BUPATI TAPANULI TENGAH

PENGUMUMAN
NOMOR : 800/072/BKD/2019
TENTANG
PERSYARATAN ADMINISTRASI PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS SELEKSI
PENERIMAAN CPNS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI
TENGAH TAHUN 2018

Berdasarkan Pengumuman Bupati Tapanuli Tengah Nomor: 800/020/2019 tanggal 7 Januari 2019
tentang Hasil Integrasi Nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) – Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Tengah Tahun 2018, dimana peserta
seleksi yang dinyatakan lulus seleksi, diangkat dan ditetapkan sebagai CPNS oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian setelah mendapat persetujuan teknis dan penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) dari kepala
BKN.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, untuk melengkapi persyaratan administrasi, kami umumkan
beberapa hal di bawah ini, antara lain:
1. PERSYARATAN ADMINISTRASI
Bagi Peserta yang dinyatakan LULUS Seleksi Akhir, diwajibkan melakukan pemberkasan Persyaratan
Administrasi dengan mengacu kepada Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun
2018, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Membuat surat lamaran yang ditujukan Kepada Bupati Tapanuli Tengah ditulis tangan dengan
menggunakan tinta hitam di atas kertas HVS yang ditandatangani menggunakan materai Rp. 6000,-asli
sebanyak 3 (tiga) rangkap;
b. Fotocopy Ijazah, Transkip Nilai dan/atau Akta IV (khusus bagi tenaga guru) sesuai dengan kualifikasi
pendidikan dan Jabatan yang dilamar yang dilegalisir dengan stempel basah oleh pejabat yang
berwenang sebanyak 3 (tiga) rangkap;
c. Daftar Riwayat Hidup (sesuai anak lampiran 3 Perka BKN Nomor 14 Tahun 2018) yang ditulis dengan
tangan memakai huruf capital/balok dan tinta hitam, ditandatangani di atas materai Rp. 6000,-sebanyak
3 (tiga) rangkap;
d. Asli dan Fotocopy sah Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang terbaru dikeluarkan oleh
Kepala Kepolisaan Resort setempat (Asli dan 2 lembar fotocopy Legalisir);
e. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter Pemerintah Rumah Sakit Umum Daerah
Pandan (Asli dan 2 lembar fotocopy Legalisir);
f. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat adiktif
lainnya (NAPZA) dari Rumah Sakit Umum Daerah Pandan yang terbaru dan ditandatangani oleh
Dokter Pemerintah (Asli dan 2 lembar fotocopy Legalisir);
g. Surat Penyataan tidak pernah dihukum penjara dan lain-lain (sesuai anak lampiran 4 Perka BKN
Nomor 14 Tahun 2018);
h. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja 10 (sepuluh)
tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Tapanuli Tengah yang ditandatangani di atas materai Rp. 6000,- oleh (format terlampir);
i. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) `yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang, sebanyak 3 (tiga) rangkap;
j. Pas photo berwarna latar belakang merah dengan ukuran 3x4 sebanyak 6 (enam) lembar dan ukuran
4x6 sebanyak 6 (enam) lembar;
 k. Khusus Formasi eks Tenaga Honorer Kategori II melampirkan persyaratan tambahan sebagai berikut :
1. Fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan Pertama sampai dengan terakhir sebagai Tenaga
Honorer yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebanyak 3 (tiga) rangkap.
2. Surat Pernyataan Aktif Melaksanakan Tugas secara terus menerus dari Atasan Langsung dan
diketahui sekurang-kurangnya Pejabat Struktural Eselon II sebanyak 3 (tiga) rangkap (format
terlampir).
2. KETENTUAN LAIN-LAIN
a. Dokumen Kelengkapan persyaratan Administrasi disampaikan langsung oleh yang bersangkutan
dengan membawa Dokumen Asli seperti Ijazah dan lain-lain ke Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Tapanuli Tengah Jalan. Dr. F.L. Tobing No. 18 Pandan Bidang Pengadaan, Pemberhentian,
Pengembangan ASN dan Informasi pada jam kerja terhitung sejak pengumuman ini dikeluarkan sampai
dengan tanggal 25 Januari 2019;
b. Pada saat penyampaian dokumen pemberkasan, peserta diwajibkan memakai pakaian yang sopan,
rapi dan menggunakan sepatu;
c. Peserta yang dinyatakan GUGUR wajib membuat surat pengunduran diri sebagai berikut:
1. Peserta yang dinyatakan tidak sehat jasmani dan atau tidak sehat rohani;
2. Peserta yang ditemukan mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat
adiktif lainnya (NAPZA);
3. Peserta tidak dapat melengkapi dokumen yang dipersyaratkan dalam jangka waktu pelaksanaan
yang sudah dijadwalkan;
4. Peserta yang terbukti memiliki kualifikasi pendidikan tidak sesuai dengan formasi yang dilamar.
d. Hanya peserta yang memenuhi seluruh persyaratan administrasi sebagaimana tersebut di atas yang
dapat diusulkan untuk diproses penetapan Nomor Induk Kepegawaian (NIP) dan memperoleh Surat
Keputusan tentang Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil;
e. Apabila dikemudian hari bagi pelamar yang memberikan keterangan tidak benar/palsu pada saat
pendaftaran, pemberkasan maupun setelah diangkat menjadi CPNS/PNS, Pemerintah Kabupaten
Tapanuli Tengah berhak membatalkan kelulusan serta memberhentikan status sebagai CPNS/PNS;
f. Seluruh berkas kelengkapan Dokumen dibuat rangkap 3 (tiga) dimasukkan ke dalam map:
1. Tenaga Guru : Map Kuning
2. Tenaga Kesehatan : Map Biru
3. Tenaga Teknis : Map Merah
4. Tenaga Guru Eks Tenaga Honorer K-II : Map Hijau

