BUKU KAS HARIAN

TANGGAL URAIAN NO. BUKTI PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN
BULAN : ...............................................
TIM PELAKSANA UKS : ...................................

TANGGAL URAIAN PENERIMAAN JUMLAH TANGGAL URAIAN PENGELUARAN JUMLAH

 RENCANA KEGIATAN
TAHUN AJARAN : ...................................
TIM PELAKSANA UKS SD/MI/SLTP/MTS/SLTA/MA*) : .............................
KECAMATAN : .....................................................

NO JENIS KEGIATAN 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 KETERANGAN

A Managemen

B Pendidikan Kesehatan

C Pelayanan Kesehatan

Pemeliharaan Lingkungan
D Sekolah Sehat

E Pengadaan sarana UKS

F Peningkatan Mutu Guru

Kepala Sekolah :..................................

Mengetahui Dewan Sekolah Selaku
Ketua Tim Pelaksana UKS,

(............................................) (...................................................)
NIP.
 PROGRAM KEGIATAN UKS, SARAN DAN
PEMBIAYAAN YANG DIPERLUKAN

NO PROGRAM KEGIATAN SASARAN PEMBIAYAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1) Dicatat siapa/apa yang menjadi sasaran dan berapa target jumlahnya

2)Dicatat biaya yang diperlukan masing-masing kegiatan

Kepala Sekolah :............................

Mengetahui Dewan Sekolah Selaku
Ketua Tim Pelaksana UKS,

(..........................................) (........................................)
 RUJUKAN

TANGGAL NAMA ANAK UMUR KELAS KELUHAN DIRUJUK KE

 AGENDA SURAT KELUAR

NO ISI SURAT NO. SURAT TGL. SURAT TGL. DITERIMA ALAMAT PENGIRIM
 HASIL KEGIATAN

NO TANGGAL JENIS KEGIATAN PETUGAS HASIL KEGIATAN

 HASIL PEMERIKSAAN PERIODIK KELAS

RAMBUT
TELINGA

MULUT
MATA

KULIT

KUKU
GIGI
NO NAMA CAWU BB TB KET

untuk pemeriksaan mata, telinga, gigi, mulut, rambut, kuku

ISI (N) JIKA NORMAL
ISI (T) JIKa tidak normal
 PEMERIKSAAN FISIK ANAK SEKOLAH
KELAS :..........................................

STATUS GIZI
NO NAMA KELAS TGL LAHIR BB TB
LEBIH BAIK KURANG
 PENGOBATAN MURID/
PERTOLONGAN PERTAMA PADA PENYAKIT (P3P)
PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN (P3K)

NO TANGGAL NAMA ANAK KELAS JENIS PENYAKIT NAMA OBAT BANYAK OBAT PERKEMBAN
GAN
KET
 REKAPITULASI KEGIATAN DOKTER KECIL/KADER UKS/PMR
BULANAN

NO NAMA KEGIATAN ABSENSI KET

 DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT TIM PELAKSANA UKS
SEKOLAH ..................................................
TANGGAL...........................

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

 DAFTAR PENERIMAAN
OBAT-OBATAN

NO TANGGAL NAMA OBAT BANYAK OBAT DITERIMA DARI KET

DAFTAR PENGELUARAN
OBAT-OBATAN

NO TANGGAL NAMA OBAT BANYAK OBAT DIKELUARKAN KET

DAFTAR INVENTARIS BARANG/ALAT-ALAT UKS

NAMA BANYAK
NO TANGGAL ASAL DARI KET
BARANG/ALAT BARANG/ALAT
 DAFTAR DOKCIL/KADER UKS/PMR

NO NAMA KELAS TEMPAT, TANGGAL LAHIR TANGGAL LATIHAN PAS FOTO