Efek fototerapi pada proses inflamasi sistemik pada pasien dengan psoriasis plak

Abstrak:

Psoriasis adalah penyakit inflamasi kronis yang dimediasi kekebalan kronis. Proses peradangan
pada psoriasis memiliki efek sistemik dan dapat memengaruhi perkembangan komorbiditas
psoriatik. Tindakan sistemik fototerapi pada pasien dengan psoriasis sejauh ini telah dijelaskan
dengan buruk. Kami bertujuan untuk menyelidiki ekspresi gen yang mengkode sitokin terkait
psoriasis terpilih dalam sel mononuklear darah perifer (PBMC) yang diisolasi dari penderita
psoriasis sebelum dan sesudah perawatan dengan fototerapi. 17 pasien dengan plak ringan
hingga sedang psoriasis diobati dengan UVB pita sempit (NB-UVB), 8 pasien dengan psoriasis
plak sedang hingga berat dengan terapi bath-psoralen-ultraviolet A (PUVA). PBMC diisolasi
dengan sentrifugasi kepadatan gradien Ficoll. Ekspresi gen yang mengkode TNF-α, IL-17A, IL-
6, IL-1 β, INF-γ, dan IL-10 dalam PBMC pasien dengan psoriasis sebelum dan setelah fototerapi
dianalisis dengan RT-PCR kuantitatif. Pengobatan dengan terapi NB-UVB menyebabkan
signifikan penurunan tingkat IL-17A, TNF-α, dan IL-6 dalam PBMC (p = 0,003; p = 0,042; p =
0,019, masing-masing). Setelah perawatan dengan terapi bath-PUVA, kami mengamati
penurunan yang signifikan pada TNF-α dan Level IL-6 mRNA dalam PBMC (masing-masing p
= 0,031, p = 0,035). Pengobatan dengan fototerapi pada pasien dengan psoriasis dapat
memengaruhi peradangan sistemik dengan menurunkan regulasi ekspresi gen yang mengkode
sitokin proinflamatori dalam PBMC, yang terlibat dalam pengembangan psoriasis dan
komorbiditas psoriatik.

1. Pendahuluan

Psoriasis plak adalah inflamasi kronis yang dimediasi imun kronis penyakit yang
bermanifestasi pada kulit yang juga berbatas tegas, erythematosquamous plak. Tingkat
keparahan penyakit biasanya dinilai ringan atau sedang sampai parah berdasarkan keterlibatan
kulit. Patogenesis psoriasis tidak sepenuhnya dijelaskan. Aktivasi yang dimediasi Th17 respons
imun di kulit memainkan peran penting. Menambah jumlah bukti menunjukkan bahwa proses
peradangan, terutama di psoriasis sedang sampai parah tidak hanya terbatas pada kulit tetapi
memiliki sistemik karakter dan konsekuensi. Psoriasis dikaitkan dengan banyak hal komorbiditas
termasuk penyakit kardiovaskular oklusif, diabetes, dislipidemia, obesitas dan sindrom metabolik
yang dapat meningkatkan penyakit beban. Peningkatan kadar sitokin proinflamatori termasuk
TNF-α, IL-17A, IL-6, IL-1 β, IL-8, yang terlibat dalam patogenesis dari kedua psoriasis dan
komorbiditas psoriatik telah ditemukan di lesi kulit dan sirkulasi pasien dengan psoriasis.
Menurut konsep yang baru-baru ini diusulkan tentang pawai psoriatik, peradangan sistemik
menyebabkan resistensi insulin dan disfungsi endotel, akhirnya meningkatkan risiko
kardiovaskular pada psoriasis [1-5]. Oleh karena itu, didalilkan bahwa pengobatan psoriasis
harus bertujuan tidak hanya pada pembersihan lesi kulit tetapi juga mengurangi peradangan
sistemik. Terapi awal intervensi pada pasien dengan psoriasis dapat bermanfaat dan mencegah
pengembangan konsekuensi sistemik yang disebutkan di atas [3,6].