- Nama
- Pendidikan
- Jabatan yang dilamar
- Unit Kerja
- Nomor HP
g. Keputusan ini bersifat final dan tak dapat diganggu gugat;
h. Kelalaian peserta dalam membaca dan memahami pengumuman menjadi tanggung jawab peserta.

Demikian diumumkan untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan.

Ditetapkan di Pandan
Pada tanggal 10 Januari 2019
 CONTOH SURAT LAMARAN
Pandan,Januari 2019
Kepada:
Perihal : Permohonan untuk diangkat menjadi Yth. Bupati Tapanuli Tengah
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
Kabupaten Tapanuli Tengah Tahun 2018

Dengan hormat,
Berkenaan dengan Pengumuman Bupati Tapanuli Tengah Nomor : 800/020/2019 Tanggal 7 Januari 2019 tentang
Hasil Integrasi Nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) - Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) Calon Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Tengah Tahun 2018, saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : (sesuai Ijazah dan menggunakan huruf kapital)
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir : (sesuai Ijazah dan menggunakan huruf kapital)
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan/ Jurusan :
Alamat Lengkap :
(sesuai KTP) Kecamatan :
Kab/ Kota :
Provinsi :
Kode Pos :
No. Telepon/ HP :
Email :
dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya dapat menerima saya sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Tengah sebagai Tenaga……. (Guru/Kesehatan/Teknis)
Formasi…..… (Khusus eks Tenaga Honorer K-II/Khusus Cumlaude//Umum) dengan Nama Jabatan..........

