PROPOSAL

UNIT PENGELOLA KEUANGAN (UPK) BERHASIL

PENGELOLA PROGRAM GERDU-TASKIN
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2009

UPK ”................”
DESA ................. KECAMATAN ................
KABUPATEN ......................
Kontak Person : .......................
Telp...................., HP ....................

FORM PENULISAN PROPOSAL UPK BERHASIL PROGRAM GERDU-TASKIN TH. 2009 1

 CONTOH SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

KOP UPK

Kabupaten/Kota, ......................2009

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Bapak Gubernur Jawa Timur
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Di –
UPK Berhasil Pengelola Program SURABAYA
Gerdu-Taskin Tahun 2009

.................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
.............................................................
.................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
.............................................................
.................................................................................................
...........................................................................................................
...................................................................
...........................................................................................

Ketua UPK,

................................
(Nama Terang & Stempel)
Mengetahui :

Camat, Kepala Desa,

...................................... ......................................
(Nama Terang & Stempel) (Nama Terang & Stempel)

Ketua Sektap
Badan/ Dinas/ Kantor
Pemberdayaan Masyarakat

......................................
(Nama Terang & Stempel)

Tembusan :
Yth. 1. Bpk. Kepala BAPEMAS Provinsi Jawa Timur
di Surabaya;
2. Bpk. Kepala Biro Keuangan Setda Prov.
Jatim di Surabaya;

FORM PENULISAN PROPOSAL UPK BERHASIL PROGRAM GERDU-TASKIN TH. 2009 2

 CONTOH HALAMAN PENGESAHAN

Halaman Pengesahan

UNIT PENGELOLA KEUANGAN (UPK) BERHASIL

PENGELOLA PROGRAM GERDU-TASKIN
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2009

1. Nama Kegiatan : UPK Berhasil Pengelola Program Gerdu-Taskin

2. Lokasi : Desa/ Kel .........................Kec. .....................
Kab/ Kota
3. Pelaksana : UPK ......................
4. Waktu Pelaksanaan : Agustus – Desember 2009
5. Anggaran : APBD Provinsi Rp. .....................

( Nilai Nominal dalam huruf)

Kabupaten/Kota, 2009

Kepala Desa / Kel ................. Ketua UPK

...................... ...............................
(Nama Terang & Stempel) (Nama Terang & Stempel)

Mengetahui

Ketua Sektap
Badan/ Dinas/ Kantor
Pemberdayaan Masyarakat

......................................
(Nama Terang & Stempel)

......................

FORM PENULISAN PROPOSAL UPK BERHASIL PROGRAM GERDU-TASKIN TH. 2009 3

 SISTEMATIKA PROPOSAL
UNIT PENGELOLA KEUANGAN (UPK) BERHASIL
PENGELOLA PROGRAM GERDU-TASKIN
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2009

I. LATAR BELAKANG
1. Gambaran ringkas tentang UPK.
2. Uraian perlunya Bantuan Hibah Unit Pengelola Keuangan (UPK) Berhasil Pengelola Program Gerdu-Taskin
Provinsi Jawa Timur.

II. MAKSUD DAN TUJUAN

Uraian Tujuan Secara spesifik/ khusus dari kegiatan Bantuan Hibah i Unit Pengelola Keuangan (UPK) Berhasil
Pengelola Program Gerdu-Taskin Provinsi Jawa Timur .

III. JENIS KEGIATAN

1. Sarana Prasarana

NO JENIS SARPRAS TUJUAN JUMLAH SATUAN

2. Pengembangan modal usaha Upk

a. Usaha Simpan Pinjam

NO. JENIS USP TUJUAN CALON SASARAN

b. Usaha Sektor Riil

NO. JENIS USR TUJUAN POLA PENGELOLAAN

IV. ANGGARAN

Sumber Jumlah Anggaran

APBD Provinsi Rp.

Secara rinci penggunaan anggaran, sebagaimana RAB terlampir.

V. PELAKSANA KEGIATAN
Kegiatan ini dilakukan oleh Unit Pengelola Keuangan sesuai dengan Keputusan Kepala Desa/Kelurahan
Nomor..... Tanggal.......... dengan susunan sebagai berikut :

Pengawas UPK
Ketua : ............................
Anggota : 1. ..............................
2. ..............................