Fototerapi adalah pilihan perawatan lini pertama yang mapan dan efektif untuk psoriasis
sedang hingga berat atau psoriasis ringan tidak cukup menanggapi terapi topikal Terapi
Narrowband ultraviolet B (NBUVB) mempekerjakan panjang gelombang 311 nm. PUVA
menggabungkan topikal atau aplikasi sistemik 8-methoxypsoralen dengan radiasi ultraviolet A,
menginduksi ikatan silang interstrand DNA yang menghambat proliferasi sel dan pembentukan
protein. Kedua mode fototerapi efektif pada psoriasis sedang sampai parah [7,8]. Efek langsung
dari NB-UVB adalah sebagian besar terbatas pada epidermis dan bagian atas dermis papiler.

Ini mengurangi jumlah sel Langerhans epidermis (LC) dan dermal sel dendritik (DC), menekan
jalur pensinyalan Th1 dan Th17 dan menormalkan ekspresi berbagai gen yang terkait dengan
epidermal proliferasi dan diferensiasi [9,10]. Sejak UVA menembus lebih dalam ke dalam kulit
daripada NB-UVB, PUVA bekerja pada epidermis dan dermis. PUVA menurunkan regulasi
beberapa sitokin proinflamasi di kulit (mis. IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-a, INF-g, IL-12p40 dan
IL-23p19) dan Jalur pensinyalan Th1 dan Th17 [8,11-14]. Selanjutnya, beberapa penelitian
menunjukkan bahwa fototerapi dapat memberikan dampak tertentu pada kekebalan sistemik
respon pada pasien dengan psoriasis [15-19]. Namun, pengaruhnya NB-UVB atau bath-PUVA
pada proses inflamasi sistemik di pasien dengan psoriasis serta mekanisme sistemiknya tindakan
belum sepenuhnya dijelaskan. Tujuan arus Penelitian adalah untuk menyelidiki dampak NB-
UVB dan bath-PUVA pada ekspresi profil gen yang mengkode peradangan dan anti peradangan
terpilih sitokin dalam sel mononuklear darah perifer (PBMC) pasien dengan psoriasis. Kami
selanjutnya membahas mekanisme tindakan yang mungkin dilakukan fototerapi pada peradangan
sistemik pada psoriasis

