DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN

N O M O R : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
 2

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
Pas Photo
4x6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Namalengkap Jumadi, S.Pd

2 NIP 19841010 201406 1 005

3 Pangkat dan golongan ruang III/B Pengatur TK I

4 TempatLahir / Tgl. Lahir Desa Ie Masen, 10 Oktober 1984

5 JenisKelamin Pria / Wanita*)

6 Agama Islma

7 Status perkawinan Belumkawin / Kawin / Janda / Duda *)

8 Alamatrumah a. Jalan Krueng Raya – Sigli

9 b. Kelurahan / Desa Batee

10 c. Kecamatan Muara Tiga

11 d. Kabupaten / Kota Pidie

12 e. Propinsi Aceh

13 Keteranganbadan a. Tinggi ( cm ) 160 Cm

14 b. Beratbadan (kg ) 60 Kg

15 c. Rambut Lurus

16 d. Bentukmuka Oval

17 e. Warnakulit Sawong Matang

18 f. Ciri-cirikhas

19 g. Cacattubuh

20 Kegemaran ( Hobby ) Memancing Dan membaca

*) Coret yang tidakperlu

 3

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalamdan di LuarNegeri

STTB/Tanda NamaKepalaSekola
No. Tingkat NamaPendidikan Jurusan Lulus/Ijasah Tempat h/Direktur/
Tahun Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SD Negeri Gle Cut 1995 Gle Cut M. Harun Y

2 SLTP SLTP Negeri 1 1998 Laweuen Drs. Ismail

Muara Tiga g

3 SLTA SLTA Negeri 1 2001 Lawuene Drs.M.Diah. Ali

Muara Tiga g

4 DI

5 D II PGSD Guru 2004 B.Aceh Drs.Husaini Daud

Kelas M.Pd

6 D III/
AKADEMI

7 D IV

8 S1 FKIP IPS 2009 Sigli Prof.Drs.H.Soewar

Di Soekirman.MS

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi
…………...

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di LuarNegeri

Ijasah/Tanda
LamanyaTgl/Bln/Thn
No. Nama/Kursus/Latihan Lulus/SuratKetera Tempat Keterangan
s/d Tgl/Bln/Thn
nganTahun
1 2 3 4 5 6
 4

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayatkepangkatangolonganruangpenggajian

Gol. SuratKeputusan Peraturan

Berlaku
ruang Gaji yang
No. Pangkat terhitung
Peng- Pokok Pejabat Nomor Tanggal dijadikand
mulaitgl.
gajian asar
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Panata Muda III/A 01-06- 1.972.720 Bupati 813/300/ 27-05- CPNS
1
2014 Kep/27/2 2015
015
2
Penata Muda III/A 01-06- 2.781.100 Bupati 821.13/33 30-05- PNS
2016 2/Kep.27/ 2016
2016

3 Penta Muda III/B 01-04- 2.898.700 Bupati 823/59/20 18-02- PNS

Tingkat I 2019 19 2019

2. PengalamanJabatan / Pekerjaan

Mulai Golongan SuratKeputusan

Gaji
No. Jabatan / Pekerjaan dan Ruang
Pokok Pejabat Nomor Tanggal
Sampai Penggajian
1 2 3 4 5 6 7 8
 5

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NamaBintang / SatyaLencana / Nama Negara / Instansi yang

No. TahunPerolehan
Penghargaan memberi
1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. KunjungankeLuarNegeri
No. Negara TujuanKunjungan Lamanya Yang membiayai
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami
No. Nama TempatLahir TanggalLahir TanggalNikah Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1 Era Wahyuni, S.Pd Pidie 10-11-1988 08-09-2009 Honorer
 6

2. Anak
Tempatla Tanggalla
No. Nama Jeniskelamin Pekerjaan Keterangan
hir hir
1 2 3 4 5 6 7
1 Muhammad Ziadi Laki-laki Bireuen 17-08- Pelajar
2010

2 Zidan Alfaizi Laki-laki Bireuen 10-04-

2015

3 Khanza Maulidyani Perempuan Bireuen

3. BapakdanIbuKandung
No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
1 Abdurrahman 24-11-1995 Pensiunan (Alm)

2 Aisyah 31-12-1962 IRT

4. BapakdanIbumertua
No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
1 Mahdi, S.Pd 05-10-1959 Pansiunan (Alm)

2 Aisyah 03-08-1970 IRT

5. SaudaraKandung
JenisKel Tanggallahir
No. Nama Pekerjaan Keterangan
amin / umur
1 2 3 4 5 6

1 Mawardi Laki- 1970 Wiraswasta

laki
 7

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasamengikutipendidikanpada SLTA kebawah

Kedudukan Dalam Th. NamaPimpinanOrga
No. NamaOrganisasi Tempat
dalamOrganisasi s/d Th. nisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasamengikutipendidikanpadaperguruantinggi
Kedudukan Dalam Th. NamaPimpinanOrga
No. NamaOrganisasi Tempat
dalamOrganisasi s/d Th. nisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudahselesaipendidikandanatauselamamenjadipegawai
No. NamaOrganisasi Kedudukan Dalam Th. Tempat NamaPimpinanOrga
dalamOrganisasi s/d Th. nisasi
1 2 3 4 5 6
 8

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SuratKeterangan
No. NamaKeterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
1 KeteranganBerkelakuanBaik

2 KeteranganBerbadanSehat

3 Keterangan lain yang dianggapperlu

DemikianDaftarRiwayatHidupinisayabuatdengansesungguhnya,
danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenar, sayabersediadituntut di
mukapengadilansertabersediamenerimasegalatindakan yang diambilolehPemerintah.

Kalee,15 Mei 2019

Yang membuat,

.Jumadi,S.Pd

PERHATIAN :

1. Harusditulisdengantangansendiri, denganhurufkapital/balokdandengantintahitam.
2. Jikaada yang salahharusdicoret, yang dicorettersebuttetapterbaca, kemudian yang
benardituliskandiatasataudibawahnyadandiparaf.
3. Kolom yang kosongdiberitanda ( - ).
 9

KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama :Jumadi, S.Pd

Tempatdantanggallahir :Desa Ie Masen 10 Oktober 984
Agama :Islam
Alamat :Desa Batee. Kec Muara Tiga Kab. Pidie

denganinimenyatakandengansesungguhnya, bahwasaya :

1. Tidakpernahdihukumpenjaraataukurunganberdasarkankeputusanpengadilan yang
sudahmempunyaikekuatanhukum yang tetap,
karenamelakukansesuatutindakpidanakejahatan;

2. Tidakpernahdiberhentikandengantidakhormattidakataspermintaansendiriatautidakd
enganhormatsebagaiPegawaiNegeri,
ataudiberhentikantidakdenganhormatsebagaipegawaiswasta;

3. TidakberkedudukansebagaiCalonPegawaiNegeri/Pegawai Daerah;

4. Tidakmenjadipengurusdan/atauanggotapartaipolitik;

5. Bersediaditempatkan di seluruhwilayahnegaraRepublikIndonesiaataunegara lain

yang ditentukanolehPemerintah.

Demikianpernyataaninisayabuatdengansesungguhnya,
dansayabersediadituntutdimukapengadilansertabersediamenerimasegalatindakan yang
diambilolehPemerintah, apabiladikemudianhariterbuktipernyataansayainitidakbenar.

Kalee,15 Mei 2019

Yang membuatpernyataan

Jumadi, S.Pd