Pengurus UPK
Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :

FORM PENULISAN PROPOSAL UPK BERHASIL PROGRAM GERDU-TASKIN TH. 2009 4

VI. JADWAL PELAKSANAAN

No URAIAN KEGIATAN PELAKSANAAN

BULAN:
8 9 10 11 12

VII. PENUTUP
Uraian penutup yang berisi penekanan isi dan harapan terwujudnya proposal.

LAMPIRAN
1. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
2. Surat Keputusan Kepala Desa/Kelurahan tentang Pengurus UPK.
3. Fotocopy Rekening UPK di Bank Jatim
4. Fotocopy KTP Ketua dan Bendahara UPK
5. Naskah Perjanjian Hibah Daerah
6. Pakta Integritas

FORM PENULISAN PROPOSAL UPK BERHASIL PROGRAM GERDU-TASKIN TH. 2009 5

 CONTOH RAB RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)
UPK BERHASIL PENGELOLA PROGRAM GERDU-TASKIN
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2009
Nama UPK : ………………………
Desa/Kelurahan : ………………………
Kecamatan : ………………………
Kabupaten/Kota : ………………………
JUMLAH
VOLU HARGA
NO URAIAN SATUAN ANGGARAN
ME SATUAN
(Rp)
Biaya Operasional Pembinaan
I. (BOP)
1. BOP Sektap Kab./Kota 1.250.000
2. BOP Kecamatan 500.000
3. BOP Desa 750.000
4.
BOP UPK 5.000.000

Sub Total I
II. Sarana Prasarana
a. Brankas 1 Buah 3.000.000 3.000.000
b. mebelair 2 Paket 1.750.000 3.500.000
c. Komputer 1 paket 4.000.000 4.000.000
d. Dan Lain-Lain

Sub Total II

III. Modal Usaha

a. Usaha Sektor Riil
10.000.00
- Peternakan itik 1 unit 10.000.000
0
- Toserba 1 unit 5.000.000
5.000.000
b. Usaha Simpan
1 Unit 5.000.000
Pinjam 5.000.000
Sub Total Ii
JUMLAH KESELURUHAN

Kepala Desa / Kel ................. Ketua UPK

...................... ...............................
(Nama Terang & Stempel) (Nama Terang & Stempel)

Catatan:
1. Uraian ditulis dengan rinci dan jelas
2. Penentuan harga menggunakan standar harga pasar setempat

FORM PENULISAN PROPOSAL UPK BERHASIL PROGRAM GERDU-TASKIN TH. 2009 6

 URAIAN PENGGUNAAN DANA
UPK BERHASIL PENGELOLA PROGRAM GERDU-TASKIN
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2009

BIAYA OPERASIONAL PEMBINAAN (BOP) DANA KEGIATAN

TOTAL
JUARA DESA / SARANA MODAL
HADIAH KAB./KOTA KEC UPK PRASARANA USAHA TOTAL
KEL (30%) (70%)

1 52.500.000 1.250.000 500.000 750.000 5.000.000 13.500.000 31.500.000 45.000.000

2 47.500.000 1.250.000 500.000 750.000 5.000.000 12.000.000 28.000.000 40.000.000
3 42.500.000 1.250.000 500.000 750.000 5.000.000 10.500.000 24.500.000 35.000.000
4 37.500.000 1.250.000 500.000 750.000 5.000.000 9.000.000 21.000.000 30.000.000
5 34.500.000 1.250.000 500.000 750.000 5.000.000 8.100.000 18.900.000 27.000.000
6 32.500.000 1.250.000 500.000 750.000 5.000.000 7.500.000 17.500.000 25.000.000
7 29.500.000 1.250.000 500.000 750.000 5.000.000 6.600.000 15.400.000 22.000.000
8 26.500.000 1.250.000 500.000 750.000 5.000.000 5.700.000 13.300.000 19.000.000
9 24.500.000 1.250.000 500.000 750.000 5.000.000 5.100.000 11.900.000 17.000.000
10 22.500.000 1.250.000 500.000 750.000 5.000.000 4.500.000 10.500.000 15.000.000