2. Bahan dan Metode

2.1. Penelitian Kohort

penelitian kohort ini terdiri dari 25 pasien dengan psoriasis plak yang menjalani fototerapi di unit
fototerapi Departemen Dermatologi dan Alergi, Universitas Ludwig-Maximilian, Munich,
Jerman. Untuk semua prosedur diinformasikan persetujuan tertulis pasien diperoleh. Studi ini
dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki Prinsip dan disetujui oleh komite etik lokal.
Demografis dan data klinis, seperti usia, jenis kelamin, adanya risiko kardiovaskular faktor
(hipertensi arteri, dislipidemia, diabetes, obesitas dan kebiasaan merokok) dikumpulkan. Kriteria
eksklusi adalah penyakit kulit lainnya, infeksi kronis, keganasan, hati kronis, ginjal atau
kardiovaskular penyakit, dan usia di bawah 18 tahun. Pasien belum menerima terapi anti-
psoriatik topikal atau sistemik setidaknya 1 bulan sebelum inisiasi fototerapi. Pasien dengan
psoriasis ringan dan sedang dipilih untuk fototerapi NB-UVB, sedangkan individu dengan
psoriasis sedang sampai parah dipilih untuk fototerapi bath-PUVA. Tingkat keparahan
keterlibatan kulit dinilai dengan menggunakan Psoriasis Indeks Area dan Keparahan (PASI) oleh
ahli kulit yang berkualifikasi sebelum dan setelah perawatan. Kelompok yang diobati dengan
NB-UVB terdiri dari 17 pasien (5 perempuan / 12 laki-laki) berusia 24 hingga 72 tahun (rata-rata
± SD = 46,8 ± 17,2 tahun). Sebagian besar pasien menderita psoriasis sedang, 14 orang memiliki
PASI ≥10 (82,3%). Di antara pasien yang direkrut: 6 pasien telah mengontrol hipertensi arteri
(35,3%), 7 pasien telah mengontrol dislipidemia (41,2%), 1 pasien memiliki diabetes terkontrol
(5,8%), 4 pasien mengalami obesitas (23,5%) dan 7 subjek melaporkan kebiasaan merokok
(41,2%). Skor PASI rata-rata sebelum terapi NB-UVB adalah 12,6 ± 2,9 (mulai dari 7,3 hingga
14,8). Iradiasi NB-UVB (311 ± 2 nm) diberikan menggunakan kabinet Waldman (Waldmann
Medizintechnik, Jerman). NB-UVB dilakukan sesuai dengan pedoman [7]: tiga hingga empat
kali per minggu, selama sekitar 5-6 minggu (total 16-20 iradiasi); mulai dari dosis awal 0,1-0,3 J
/ cm 2 , yang secara bertahap meningkat dengan 0,1 J / cm (1,8-2,2 J / cm 2 2 tergantung pada
respon kulit hingga dosis maksimal ) tercapai. Kohort diobati dengan mandi-PUVA terdiri dari 8
pasien (2 wanita / 6 pria), berusia 22 hingga 61 tahun (rata-rata ± SD = 43,7 ± 15,2 tahun).
Sebagian besar pasien menderita psoriasis sedang sampai parah
(rata-rata ± SD = 43,7 ± 15,2 tahun). Sebagian besar pasien menderita psoriasis sedang sampai
parah; 5 pasien memiliki PASI ≥10 dan 2 pasien memiliki PASI ≥20. Nilai PASI rata-rata
sebelum terapi bath-PUVA adalah 16.5 ± 6.6 (mulai dari 8.3 hingga 26.5). 3 pasien menderita
yang terkontrol hipertensi arteri, 3 pasien telah mengendalikan dislipidemia, 3 pasien mengalami
obesitas dan 4 subjek melaporkan kebiasaan merokok. BathPUVA terapi dilakukan dengan
menggunakan 8-methoxypsoralen (8-MOP) yang dilarutkan saat mandi air hangat, tiga hingga
empat kali per minggu selama 5-6 minggu. Pasien direndam dalam bak mandi yang mengandung
0,0001% 8-MOP selama 20 menit sebelum iradiasi UVA. Dosis awal adalah 0,2-0,5 J / cm atau
30% dari dosis fototoksik minimal (MPD) yang secara bertahap meningkat secara maksimum 0,5
J / cm 2 atau 30% GKG setiap sesi lain tergantung pada respons kulit (RH). Hipertensi arteri
didefinisikan sebagai darah sistolik tekanan ≥ 140 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥ 90
mmHg atau gunakan obat antihipertensi. Subjek yang melaporkan merokok di setidaknya satu
rokok per hari selama setahun terakhir diklasifikasikan sebagai perokok. Hiperkolesterolemia
didefinisikan sebagai peningkatan level total atau / dan kolesterol lipoprotein densitas rendah
(LDL) atau penggunaan lipid 2
terapi penurun. Menurut WHO, obesitas didefinisikan sebagai a indeks massa tubuh (BMI) ≥30.

2.2. Metode

15 ml darah tepi vena diambil dari setiap pasien sebelumnya inisiasi terapi dan setelah iradiasi
terakhir. Darah tepi sel mononuklear (PBMC) diisolasi segera menggunakan Ficoll sentrifugasi
kepadatan gradien (Biocoll Separating Solution®, BioScience, Kucing No. L6113). Total RNA
(1 ug) diekstraksi dari PBMC menggunakan TRIzol (Invitrogen, Darmstadt, Jerman)
ditranskripsi terbalik menggunakan First Strand cDNA Synthesis Kit untuk RT-PCR (Roche, Cat
No. 04896866001) sesuai dengan instruksi pabrik. Ekspresi dari gen yang mengkode sitokin pro
dan anti inflamasi terpilih di perifer sel mononuklear darah (PBMC) pasien dengan psoriasis
sebelumnya dan setelah perawatan dinilai dengan pembalikan real-time kuantitatif transkripsi-
PCR. DNA komplementer yang menarik terdeteksi dan dikuantifikasi oleh LightCycler®
Carousel Based System (Roche) standar dan dinormalisasi ke gen housekeeping (h-PBGD)
(LightCycler® hPBGD Set Gene Housekeeping, Roche, Cat. No. 03146073001). Primer dan
probe dibeli dari Roche (Tabel 1). Menghasilkan nilai CT dinormalisasi menggunakan metode
CT delta [20]. Semua analisis dilakukan dibentuk dalam rangkap dua.