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut saya lampirkan syarat-syarat kelengkapan
administrasi sebagai berikut :
1. Fotokopi Ijazah/Akta IV sebanyak 3 (tiga) lembar yang dilegalisir;
2. Fotokopi Transkrip Nilai sebanyak 3 (tiga) lembar yang dilegalisir;
3. Daftar Riwayat Hidup (sesuai anak lampiran 3 Perka BKN nomor 14 Tahun 2018)
4. Asli dan Fotocopy sah Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) (Asli dan 2 lembar fotocopy legalisir);
5. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter Pemerintah (Asli dan 2 lembar fotocopy Legalisir);
6. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat adiktif lainnya
(NAPZA) dari Rumah Sakit Pemerintah yang terbaru dan ditandatangani oleh Dokter Pemerintah ( Asli dan 2 lembar
fotocopy Legalisir);
7. Surat Penyataan tidak pernah dihukum penjara dan lain-lain (sesuai anak lampiran 4 Perka BKN Nomor 14 Tahun
2018);
8. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja 10 (sepuluh) tahun sejak
diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Padang Lawas yang
ditandatangani di atas materai 6000 oleh calon pelamar (format terlampir);
9. Fotokopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) `yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang, sebanyak 3 (tiga) rangkap;
10. Pas photo berwarna latar belakang merah dengan ukuran 3x4 sebanyak 6 (lima) lembar dan ukuran 4x6 sebanyak 6
(lima) lembar;
11. Khusus Formasi eks Tenaga Honorer K-II melampirkan :
a. Fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan Pertama sampai dengan terakhir sebagai Tenaga Honorer yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebanyak 3 (tiga) rangkap.
b. Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas secara terus menerus dari atasan langsung dan diketahui
sekurang-kurangnya Pejabat Struktural Eselon II sebanyak 3 (tiga) rangkap (format terlampir). .

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan semoga Bapak mempertimbangkannya, atas perhatian
Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,

Materai
Rp. 6000,-

(……………..…….…)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Agama :I
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasioan Indonesia, anggota Kepolisian Republik Indonesia atau
diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara
atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasioan Indonesia, anggota Kepolisian
Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar.

……….., ….. Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

(………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan :
Unit Penempatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengajukan pindah tugas dengan
alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun setelah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Tengah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari pihak
manapun, dan saya bersedia untuk mundur sebagai CPNS/PNS, bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

……….., ….. Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

(………………………………………)
 KOP DINAS

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan*) :
Unit Organisasi :
Instansi :

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama :
Tempat/Tangal Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Unit Kerja :
Alamat :

1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer mulai tanggal ................... sampai dengan saat ini melaksanakan
tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya dituntut di
muka pengadilan.

.............., .......................

Disahkan
Kebenarannya oleh , Yang membuat pernyataan,
.................................. **) .................................. *)

(..................................) (....................................)
NIP……...............….… NIP…………...................

*) Jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud.

**)Nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat struktural
eselon II.

Catatan: Khusus untuk Eks Tenaga Honorer K-II

 ANAK LAMPIRAN 3
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2. Nama

3. Kabupaten / Kota Tempat Lahir

4. Tanggal Lahir

5. Jenis Kelamin
6. Agama / Aliran Kepercayaan

7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon / Handphone
10. Alamat a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Provinsi
11. Keterangan a. Tinggi (cm)
Badan
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
12. Kegemaran (Hobby)

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
Nama Sekolah/ Perguruan STTB/ IJAZAH Gelar
NoTingkat Akreditasi Tempat
Tinggi Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
Surat Keputusan Tahun
No Nama Bintang / Lencana Penghargaan Nama Negara /Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal
Tempat,
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akte Nikah / Menikah / Status
No NIK NIP NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai / Hidup
Lahir
Meninggal

2. Anak
Tempat, Tanggal Pekerjaan / Perusahaan /
No NIK NIP NAMA Status Hidup
Lahir Posisi Jabatan Institusi

3. Orang tua kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan / Perusahaan /
No NIK NIP NAMA Lahir Posisi Jabatan Institusi Status Hidup
 4. Saudara Kandung
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status
No NIK NIP** NAMA Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Status Hidup

5. Bapak/Ibu Mertua
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status
No NIK NIP** NAMA Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Status Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah.
……………, ..……………………………
Yang membuat

(……………………………………………)

PERHATIAN:
1. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.