Keterangan :
a) BOP Kabupaten digunakan untuk Biaya Operasional Pembinaan oleh
Sektap Kabupaten.
b) BOP Kecamatan digunakan untuk Biaya Operasional Pembinaan oleh
Kecamatan.
c) BOP Desa digunakan untuk Biaya Operasional Pembinaan oleh Desa.
d) BOP UPK digunakan untuk Biaya Operasional Pelaksanaan Kegiatan
Evaluasi UPK Berhasil oleh UPK (Biaya rapat, penyusunan proposal, biaya
transportasi, koordinasi, pelaporan, dan pertanggungjawaban).
e) Biaya Sarana Prasarana digunakan untuk biaya pemenuhan kelengkapan
fisik organisasi yang menjadi prioritas kebutuhan dalam mendukung
operasionalisasi kegiatan usaha dan kinerja UPK (Brankas, mebelair,
komputer, Cetak Form-form administrasi UPK, dll).
f) Modal Usaha digunakan untuk tambahan modal usaha ekonomi produktif
UPK, untuk usaha simpan pinjam maupun usaha sektor riil;

FORM PENULISAN PROPOSAL UPK BERHASIL PROGRAM GERDU-TASKIN TH. 2009 7

CONTOH KWITANSI

KWITANSI
No : .................................

TERIMA DARI : GUBERNUR JAWA TIMUR

SEBESAR : == LIMA PULUH DUA JUTA LIMA

RATUS RIBU RUPIAH ==
(Sesuai SK Gub. Tentang UPK Berhasil)*)
UNTUK PEMBAYARAN : BELANJA HIBAH UPK BERHASIL
PENGELOLA PROGRAM GERDU-TASKIN PROVINSI JAWA
TIMUR TAHUN 2009 KEPADA UPK “(NAMA UPK)” DI
DESA/KELURAHAN................. KECAMATAN...........
KABUPATEN / KOTA ..................
Rp. 52.500.000,-
TERBILANG :

(KABUPATEN/KOTA) ....... 2009

Mengetahui:
KEPALA DESA/KEL Materai..............
Rp.6000
,-
...................................................
(Nama Terang & Stempel)KETUA UPK “NAMA UPK” DESA/KEL.............
*)

.............................................
(Nama Terang & Stempel)
Catatan:
- *) Tidak perlu diketik/ ditampilkan dalam kwitansi sebenarnya
- Untuk Tanggal dan Bulan tidak perlu diisi

FORM PENULISAN PROPOSAL UPK BERHASIL PROGRAM GERDU-TASKIN TH. 2009 8

 NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

Pada hari ini Senin ,tanggal ……………… bulan ……………. tahun Dua Ribu Sembilan,
yang bertanda-tangan dibawah ini :

I. Nama : TOTOK SOEWARTO, SH,M.Si

NIP : 19531229 198002 1 002
Pangkat : Pembina Tingkat I
Jabatan : Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat
Instansi : Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur
Alamat : Jl. A. Yani 152 C Surabaya
Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Jawa Timur yang selanjutnya dalam
Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini disebut PIHAK KESATU

II. Nama : ………………………………………..

No.KTP : ………………………………………..
Jabatan : Ketua UPK ”... tulis nama UPK...”
Alamat UPK : ………………………………………..
Kegiatan : UPK Berhasil Pengelola Program Gerdu-Taskin

Yang bertindak untuk dan atas nama UPK ”nama UPK” Desa/Kel.........
Kec................ Kab/Kota ................. selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah
Daerah ini disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang
sebesar Rp................ (...........................rupiah) (diisi sesuai dengan nominal
yang tertera dalam Keputusan Gubernur tentang UPK Berhasil) yang bersumber
dari Belanja Hibah Program Gerakan Terpadu Pengentasan Kemiskinan (Gerdu-
Taskin) Provinsi Jawa Timur Tahun 2009;
(2) Dana sebagaimana ayat (1) dipergunakan untuk Biaya Operasional, Sarana
Prasarana dan Modal usaha sebagaimana Proposal/RAB terlampir yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini;
(3) Penggunaan dana sebagaimana ayat (2) khusus untuk jenis kegiatan Modal
Usaha harus dikelola secara bergulir/revolving.

