingkan terapi β-laktam mono. Hasil ini
secara konsisten diamati pada beberapa populasi di antaranya terapi makrolida dianggap
paling menguntungkan, termasuk mereka dengan patogen atipikal yang terdeteksi. Penelitian
kami mempertanyakan penggunaan rutin kombinasi terapi makrolida empiris pada anak-anak
yang dirawat di rumah sakit dengan pneumonia dan mewakili target potensial penting untuk
penatagunaan antibiotik.