FORM INDIKASI MASUK DAN KELUAR ICU

Nama :
Tgl lahir :
KRITERIA MASUK ICU No RM :
Diagnosa :
No Kriteria fisiologis Ya Tidak
(√) (√)
1 Membutuhkan ventilator
2 Kesadaran dengan GCS ≤ 8
3 Sudah diintubasi
4 RR <8 x/mnt atau >35 x/mnt (adanya gangguan
ventilasi : hypoxia dan hypercapnia)
5 HR , 40 x/mnt atau >150 x/mnt (tidak stabil
dengan gambaran EKG mengancam nyawa)
6 PaO2 < 50-60 mmHg3
7 SpO2 < 90 % (dengan udara ruangan)
8 PaCO2 ≥ 50 mmHg3
9 pH < 7,1 atau >7,7 4
Kesimpulan
Kriteria fisiologis untuk masuk perawatan intensive di Solok,
ICU memenuhi 2 atau lebih kriteria diatas

Nama DPJP & TTD

FORM INDIKASI MASUK DAN KELUAR ICU

Nama :
Tgl lahir :
 KRITERIA KELUAR ICU No RM :
Diagnosa :
No Kriteria fisiologis Ya Tidak
(√) (√)
1 Tidak membutuhkan ventilator
2 Kesadaran GCS > 8 atau ≤15 (tidak diintubasi)
dengan kondisi hemodynamic stabil
3 Membutuhkan perawatan dan pengawasan yang
ketat (inotropic, vasoactive agent, insulin drip, dan
koreksi elektrolit)
4 Kelainan fungsi satu organ dengan risiko tinggi
akan terjadi komplikasi
5 Membutuhkan perawatan perioperative pasien
operasi risiko tinggi
6 MAP ≤ 60 mmHg
7 Gula darah > 250 mg/dl dengan pH< 7,35, osml
>280 mg/dl
8 Natrium serum ≤120 mmol/L atau ≥150 mmol/L3
9 Potasium serum < 3,5 mmol/L atau >5,5 mmol/L3
10 Calsium serum (ion) <1 mmol/L atau >1,3 mmol/L3
11 Calsium serum (total) < 8,5 mg/dl atau > 11 mg/dl3
Kesimpulan
Berdasarkan kondisi pasien diatas maka memenuhi Solok,
indikasi untuk keluar ICU ke ruang..............
Alat transport yang diperlukan; brankard ( ), kursi roda ( )
Pendamping selama transfer; dokter ( ), paramedis ( ) Nama DPJP & TTD