RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

SKORING PASIEN RESIKO JATUH (SKALA MORSE )

Nama : No. RM :
Tgl. Lahir : Ruangan : Kamar ……………………

BERIKAN TANDA (√) PADA KOLOM SKOR YANG SESUAI AREA RESIKO
Tanggal :
FAKTOR RESIKO JATUH SKALA MORSE
SKOR
USIA
Kurang dari 60 tahun 0
Antara 60-69 tahun 1
Lebih dari 70 tahun 2
RIWAYAT JATUH
Tidak pernah jatuh 0
Pernah jatuh <1 tahun 1
Pernah jatuh <1 bulan 2
Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
AKTIVITAS
Mandiri 0
ADL dengan alat bantu 1
ADL dibantu penuh 2
MOBILITAS / MOTORIK
Mandiri 0
Menggunakan alat 1
Koordinasi / keseimbangan buruk 2
KOGNITIF
Orientasi baik 0
Kesulitan mengerti perintah 1
Gangguan memori 2
Bingung / Disorientasi 3
POLA BAB/BAK
Teratur 0
Inkontinensia Urin / Faeses 1
Nokturia 2
Urgensi / Frekuensi 3
PILIHAN DIBAWAH INI DAPAT DIJUMPAI LEBIH DARI SATU
DEFISIT SENSORIS
Kacamata bukan Biofokal 0
Kacamata Biofokal 1
Gangguan pendengaran 1
Kacamata Multifokal 2
Katarak / Glaucoma 2
Hampir tidak melihat / Buta 3
PENGOBATAN
Kurang dari 4 jenis dan tidak termasuk yang tersebut dibawah 1
Antihipertensi / Hipoglikemik /Antidepresan / Neurotopik 2
Sedatif / Psikotropika / Narkotika
3
Infus Epidural / Spinal / Diuretik / Laxativ
KOMORBIDITAS
Diabetes/Cardic/ISK 1
Gangguan SSP/Stroke/Parkinson 2
Pasca badah 0-24 jam 3
TOTAL SKOR
PEDOMAN PENCEGAHAN PASIEN RESIKO JATUH
RESIKO RENDAH (0-5)
Pastikan bel mudah terjangkau
Roda tempat tidur pada posisi terkunci
Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan
RESIKO SEDANG (6-13)
Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk Resiko Sedang
Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda resiko jatuh
Beri tanda resiko pasien jatuh pada pintu kamar pasien
RESIKO TINGGI > 14
Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk Resiko Rendah dan Sedang
Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam
Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan Nurse Station (jika memungkinkan)
INITIAL PERAWAT
Catatan :
 Kolaborasikan untuk mengatasi area masalah pasien dengan tim kesehatan lain
 Komunikasikan status resiko tinggi jatuh pasien setiap pergantian shift dan setiap pindah keruangan lain
 Berikan perhatian khusus terhadap hasil penilaian resiko jatuh pasien
 RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

SKORING PASIEN RESIKO JATUH PSIKIATRI (SKALA EDMONSON)

Nama : No. RM :
Tgl. Lahir : Ruangan :

NO ITEM PENILAIAN TGL

SKOR
1 USIA
a. Kurang dari 50 tahun 8
b. 50 – 70 tahun 10
c. Lebih dari 80 tahun 26
2 STATUS MENTAL
a. Kesadaran baik/Orientasi baiksetiap saat 4
b. Agitasi/Ansietas 12
c. Kadang-kadang bingung 13
d. Bingung/Disorientasi 14
3 ELIMINASI
a. Mandiri dan mampu mengontrol BAB/BAK 8
b. Dower Catheter/Colostomy 12
c. Eliminasi dengan bantuan 10
d. Gangguan eliminasi (Inkontinensia/Nokturia/ Frekwensi) 12
e. Inkontinensia tetapi mampu untuk mobilisasi 12
4 PENGOBATAN
a. Tanpa obat-obatan 10
b. Obat-obatan Jantung 10
c. Obat-obat Psikotropika (termasuk Benzodiazepine dan Antidepresan) 8
d. Mendapat tambahan obat-obatan dan/atau obat-obat PRN (psikiatri, 12
antinyeri) yang diberikan dalam 24 jam terakhir
5 DIAGNOSA
a. Bipolar/Gangguan Schizoaffective 10
b. Penggunaan Obat-obatan terlarang / Ketergantungan Alkohol 8
c. Gangguan Depresi Mayor 10
d. Dimensia/Delirium 12
6 AMBULASI / KESEIMBANGAN
a. Mandiri/Keseimbangan Baik /Immobilisasi 7
b. Dengan Alat Bantu (kursi roda, walker, dll) 8
c. Vertigo/Kelemahan 10
d. Goyah/Membutuhkanbantuandanmenyadari kemampuan 8
e.Goyah tapi lupa keterbatasan 15
7 NUTRISI
a. Mengkonsumsi sedikitmakananatauminuman dalam24jamterakhir 12
b.Tidak ada kelainan dengan nafsu makan 0
8 GANGGUAN POLA TIDUR
a. Tidak ada gangguan tidur 8
b. Ada keluhan gangguan tidur yang dilaporkan oleh 12
pasien,keluargaatau petugas
9 RIWAYAT JATUH
a. Tidak ada riwayat jatuh 8
b. Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir 12
TOTAL SKOR
KETERANGAN :
Tidak Beresiko < 90
Beresiko > 90
Initial Perawat