Pasal 2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH

(1) Pencairan dana hibah daerah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2009 dilakukan sekaligus
sesuai dengan Proposal sebagaimana pasal 1 ayat (1);
(2) PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA segera
melaksanakan kegiatan sesuai Proposal/Rencana Anggaran Biaya dengan
berpedoman dengan ketentuan perundangan yang berlaku;

FORM PENULISAN PROPOSAL UPK BERHASIL PROGRAM GERDU-TASKIN TH. 2009 9

 Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan

kegiatan yang didanai dari dana hibah daerah yang telah disetujui PIHAK
KESATU dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku;
(2) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
(3) Membuat dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana
hibah daerah beserta fotocopy bukti transaksi kepada PIHAK KESATU paling
lama 3 (tiga) bulan setelah pelaksanaan kegiatan;
(4) Pertanggung-jawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berupa Laporan
Realisasi Penggunaan Dana dilengkapi dengan bukti tanda terima uang dan
bukti-bukti penggunaan dana sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah
(NPHD) dan Proposal/RAB;
(5) Apabila dalam batas yang telah ditentukan tidak menyampaikan laporan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) maka akan dikenakan sanksi hukum
sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku;
(6) Menyimpan laporan realisasi penggunaan dana hibah serta bukti-bukti lainnya
yang sah sesuai dengan proposal/RAB;
(7) Apabila dalam penggunaan dana hibah terjadi penyimpangan yang
menyebabkan kerugian negara, maka menjadi tanggung jawab penuh dari
PIHAK KEDUA.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah daerah apabila PIHAK
KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan ;
(2) PIHAK KESATU berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas
penggunaan dana hibah daerah berdasarkan proposal dan laporan
pertanggungjawaban penggunaan dana hibah;

Pasal 5
ADDENDUM

(1) Dalam hal terdapat perubahan rencana anggaran belanja sebagaimana

tercantum dalam lampiran, PIHAK KEDUA mengajukan perubahan kepada
PIHAK KESATU dengan tidak menambah jumlah nominal dan tujuan
penggunaan hibah;
(2) Perubahan RAB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam
Addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

FORM PENULISAN PROPOSAL UPK BERHASIL PROGRAM GERDU-TASKIN TH. 2009 10

 Pasal 6
LAIN-LAIN

(1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 5 (lima), lembar
pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai
kekuatan hukum sama.
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut
dalam Addendum.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

TOTOK SOEWARTO, SH,M.Si

(Nama Ketua UPK, TT & stempel) Pembina Tingkat I
NIP. 19531229 198002 1 002

Catatan untuk NPHD :

1) NPHD dibuat rangkap 5 (lima) dengan tanda tangan asli dan stempel basah.
Lembar pertama PIHAK KESATU bermaterai cukup (untuk disimpan PIHAK KEDUA).
Lembar kedua PIHAK KEDUA bermaterai cukup (untuk disimpan PIHAK KESATU).
2) Seluruh NPHD (rangkap 5) dikirim ke Prov. Jatim untuk mendapatkan pengesahan.
3) Catatan ini jangan diketik dalam NPHD

FORM PENULISAN PROPOSAL UPK BERHASIL PROGRAM GERDU-TASKIN TH. 2009 11

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK/PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Ketua UPK ............. Desa ..................... Kec..............Kab............
Alamat : (sesuai KTP)

Bahwa sesuai dengan Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia,
tanggal 8 Nopember 2007 Nomor 900/2677/SJ perihal Hibah dan Bantuan Daerah dan
Peraturan Menteri Keuangan tanggal 6 Nopember 2008 Nomor 169/PMK.07/2008
perihal Tata Cara Penyaluran Hibah Kepada Pemerintah Daerah. Dengan ini
menyatakan bahwa kami sebagai penerima dana hibah dari Program Gerakan Terpadu
Pengentasan Kemiskinan (Gerdu-Taskin) Provinsi Jawa Timur Tahun 2009, akan
bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah yang kami terima sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya
sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara, maka kami bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten/Kota .........................2009
Mengetahui: UNIT PENGELOLA KEUANGAN..................
Kepala Desa/Kelurahan Ketua,

Materai
Rp.6000

.............................................. .............................................
(Nama Terang & Stempel) (Nama Terang & Stempel)

FORM PENULISAN PROPOSAL UPK BERHASIL PROGRAM GERDU-TASKIN TH. 2009 12