3. Analisis Statistik

Analisis statistik dilakukan menggunakan versi prisma Graph Pad (systemWindows XP).
Maksudnya, median, maksimal, minimal dan standar penyimpangan nilai dihitung. Pasangan
yang cocok dengan Wilcoxon Tes digunakan untuk membandingkan ekspresi sitokin dalam
PBMC sebelumnya dan setelah NB-UVB dan bath-PUVA. Hubungan antara variabel kontinu
kepentingan dinilai oleh koefisien korelasi peringkat Spearman. Signifikansi statistik ditetapkan
pada p <0,05.
psoriasis (p = 0,0031; p = 0,042; p = 0,0196, masing-masing) (Gbr. 1). Kita mengamati korelasi
yang signifikan antara peningkatan PASI (%) dan lipat penurunan ekspresi IL-6 mRNA dalam
perjalanan NB-UVB (R = −0,589, p = 0,0127) (Gbr.3). Namun, kami tidak mengamatinya
hubungan lain antara modulasi ekspresi sitokin dan peningkatan PASI. Kami menemukan tren
tertentu ke arah peningkatan ekspresi IL-10 mRNA setelah NB-UVB, namun perbedaannya
adalah tidak signifikan secara statistik (p <0,05) (Gbr. 1). Dipimpin terapi Bath-PUVA untuk
penurunan yang signifikan dalam ekspresi TNF-α mRNA dan IL-6 mRNA dalam PBMC, (p =
0,031, p = 0,035, masing-masing) (Gbr. 2). Namun, kami tidak mengamati hubungan yang
signifikan antara penurunan lipatan dari tingkat TNF-α mRNA atau IL-6 mRNA dan
peningkatan PASI (Gbr. 3). Kami mengamati tren tertentu menuju penurunan ekspresi IL1β
mRNA dan peningkatan ekspresi IL-10 mRNA setelah PBMC Terapi PUVA, namun perbedaan
ini tidak signifikan secara statistik (p N 0,05) (Gbr. 2). 5. Diskusi Dalam studi saat ini, kami
menyelidiki ekspresi gen mengkodekan sitokin pro dan anti inflamasi terpilih di periferal sel
mononuklear darah (PBMC) pasien dengan psoriasis plak yang merespons terapi NB-UVB atau
bath-PUVA. PMCS adalah fraksi sel mononuklear yang bersirkulasi, kebanyakan limfosit dan
monosit dalam darah perifer. Kami menunjukkan bahwa pengobatan yang efektif dengan NB-
UVB fototerapi pada pasien dengan psoriasis menyebabkan penurunan yang signifikan
dalam IL-17A, TNF-α dan IL-6 mRNAlevels dalam PBMCs. Fototerapi bath-PUVA
menghasilkan penurunan yang signifikan dalam level mRNA TNF-α dan IL-6 dalam PBMC
pasien dengan psoriasis. Peningkatan kadar sitokin proinflamasi, seperti IL-17A, TNFα, IL-6,
IL-1β memainkan peran penting dalam patogenesis psoriasis dan psoriatik komorbiditas
[3,21,22]. Diproduksi baik pada lesi kulit maupun oleh leukosit yang beredar, mereka memediasi
kulit dan peradangan sistemik. Menganggap psoriasis sebagai sistemik kronis pada peradangan
penyakit, terapeutik strategi harus bertujuan untuk mencapai pembersihan lesi kulit dan
pengurangan peradangan sistemik untuk mencegah perkembangan komorbiditas psoriatik
sistemik [1,2,6]. Masih belum jelas, Namun, jika peradangan sistemik pada hasil psoriasis dari
spillover sitokin inflamasi dan sel imun aktif dari kulit ke dalam sirkulasi, atau merupakan
peradangan sistemik terkait psoriasis prosesnya sendiri dari kerentanan genetik atau faktor lain.
Agen sistemik seperti metotreksat atau biologik terkait dengan penurunan kulit dan peradangan
sistemik. Perawatan dengan agen sistemik tidak dapat membedakan, bagaimanapun, jika
penurunan sistemik peradangan adalah karena pengurangan peradangan kulit. Fototerapi hanya
bertindak pada kulit dan merupakan pengobatan pertama pada pasien dengan psoriasis sedang
hingga parah. Studi terbaru mengamati NBUVB itu dan terapi PUVA mengurangi kadar serum
beberapa peradangan sitokin, seperti IL-17, IL-22, IL-23, IL-8, TNF-α, IL-31 pada pasien
dengan psoriasis [15,23]. Tidak diketahui, apakah ini sitokin adalah kulit yang berasal dari lesi
atau leukosit yang bersirkulasi. Sini kami memperluas hasil ini ke ekspresi sitokin di PBMC.

