PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD MOHAMMAD NATSIR
Jl.Simpang Rumbio Kota Solok Telp.(0755) 20003 Faks: (0755) 20003
Website: www.rsudmnatsir.sumbarprov.go.id email:rsud.mnatsir@sumbarprov.go.id

FORM PERMOHONAN IZIN PULANG SEMENTARA

Saya yang bertanggung jawab terhadap pasien meminta kepada pihak Rumah Sakit
Umum Daerah Mohammad Natsir untuk mengijinkan kepada pasien:
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
No. Rekam Medik :
Ruang Perawatan :

Untuk izin pulang sementara (cuti perawatan) karena kepentingan .........................

...................................................................................................................................
dalam waktu .............. hari (TMT:................s/d..............) pukul ...............WIB
Selama berada diluar Rumah Sakit Umum Daerah Mohammad Natsir yang
bertanggung jawab terhadap pasien adalah :
Nama :
No. KTP/SIM/Pasport :
Hubungan Dengan Pasien :
Alamat :

Selama berada diluar Rumah Sakit Umum Daerah Mohammad Natsir beralamat di ....
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
nomor telepon yang bisa dihubungi : ........................................

Semua risiko yang terjadi diluar Rumah Sakit Umum Daerah Mohammad Natsir
menjadi tanggung jawab pemohon.

Solok, .............................

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Pemohon

( ) ( )

Fomulir ini untuk disimpan dalam rekam medis pasien