PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

MONITORING DAN EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

Nama pihak ketiga yang di monev : PD. Aneka Karya Unit Toko Merbabu
Penyedia dalam hal penyediaan : ATK, Peralatan kebersihan dan bahan
pembersih, Alat Listrik,
Pelaksana monev :

NO URAIAN YA TIDAK KET

1 Kualifikasi penyedia sesuai

dengan kebutuhan

2 Dapat menyediakan barang

berkualitas, segera dan sesuai
pesanan yang dibutuhkan

3 Kualitas terbaik

4 Harga di bawah dari harga

standar yang di tetapkan
Pemerintah Kabupaten
Boyolali

5 Memiliki Company Profil yang

masih aktif

6 Taat pajak

7 Ada jaminan kualitas pesanan

dan garansi pesanan

Mengetahui
Kepala Upt puskesmas pasirkaliki Pelaksana Monev

dr.ati sarasati .......................................

NIP. 19600605 198803 4 004
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

MONITORING DAN EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

Nama pihak ketiga yang di monev : PD. Aneka Karya Unit Percetakan
Merbabu
Penyedia dalam hal penyediaan : Percetakan
Pelaksana monev :

NO URAIAN YA TIDAK KET

1 Kualifikasi penyedia sesuai

dengan kebutuhan

2 Dapat menyediakan barang

berkualitas, segera dan sesuai
pesanan yang dibutuhkan

3 Kualitas terbaik

4 Harga di bawah dari harga

standar yang di tetapkan
Pemerintah Kabupaten
Boyolali

5 Memiliki Company Profil yang

masih aktif

6 Taat pajak

7 Ada jaminan kualitas pesanan

dan garansi pesanan

Mengetahui
Kepala Upt puskesmas pasirkaliki Pelaksana Monev

dr.ati sarasati .......................................

NIP. 19600605 198803 4 004
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

MONITORING DAN EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

Nama pihak ketiga yang di monev : WM. Arum Sari

Penyedia dalam hal penyediaan : Makan Minum Pasien, Makan minum
harian pegawai, Gas elpiji
Pelaksana monev :

NO URAIAN YA TIDAK KET

1 Kualifikasi penyedia sesuai

dengan kebutuhan

2 Dapat menyediakan barang

berkualitas, segera dan sesuai
pesanan yang dibutuhkan

3 Kualitas terbaik

4 Harga di bawah dari harga

standar yang di tetapkan
Pemerintah Kabupaten
Boyolali

5 Memiliki Company Profil yang

masih aktif

6 Taat pajak

7 Ada jaminan kualitas pesanan

dan garansi pesanan

Mengetahui
Kepala Upt puskesmas pasirkaliki Pelaksana Monev

dr.ati sarasati .......................................

NIP. 19600605 198803 4 004
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

MONITORING DAN EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

Nama pihak ketiga yang di monev : CV. Dimensi Tiga

Penyedia dalam hal penyediaan : Belanja Modal peralatan dan mesin,
pemeliharaan alat kantor
Pelaksana monev :

NO URAIAN YA TIDAK KET

1 Kualifikasi penyedia sesuai

dengan kebutuhan

2 Dapat menyediakan barang

berkualitas, segera dan sesuai
pesanan yang dibutuhkan

3 Kualitas terbaik

4 Harga di bawah dari harga

standar yang di tetapkan
Pemerintah Kabupaten
Boyolali

5 Memiliki Company Profil yang

masih aktif

6 Taat pajak

7 Ada jaminan kualitas pesanan

dan garansi pesanan

Mengetahui
Kepala Upt puskesmas pasirkaliki Pelaksana Monev

dr.ati sarasati .......................................

NIP. 19600605 198803 4 004
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

MONITORING DAN EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

Nama pihak ketiga yang di monev : CV. Citra Buana Medika

Penyedia dalam hal penyediaan : Bahan Habis Pakai, reagen
Pelaksana monev :

NO URAIAN YA TIDAK KET

1 Kualifikasi penyedia sesuai

dengan kebutuhan

2 Dapat menyediakan barang

berkualitas, segera dan sesuai
pesanan yang dibutuhkan

3 Kualitas terbaik

4 Harga di bawah dari harga

standar yang di tetapkan
Pemerintah Kabupaten
Boyolali

5 Memiliki Company Profil yang

masih aktif

6 Taat pajak

7 Ada jaminan kualitas pesanan

dan garansi pesanan

Mengetahui
Kepala Upt puskesmas pasirkaliki Pelaksana Monev

dr.ati sarasati .......................................

