7/14/2018 SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Suyanto
Dusun Ngelo RT 03 RW 01 Desa Wakah , Kecamatan Ngrambe
Alamat :
,Kabupaten Ngawi ,Jawa Timur
Nomor identitas kependudukan : 3521021501740003

Dalam hal ini bertindak sebagai Orang tua/Wali dari :

Nama : Fajar Yosyfian Goldi Saputra

Tempat dan tanggal lahir : Ngawi, 2000-03-03
Alamat di Malang : -
Nomor identitas kependudukan : 3521020303000003

Menyatakan secara sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, bahwa:
1. Data yang diisikan oleh Fajar Yosyfian Goldi Saputra dalam pemberkasan online untuk proses
daftar ulang pada laman http://siam.ub.ac.id sebagai calon mahasiswa Universitas Brawijaya tahun
2018 adalah benar, akurat dan jujur.
2. Saya menyetujui pemanfaatan isian data penghasilan dan pengeluaran sebagai berikut:
Penghasilan Ayah per bulan : 1,5 juta - 2 juta/bulan
Penghasilan Ibu per bulan : 1 juta - 1,5 juta/bulan
Total penghasilan keluarga per
: 42000000 (empat puluh dua juta rupiah)
tahun
Total pengeluaran keluarga per : 32372000 (tiga puluh dua juta tiga ratus tujuh puluh dua ribu
tahun rupiah)
sesuai pemberkasan online tersebut yang akan digunakan bersama dengan data isian lainnya
sebagai pertimbangan penentuan Biaya Pendidikan di Universitas Brawijaya tahun 2018.
3. Saya bersedia menerima sanksi apapun dari Universitas Brawijaya atau pihak yang sah secara
hukum mewakili Universitas Brawijaya apabila dikemudian hari ditemukan dan terbukti bahwa data
isian yang dimaksud ternyata tidak benar.

Kota ................. , tgl 14/07/2018

Penanggung biaya,

Meterai
Rp. 6.000,-

(Suyanto)

https://selma.ub.ac.id/wp-app/pendaftaran/smub/surat_pernyataan 1/1