FORM CHECK LIST No : FM-00-SHE-058

INSPEKSI AREA KANTOR Tgl. terbit : 12-07-07

Revisi : 00
Halaman : 1 of 2

Project/Site : ………………………….. Hari / Tanggal :……………………………

No HAL YANG DIPERIKSA YES NO

1 Atap, Dinding, pintu, jendela, dalam kondisi bersih, baik dan tidak
rusak
3 Rambu K3 (safety sign) lengkap dan memadai
4 Penerangan dan ventilasi alami dan buatan di semua area / ruangan
memadai ( tidak kurang dan tidak silau, tidak pengap)
5 House keeping / kebersihan secara umum baik
6 Tempat sampah mencukupi, dan dikosongkan setiap hari.
7 Halaman Parkir rata, luas dan bersih, semua kendaraan parkir
mundur, disiplin dalam mengunakan sistemperingatan dengan
klakson.
9 Instalasi listrik, sakalar, kabel dalam kondisi baik dan aman.
11 Semua pipa, kran dan katup dalam kondisi baik dan tidak ada
kebocoran.
12 Semua tangga dalam kondisi baik,
14 Pada pintu ruangan khusus terdapat rambu “Dilarang Masuk selain
Petugas”
15 Semua karyawan memakai APD sesuai standar
16 Alat / instalasi pemadam kebakaran memadai dan diinspeksi secara
rutin.
17 Bangunan dilengkapi dengan pentanahan dan diinspeksi secara rutin
18 Bangunan dilengkapi alarm emergency dan tempat berkumpul darurat
19 Semua furniture (lemari,meja, kursi dll) dalam kondisi baik bersih dan
ergonomis.
20 Lantai, atap, dinding, pintu, jendela dall kondisi bersih dan tidak rusak
22 Lokasi dekat klinik dan jika jauh dilengkapi dengan kotak P3K lengkap
dengan peralatannya.

Diinspeksi oleh :
Nama : ………………….
SN : .............................
Jabatan :…………………….
 FORM CHECK LIST No : FM-00-SHE-058
INSPEKSI AREA KANTOR Tgl. terbit : 12-07-07
Revisi : 00
Halaman : 2 of 2

REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3

DUE
NO TINDAKAN PERBAIKAN PIC REMARK
DATE