NIP. 19600605 198803 4 004
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

MONITORING DAN EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

Nama pihak ketiga yang di monev : WM. Neni Catering

Penyedia dalam hal penyediaan : Makan Minum Rapat
Pelaksana monev :

NO URAIAN YA TIDAK KET

1 Kualifikasi penyedia sesuai

dengan kebutuhan

2 Dapat menyediakan barang

berkualitas, segera dan sesuai
pesanan yang dibutuhkan

3 Kualitas terbaik

4 Harga di bawah dari harga

standar yang di tetapkan
Pemerintah Kabupaten
Boyolali

5 Memiliki Company Profil yang

masih aktif

6 Taat pajak

7 Ada jaminan kualitas pesanan

dan garansi pesanan

Mengetahui
Kepala Upt puskesmas pasirkaliki Pelaksana Monev

dr.ati sarasati .......................................

NIP. 19600605 198803 4 004
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

MONITORING DAN EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

Nama pihak ketiga yang di monev : WM. Arga Sari

Penyedia dalam hal penyediaan : Makan Minum Rapat
Pelaksana monev :

NO URAIAN YA TIDAK KET

1 Kualifikasi penyedia sesuai

dengan kebutuhan

2 Dapat menyediakan barang

berkualitas, segera dan sesuai
pesanan yang dibutuhkan

3 Kualitas terbaik

4 Harga di bawah dari harga

standar yang di tetapkan
Pemerintah Kabupaten
Boyolali

5 Memiliki Company Profil yang

masih aktif

6 Taat pajak

7 Ada jaminan kualitas pesanan

dan garansi pesanan

Mengetahui
Kepala Upt puskesmas pasirkaliki Pelaksana Monev

dr.ati sarasati .......................................

NIP. 19600605 198803 4 004
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

MONITORING DAN EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

Nama pihak ketiga yang di monev : Merapi Utama Pharma-Solo

Penyedia dalam hal penyediaan : Obat-obatan e catalog
Pelaksana monev :

NO URAIAN YA TIDAK KET

1 Kualifikasi penyedia sesuai

dengan kebutuhan

2 Dapat menyediakan barang

berkualitas, segera dan sesuai
pesanan yang dibutuhkan

3 Kualitas terbaik

4 Harga di bawah dari harga

standar yang di tetapkan
Pemerintah Kabupaten
Boyolali

5 Memiliki Company Profil yang

masih aktif

6 Taat pajak

7 Ada jaminan kualitas pesanan

dan garansi pesanan

Mengetahui
Kepala Upt puskesmas pasirkaliki Pelaksana Monev

dr.ati sarasati .......................................

NIP. 19600605 198803 4 004
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

MONITORING DAN EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

Nama pihak ketiga yang di monev : PT Indofarma Global Medika Solo

Penyedia dalam hal penyediaan : Obat-obatan e catalog
Pelaksana monev :

NO URAIAN YA TIDAK KET

1 Kualifikasi penyedia sesuai

dengan kebutuhan

2 Dapat menyediakan barang

berkualitas, segera dan sesuai
pesanan yang dibutuhkan

3 Kualitas terbaik

4 Harga di bawah dari harga

standar yang di tetapkan
Pemerintah Kabupaten
Boyolali

5 Memiliki Company Profil yang

masih aktif

6 Taat pajak

7 Ada jaminan kualitas pesanan

dan garansi pesanan

Mengetahui
Kepala Upt puskesmas pasirkaliki Pelaksana Monev

dr.ati sarasati .......................................

NIP. 19600605 198803 4 004
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

MONITORING DAN EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

Nama pihak ketiga yang di monev : Kimia FarmaT&D

Penyedia dalam hal penyediaan : Obat-obatan e catalog
Pelaksana monev :

NO URAIAN YA TIDAK KET

1 Kualifikasi penyedia sesuai

dengan kebutuhan

2 Dapat menyediakan barang

berkualitas, segera dan sesuai
pesanan yang dibutuhkan

3 Kualitas terbaik

4 Harga di bawah dari harga

standar yang di tetapkan
Pemerintah Kabupaten
Boyolali

5 Memiliki Company Profil yang

masih aktif

6 Taat pajak

7 Ada jaminan kualitas pesanan

dan garansi pesanan

Mengetahui
Kepala Upt puskesmas pasirkaliki Pelaksana Monev

dr.ati sarasati .......................................

