FORMULIR INSPEKSI HIGIENE SENTRA MAKANAN

JAJANAN
1. Nama Sentra Makanan Jajanan :
2. Penanggung Jawab :
3. Alamat :
4. Tanggal Inspeksi :
5. Petugas Inspeksi :

OPSI
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
NILAI
1 BANGUNAN
A Lantai 0 0,1
1 Rata, halus, mudah dibersihkan 1 0,1
2 Tidak licin 1 0,1
3 Agak miring agar mudah dibersihkan 1 0,1
B Dinding 0 0,1
1 Rata, halus, mudah dibersihkan 1 0,1
2 Bahan kuat, tahan lama, tidak mudah mengelupas 1 0,1
3 Warna terang 1 0,1
C Langit-langit 0 0,1
1 Berplafon, mudah dibersihkan 1 0,1
2 Tidak bocor 1 0,1
3 Tidak berlubang 1 0,1
4 Tidak mengelupas 1 0,1
D Pintu, Jendela dan Ventilasi 0 0,1
1 Dibuat dari bahan tahan lama 1 0,1
2 Tidak mudah pecah 1 0,1
3 Rata, halus, bersih 1 0,1
4 Warna terang 1 0,1
5 Dapat dibuka-tutup dengan baik 1 0,1
6 Dilengkapi kasa yang dapat dilepas 1 0,1
E Ruang Pengolahan 0 0,1
1 Bersih 1 0,1
2 Total ventilasi minimum 20% terhadap luas lantai 1 0,1
2 SUPLAI AIR
Tersedia suplai air bersih yang cukup, baik untuk kebutuhan pengolahan
1 1 0,1
maupun untuk kebutuhan pencucian dan pembersihan
2 Air bersih, tidak berwarna dan berbau 1 0,1
3 TEMPAT PENGOLAHAN ATAU TEMPAT PERSIAPAN MAKANAN
1 Bersih 1 0,1
2 Luasan yang cukup (tidak berdesakan & leluasa bergerak) 1 0,1
3 Terpisah dari ruang penyajian dan ruang makan 1 0,1
 OPSI
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
NILAI
4 Tempat/meja yang permanen untuk persiapan dengan permukaan halus 1 0,1
Lampu penerangan yang cukup terang dan tidak berada langsung diatas meja
5 1 0,1
pengolahan pangan
Ventilasi yang cukup agar udara panas dan lembab didalam ruangan
6 1 0,1
pengolahan dapat dibuang keluar dan diganti dengan udara segar
4 PENYAJIAN ATAU DISPLAY MAKANAN
Mempunyai tempat penyajian makanan seperti lemari display, etalase atau
1 lemari kaca yang memungkinkan konsumen dapat melihat makanan yang 1 0,1
disajikan dengan jelas
Makanan camilan mempunyai tempat penyajian yang terpisah dari tempat
2 1 0,1
penyajian makanan sepinggan
Makanan camilan yang dikemas digantung atau ditempatkan dalam wadah
3 dan disajikan pada tempat yang terlindung dari sinar matahari langsung atau 1 0,1
debu
Buah potong mempunyai tempat display tersendiri dan dijaga kebersihannya,
4 1 0,1
terhindar dari kontaminasi debu, serta dalam keadaan dingin/didinginkan
5 TEMPAT MAKAN
1 Meja dan kursi dalam jumlah yang cukup dan nyaman 1 0,1
2 Permukaan meja harus mudah dibersihkan 1 0,1
Untuk kantin dalam ruang tertutup, ruang makan harus mempunyai ventilasi
3 1 0,1
yang cukup
Untuk kantin yang menggunakan koridor, taman atau halaman sekolah
4 sebagai tempat makan, tempat tersebut harus selalu dijaga kebersihannya, 1 0,1
rindang (tidak terkena matahari langsung jika tidak ada atap)
5 Jauh dari tempat sampah, WC dan pembuangan limbah 1 0,1
6 TEMPAT PENYIMPANAN
1 Ada tempat penyimpanan bahan baku 1 0,1
2 Ada tempat penyimpanan makanan jadi yang akan disajikan 1 0,1
3 Ada tempat penyimpanan bahan bukan pangan 1 0,1
4 Ada tempat penyimpanan peralatan yang bersih 1 0,1
Tempat penyimpanan bahan mentah termasuk bumbu dan bahan tambahan
5 1 0,1
pangan (BTP) terpisah dengan produk atau makanan yang siap disajikan
Tempat penyimpanan khusus untuk menyimpan bahan-bahan bukan pangan
6 1 0,1
seperti bahan pencuci, minyak tanah
Mudah dibersihkan dan bebas dari hama seperti serangga, binatang pengerat
7 1 0,1
seperti tikus, burung, atau mikroba, dan ada sirkulasi udara
Penyimpanan bahan baku dan produk pangan sesuai dengan suhu
8 1 0,1
penyimpanan yang dianjurkan
Tersedia tempat penyimpanan bahan mentah yang terpisah dari produk jadi
9 1 0,1
atau pangan matang
Tersedia tempat penyimpanan bahan-bahan kering seperti tepung, gula
10 1 0,1
dipisahkan dari bahan-bahan basah
7 PERALATAN UNTUK PENGOLAHAN/PERSIAPAN MAKANAN
Peralatan mudah dibersihkan, kuat dan tidak mudah berkarat, misalnya
1 1 0,1
peralatan dari baja tahan karat
 OPSI
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
NILAI
Permukaan peralatan yang kontak langsung dengan pangan harus halus, tidak
2 1 0,1
bercelah, tidak mengelupas, dan tidak menyerap air
