`

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS/
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA
 DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama
Fasyankes KLINIK TIRTA MEDICA
Digunakandi
sertifikat. Maksimum
60 huruf.

Jenis [ ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ ] pemerintah daerah

Beritanda [ v ] yang [ V ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama
sesuaikenyataan [ ] lain :tuliskan -

Alamatlengkap
JL RAYA KEDUNGCINO-BANDENGAN JEPARA RT 02 RW 01 JEPARA.

No tel
082243222925
langsung

No faksimil -
E-mail kliniktirtamedicajepara@gmail.com
Alamat web -
Jumlah TT
(untuk
fasyankes -
dengan
perawatan)

NamaPemilik
Tulislengkap
KARSITI
Alamatpemilik
BANDENGAN RT 02 RW 02 JEPARA
lengkap

No tel
langsung
08213497198
No faksimil -
E-mail -
Alamat web -

PEMANGKU JABATAN
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil, Handphone, E-
mail
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Kepala Dr.NOVITA ARIYANTI

Sekretaris KARNOTO.,S.KEP.NS

Penanggung jawab pelayanan klinis dr.PUTRI MULYANINGTYAS

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Kontak Person
08213497198

PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan
dasar (oleh pihak manapun dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.

PERIZINAN YANG DIMILIKI

 Sebutkan izin terpenting, lembaga
penerbit izin
No surat izin Tanggal
Masa berlaku untuk penyelenggaraan
usaha
20 IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) KECIL
510/90/PK/III/2012/01 FEBRUARI PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
2017 BERLAKU SAMPAI 19 FEBRUARI 2022
IZIN DAFTAR PERUSAHAAN PERSEKUTUAN
20
KOMANDITER(CV)
112638602360 FEBRUARI
PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
2017
BERLAKU SAMPAI 19 FEBRUARI 2022
20 IZIN GANGGUAN (HO)/ TEMPAT USAHA
FEBRUARI PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
502.6/IG.ITU/14/2017
2017 BERLAKU SAMPAI 19 FEBRUARI 2022

KEGIATAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

 Pelayanan Jumlah/thn Jenistenaga yang ada Jumlah
_+10.000.00
1. Rawat Jalan 1. Dokter umum 3
0
2. IGD - 2. Dokter gigi
3. Rawat Inap - 3. Dr. Spesialis
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10. Bidan 3
11. 11. Apoteker 1
12. Perawat S1
12. 1
Keperawatan
13. 13. Perawat D-3 1
14. 14. Perawat Lain
15. 15. Teknisi Radiografer
16. 16. Analis Laboratorium 1
17. 17. Asisten Apoteker
18. 18. Fisioterapis

19. B.O.R 19. StafAdministrasi 1

20. A.L.O.S 20. StafKeuangan 1
21. T.O.I 21. Petugas kebersihan 1
(untuk rawat inap) Jumlah pegawai tetap 12

Upaya Kesehatan Kegiatan Sasaran Pencapaian

Puskesmas
(untuk Puskesmas)

SARANA FASYANKES

1. Lengkapi bagian ini dengan denah FASYANKES diberi keterangan penggunaan

bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing;

2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Nama
dr. NOVITA ARIYANTI
lengkap

Jabatan PENANGGUNG JAWAB KLINIK TIRTA MEDIC A

Alamat JL.Dr.Wahidin Gg.Pemuda No.2 RT 02 RW 02 JEPARA

No.telp

No.HP 085229449933

E-mail

2. Keterangan pencapaian ke fasyankes dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke fasyankes : 71 km, (perjalananmobi 2 jam)
Jarak fasyankes ke hotel : 1 km, (perjalananmobil 10 menit)

Informasikan kota tempat fasyankes ada penerbangan Garuda Indonesia.

[ ]ada, [ v ]tidakada

Diperlukanperjalanandarat…… km ( ….. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama HOTEL ALTA
Alamat BANDENGAN
No.telp
No.Fax
E-mail
Wifi /
[ V ]ada[ ]tidakada
hotspot
Jepara,16 April 2019
PENANGGUNG JAWAB

dr.Novita Ariyanti
13.20.59431/DU/01/449.1/010/1/1013