Kami mengamati penurunan yang signifikan pada tingkat IL-17A, TNF-α dan IL-6 di PBMC
pasien dengan psoriasis setelah perawatan dengan NB-UVB, dengan dampak paling menonjol
dari terapi NB-UVB pada ekspresi gen IL-17A, sitokin tanda tangan psoriasis dari respon Th17.
Selanjutnya, ada kecenderungan tertentu terhadap peningkatan ekspresi IL-10 dalam PBMC.
Bath-PUVA juga menghasilkan penurunan yang signifikan pada TNF-α dan IL-6 kadar mRNA
dalam PBMC pasien dengan psoriasis. Kami juga mengamati tren tertentu menuju penurunan IL-
1β dan peningkatan IL-10 mRNA kadar PBMC pasien dengan psoriasis setelah mandi-PUVA;
namun perbedaan-perbedaan ini tidak signifikan secara statistik. TNF-α kuat, multifungsi sitokin
pro-inflamasi, diproduksi oleh monosit / makrofag, tetapi juga oleh limfosit (sel Th1), sel
dendritik dan keratinosit. Ini berkontribusi pada pengembangan resistensi insulin dan gangguan
kardiovaskular [21,24] .IL-17Hasil diproduksi oleh Sel Th17 tetapi juga oleh monosit /
makrofag, neutrofil dan kemungkinan berkontribusi pada pengembangan komorbiditas
kardiovaskular [3,21,22]. IL-6 diproduksi oleh berbagai sel, seperti monosit, sel endotel dan
adiposit dan berkontribusi terhadap gangguan metabolisme seperti insulin resistensi dan kelainan
lipid. IL-10 adalah sitokin antiinflamasi yang telah terbukti memiliki pergeseran fungsi
imunosupresif Th1 menjadi respons Th2 dan mengerahkan efek kardioprotektif [8]. Hasil kami
menunjukkan bahwa terapi NB-UVB dan bath-PUVA dapat mengurangi infeksi sistemik. proses
inflamasi pada pasien dengan psoriasis. Temuan ini menyarankan bahwa setidaknya bagian dari
peradangan sistemik pada psoriasis adalah sekunder untuk peradangan kulit, dan karena itu
peradangan kulit yang berkurang karenanya juga mempengaruhi proses peradangan sistemik. Ini
sesuai dengan hubungan antara keparahan keterlibatan kulit dan risiko komorbiditas ditemukan
dalam psoriasis serta pengamatan terbaru bahwa fototerapi dapat menurunkan risiko keseluruhan
kejadian kardiovaskular.
Sebelumnya, hanya sedikit penelitian yang bertujuan membandingkan ekspresi sitokin di PBMC
pasien dengan psoriasis sebelum dan sesudah NB-UVB atau Terapi PUVA, namun setelah
stimulasi sebelumnya dengan sel-sel ini berbagai mitogen in vitro dan / atau dalam jumlah pasien
yang sangat terbatas [25–27]. Dalam satu studi yang dilakukan pada pasien dengan psoriasis (n =
8), NB-UVB menyebabkan penurunan ekspresi sitokin, seperti IL1β, IL-2, IL-5, IL-6 dalam
PBMC distimulasi dengan superantigen streptokokal [25]. Studi lain yang dilakukan pada pasien
dengan psoriasis (n = 8) menunjukkan pengurangan signifikan dalam ekspresi IL-2 dan INF-γ
dalam mitogen (PHA) -stimulated sel mononuklear setelah 4 minggu terapi NB-UVB [25,26]. Ini
juga telah ditunjukkan dalam kelompok kecil (n = 3) pasien dengan psoriasis yang PUVA oral
menurunkan produksi IL-6 dan IL-8 dalam PBMC yang tidak distimulasi dan ekspresi TNF-α
oleh PBMC, distimulasi dengan LPS [27]. Fototerapi juga baru-baru ini terbukti mengurangi
Namun, jumlah sel Th17 yang bersirkulasi hanya pada pasien dengan tinggi jumlah sel-sel ini
sebelum terapi [19] Data tentang peraturan T sel dan IL-10 kontraindikatif [18,19,25,26]. Pada
saat ini studi, kami mengevaluasi dampak NB-UVB dan bath-PUVA pada mantan. penekanan
sitokin dalam PBMC in vitro yang tidak distimulasi, baru diisolasi dari pasien dengan psoriasis
yang mungkin lebih baik mencerminkan kondisi in vivo.