Tidak Berisiko: Skor < 90 Berisiko: Skor > 90

1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal 1. Lakukan tindakan sesuai skor (>90)
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci 2. Pasang penanda risiko jatuh pada pintu kamar bagian
3. Pastikan bel terjangkau atas / brankard.
4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari (kursi 3. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien
tambahan dan lain-lain) 4. Cepat menanggapi keluhan pasien
5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena 5. Review kembali obat-obatan yang berisiko
lingkungan masih asing 6. Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap : duduk
6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan) perlahan – lahan sebelum berdiri.
7. Pastikan alas kaki tidak licin 7. Libatkan pasien secara aktif.
8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi
10. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.

Catatan :
 Kolaborasikan untuk mengatasi area masalah pasien dengan tim kesehatan lain
 Komunikasikan status resiko tinggi jatuh pasien setiap pergantian shift dan setiap pindah keruangan lain
 Berikan perhatian khusus terhadap hasil penilaian resiko jatuh pasien
 RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN
NAMA :
NO RM :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK
(SKALA HUMPTY DUMTY)
TGL LAHIR:

Skoring 1
Skoring 2 Skoring 3 Skoring 4
Parameter Kriteria Skor saat masuk
Tgl ……… Tgl …….. Tgl ………
tgl ….
Di bawah 3 tahun 4

3 – 7 tahun 3
Umur
7 – 13 tahun 2

>13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigen (Masalah
Saluran Nafas, Dehidrasi, Anemia, 3
Diagnosa
Anoreksia, Sinkop / sakit kepala, dll)
Kelainan Psikis / Perilaku 2
Diagnosis Lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan
Lupa keterbatasan 2
Kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat
4
bayi anak
Pasien menggunakan alat bantu atau
Faktor 3
box atau mebel
Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2

Di luar ruang rawat 1

Respon Dalam 24 jam 3
Terhadap
Operasi / Obat Dalam 48 jam Riwayat Jatuh 2
Penenang /
Efek Anestesi >48 jam 1
Bermacam-macam obat yang
digunakan : Obat sedative (kecuali
pasien ICU yang menggunakan sedasi
3
dan paralisis), Hipnotik, Barbiturat,
Penggunaan Fenotiazin, Antidepresan, Laksans /
Obat Diuretika, Narkotik
Salah satu dari pengobatan di atas 2

Pengobatan lain 1

SKOR TOTAL
Initial Perawat

Resiko Rendah : 7-11 Resiko Tinggi : 12 - 23

 Pastikan tempat tidur /box terkunci  Lakukan tindakan pencegahan seperti skala
 Dekatkan bel dan pastikan bel terjangkau rendah ( skala 7-11)
 Pasang pengaman tempat tidur  Pasang gelang risiko jatuh warna kuning
 Posisikan tempat tidur/box pada posisi terendah jika  Pasang tanda risiko jatuh pada tempat tidur/box
memungkinkan  Lakukan observasi setiap 1 jam
 Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari  Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat
 Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala dengan Nurse Station (jika memungkinkan)
 Orientasi ruangan pada orangtua/keluarga
 Pastikan selalu ada orang tua / keluarga
 Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
 Kontrol /observasi rutin oleh perawat (setiap 2 jam)
 Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela
terkunci
 Edukasi orangtua/keluarga
 RSU KECAMATAN MATRAMAN

PENGELOLAAN RISIKO JATUH/CEDERA PADA NEONATUS

Tanggal : ___________________
Waktu : ___________________ No. RM :
Ruangan : ___________________
Nama :
Tgl lahir : L/P

PENGKAJIAN RISIKO JATUH NEONATUS

Semua Neonatus dikategorikan berisiko jatuh

INTERVENSI  Pasang gelang risiko jatuh

 Pasang tanda risiko jatuh pada box/incubator
 Orientasi ruangan pada orangtua/keluarga
 Dekatkan box bayi dengan ibu
 Pastikan selalu ada pendamping
 Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
 Kontrol rutin oleh perawat/bidan
 Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela terkunci
 Edukasi orangtua/keluarga
EDUKASI YANG DIBERIKAN
 Tempatkan bayi pada tempat yang aman
 Teknik menggendong bayi
 Cara membungkus bayi
 Segera istirahat apabila merasa lelah dan tempatkan bayi pada boxnya
 Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil perawat/bidan jika dibutuhkan
SASARAN  Ibu  Keluarga lain  Bapak  Wali
EDUKASI  Lainnya………..
EVALUASI  Memahami dan mampu menjelaskan kembali
 Mampu mendemonstrasikan
 Perlu edukasi ulang

Keluarga Petugas

(………………………………..) (………………………………..)