Peralatan bermotor seperti pengaduk dan blender dapat dibongkar agar bagian-
3 1 0,1
bagiannya mudah dibersihkan
8 FASILITAS SANITASI
Tersedia bak cuci piring dan peralatan dengan air mengalir serta tersedia rak
1 1 0,1
pengering
Tersedia wastafel dengan sabun/deterjen dan lap bersih atau tisue di tempat
2 1 0,1
makan
Tersedia wastafel dengan sabun/deterjen dan lap bersih atau tisue di tempat
3 1 0,1
pengolahan/persiapan makanan
Tersedia alat cuci/pembersih yang terawat baik seperti sapu lidi, sapu ijuk,
4 selang air, kain lap, sikat, kain pel, dan bahan pembersih seperti 1 0,1
sabun/deterjen dan bahan sanitasi
5 Tersedia toilet dengan jumlah suplai air yang cukup 1 0,1
6 Tersedia wastafel di toilet dengan sabun dan lap bersih atau tisue 1 0,1
9 PERLENGKAPAN KERJA KARYAWAN
Perlengkapan kerja karyawan kantin (baju kerja, tutup kepala, dan celemek
1 1 0,1
berwarna terang, serta lap yang bersih)
10 PEMBUANGAN LIMBAH KANTIN
Tempat sampah atau limbah padat di kantin tersedia dan jumlahnya cukup
1 1 0,1
serta selalu tertutup
2 Di dalam maupun di luar kantin bebas dari sampah 1 0,1
Jarak kantin dengan tempat penampungan sampah sementara minimal 20
3 1 0,1
meter
Selokan atau saluran pembuangan air dan berfungsi dengan baik serta mudah
4 1 0,1
dibersihkan bila terjadi penyumbatan
Terdapat lubang angin yang berfungsi untuk mengalirkan udara segar dan
5 1 0,1
membuang limbah gas hasil pemasakan makanan
11 HIGIENE KARYAWAN
1 Karyawan yang menangani pangan bersih dan sehat 1 0,1
2 Karyawan menggunakan baju kerja yang bersih 1 0,1
3 Karyawan mengenakan tutup kepala selama menangani/mengolah pangan 1 0,1
Karyawan mengenakan masker dan sarung tangan selama
4 1 0,1
menangani/mengolah pangan
5 Karyawan tidak menggunakan celemek/baju kerja ke toilet 1 0,1
Karyawan yang menangani/mengolah pangan tidak menggunakan perhiasan
6 1 0,1
(gelang, cincin, kalung, anting/subang, jam tangan)
Tidak ada karyawan yang menangani/mengolah pangan mempunyai luka
7 1 0,1
terbuka
8 Karyawan tidak makan dan minum selama menangani/mengolah pangan 1 0,1
Karyawan tidak menggaruk-garuk badan dan bersin atau batuk selama
9 1 0,1
menangani/mengolah pangan
10 Sebelum menangani/mengolah pangan karyawan mencuci tangan 1 0,1
12 PENANGANAN PANGAN
 OPSI
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
NILAI
1 Dilakukan pemeriksaan bahan baku yang diterima 1 0,1
2 Pangan yang cepat rusak seperti daging, susu disimpan dalam refrigerator 1 0,1
3 Sayuran mentah dicuci dan dibersihkan sebelum digunakan 1 0,1
4 Daging mentah dan pangan matang disimpan terpisah 1 0,1
5 Tidak terdapat bahan-bahan beracun di area pengolahan 1 0,1
6 Pangan atau produk jadi dikemas dalam pengemas yang bersih 1 0,1
7 Plastik bekas tidak digunakan sebagai kemasan pangan 1 0,1
8 Makanan siap saji selalu ditutup 1 0,1
Pengambilan pangan matang atau produk jadi yang tidak dikemas
9 1 0,1
menggunakan penjepit atau alat lain
Bahan tambahan yang digunakan adalah Bahan Tambahan Pangan (BTP)
10 1 0,1
yang diijinkan
11 Penggunaan BTP sesuai petunjuk yang berlaku 1 0,1
12 Peralatan untuk pengangkutan pangan dalam keadaan bersih 1 0,1
Pangan beresiko tinggi yang disimpan dalam suhu kamar disiapkan dan
13 1 0,1
disajikan pada hari yang sama
Pangan panas disimpan dalam keadaan panas dan pangan dingin disimpan
14 1 0,1
dalam keadaan dingin
13 PRAKTEK SANITASI
Pembersihan peralatan dilakukan dengan benar dan disanitasi (bahan sanitasi
1 1 0,1
digunakan setelah peralatan dicuci dengan deterjen)
2 Jika peralatan dikeringkan dengan lap, tersedia lap bersih dan kering 1 0,1
3 Tidak terdapat air tergenang di gudang dan di area pengolahan 1 0,1
14 PENGENDALIAN HAMA
Tidak ada indikasi binatang pengerat, serangga dan binatang lainnya di area
1 1 0,1
pengolahan pangan
2 Ada upaya untuk mencegah masuknya hama 1 0,1
3 Tidak terdapat bahan pangan yang berserakan 1 0,1
Tidak terdapat tumpukan sampah atau kotoran yang dapat digunakan sebagai
4 1 0,1
sarang hama
15 PENERIMAAN PEMBAYARAN
1 Penerimaan pembayaran dilakukan oleh petugas khusus 1 0,1

TOTAL 92

...........................,........................................

Petugas:

1.
2.