Dapat dihipotesiskan bahwa efek fototerapi pada ekspresi sitokin dalam PBMC pada pasien
dengan psoriasis dapat dijelaskan oleh pengurangan pelepasan mediator proinflamatori dari
peradangan kulit dan dengan demikian aktivasi PBMC. Selanjutnya keduanya PUVA dan terapi
NB-UVB telah terbukti menurunkan regulasi ekspresi molekul adhesi pada endotelium darah
kulit pembuluh dan molekul homing kulit pada sel T yang beredar [28,29]. Itu gangguan
presentasi antigen oleh sel Langerhans di pengeringan kelenjar getah bening karena kerusakan
DNA yang diinduksi-UV juga dapat berkontribusi untuk efek ini [30]. Efek sistemik dari
fototerapi mungkin juga menjelaskan periode remisi yang relatif lama setelah perawatan di
Indonesia beberapa individu. Penindasan respon inflamasi sistemik oleh fototerapi mungkin
memiliki keterbatasan tertentu. NB-UVB umumnya tidak efektif dalam pengobatan psoriasis
bentuk parah atau dalam beberapa kasus psoriasis sedang atau bahkan ringan [7]. Pernah juga
diamati perbedaan individual dalam modulasi inflamasi sistemik Ya, respons yang mungkin
dijelaskan oleh genetik individu, kecenderungan atau faktor lain. Sejauh pengetahuan kami,
inilah studi pertama yang menyelidiki dampak fototerapi pada PBMC tidak distimulasi pada
sekelompok besar pasien dengan psoriasis. Wawasan yang tepat mengenai efek imunomodulator
sistemik dari fototerapi pada manusia dapat membantu untuk menggabungkan modalitas
pengobatan ini dengan strategi terapi lainnya; baru-baru ini telah dilaporkan kombinasi
menguntungkan dari etanercept dan NB-UVB yang bisa sebagian dijelaskan oleh pengurangan
ekspresi IL-17A di PBMCs, ditunjukkan pada penelitian kami [24]. Studi ini memberikan lebih
banyak wawasan tentang mekanisme NB-UVB dan aksi mandi-PUVA.