NIP. 19600605 198803 4 004
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

MONITORING DAN EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

Nama pihak ketiga yang di monev : PT. Millenium Pharmacon International

Penyedia dalam hal penyediaan : Obat-obatan e catalog
Pelaksana monev :

NO URAIAN YA TIDAK KET

1 Kualifikasi penyedia sesuai

dengan kebutuhan

2 Dapat menyediakan barang

berkualitas, segera dan sesuai
pesanan yang dibutuhkan

3 Kualitas terbaik

4 Harga di bawah dari harga

standar yang di tetapkan
Pemerintah Kabupaten
Boyolali

5 Memiliki Company Profil yang

masih aktif

6 Taat pajak

7 Ada jaminan kualitas pesanan

dan garansi pesanan

Mengetahui
Kepala Upt puskesmas pasirkaliki Pelaksana Monev

dr.ati sarasati .......................................

NIP. 19600605 198803 4 004
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

MONITORING DAN EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

Nama pihak ketiga yang di monev : Sapta Sari Tama Solo

Penyedia dalam hal penyediaan : Obat-obatan e catalog
Pelaksana monev :

NO URAIAN YA TIDAK KET

1 Kualifikasi penyedia sesuai

dengan kebutuhan

2 Dapat menyediakan barang

berkualitas, segera dan sesuai
pesanan yang dibutuhkan

3 Kualitas terbaik

4 Harga di bawah dari harga

standar yang di tetapkan
Pemerintah Kabupaten
Boyolali

5 Memiliki Company Profil yang

masih aktif

6 Taat pajak

7 Ada jaminan kualitas pesanan

dan garansi pesanan

Mengetahui
Kepala Upt puskesmas pasirkaliki Pelaksana Monev

dr.ati sarasati .......................................

NIP. 19600605 198803 4 004
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

MONITORING DAN EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

Nama pihak ketiga yang di monev : PT. Parit Padang Global Solo
Penyedia dalam hal penyediaan : Obat-obatan e catalog
Pelaksana monev :

NO URAIAN YA TIDAK KET

1 Kualifikasi penyedia sesuai

dengan kebutuhan

2 Dapat menyediakan barang

berkualitas, segera dan sesuai
pesanan yang dibutuhkan

3 Kualitas terbaik

4 Harga di bawah dari harga

standar yang di tetapkan
Pemerintah Kabupaten
Boyolali

5 Memiliki Company Profil yang

masih aktif

6 Taat pajak

7 Ada jaminan kualitas pesanan

dan garansi pesanan

Mengetahui
Kepala Upt puskesmas pasirkaliki Pelaksana Monev

dr.ati sarasati .......................................

NIP. 19600605 198803 4 004
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

MONITORING DAN EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

Nama pihak ketiga yang di monev : PT. Great Mataram Cabang Solo
Penyedia dalam hal penyediaan : Obat-obatan e catalog
Pelaksana monev :

NO URAIAN YA TIDAK KET

1 Kualifikasi penyedia sesuai

dengan kebutuhan

2 Dapat menyediakan barang

berkualitas, segera dan sesuai
pesanan yang dibutuhkan

3 Kualitas terbaik

4 Harga di bawah dari harga

standar yang di tetapkan
Pemerintah Kabupaten
Boyolali

5 Memiliki Company Profil yang

masih aktif

6 Taat pajak

7 Ada jaminan kualitas pesanan

dan garansi pesanan

Mengetahui
Kepala Upt puskesmas pasirkaliki Pelaksana Monev

dr.ati sarasati .......................................

NIP. 19600605 198803 4 004
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

MONITORING DAN EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

Nama pihak ketiga yang di monev : PT. Anugrah Argon Medica Solo
Penyedia dalam hal penyediaan : Obat-obatan e catalog
Pelaksana monev :

NO URAIAN YA TIDAK KET

1 Kualifikasi penyedia sesuai

dengan kebutuhan

2 Dapat menyediakan barang

berkualitas, segera dan sesuai
pesanan yang dibutuhkan

3 Kualitas terbaik

4 Harga di bawah dari harga

standar yang di tetapkan
Pemerintah Kabupaten
Boyolali

5 Memiliki Company Profil yang

masih aktif

6 Taat pajak

7 Ada jaminan kualitas pesanan

dan garansi pesanan

Mengetahui
Kepala Upt puskesmas pasirkaliki Pelaksana Monev

dr.ati sarasati .......................................

NIP. 19600605 198803 4 004