SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN WALI HAKIM

Yang bertanda tangan di bawah ini calon temanten putri :

Nama : ITA ROHMINA
Binti : Wagimin (Alm)
Tempat tgl lahir : Madiun,01 September 1999
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Kresek.Rt.31/03,Kec.Wungu.
Mohon kepada Bapak Kepala KUA Kec.Wungu, Kab. Madiun
untuk berkenan sebagai Wali Hakim diri saya, karena : sepi wali/tidak ada wali nasab
Yang akan menikah dengan seorang pria :

Nama : TEGUH PRAMONO

Bin : Sandi (Almh)
Tempat tgl lahir : Madiun,04 Juni 1995
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Kresek,Rt.32,Rw.03

Demikian permohona ini kami buat dengan keadaan yang sebenarnya dan atas
berkenannya kami sampaikan terima kasih.

Mengaetahui Kresek,20 Juli 2019

Kepala Desa Kresek Yang bersangkutan

Materai Rp.6.000

KARMIN ITA ROHMINA