ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

L, 42 TAHUN, P4A0 HARI KE-2,

DENGAN SECTIO CAESARIA INDIKASI LETAK SUNGSANG
DI RUANG MELATI RUMAH SAKIT SARININGSIH BANDUNG

Laporan Pendahuluan

Nadya Ima Mustika

4006180043

Pembimbing Klinik Pembimbing Institusi

Tgl Responsi: Tgl Responsi:

( ) ( )

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DHARMA HUSADA BANDUNG
2018
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POST
PARTUM SECTIO CAESARIA

A. DEFINISI
Sectio caesaria adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui suatu
insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan
utuh serta berat janin di atas 500 gram (Sarwono, 2009).
Sectio Caesaria adalah tindakan untuk melahirkan bayi melalui pembedahan
abdomen dan dinding uterus (Nugroho, Taufan. 2011).
Sectio caesaria atau bedah sesar adalah sebuah bentuk melahirkan anak dengan
melakukan sebuah irisan pembedahan yang menembus abdomen seorang ibu
(laparotomi) dan uterus (hiskotomi) untuk mengeluarkan satu bayi atau lebih (Dewi
Yusmiati, 2007).

B. TANDA DAN GEJALA

1. Plasenta previa sentralis dan latealis (posterior)
2. Panggul sempit
3. Disproporsi sefalopelvik: yaitu ketidakseimbangan antara ukuran kepala dan panggul
4. Ruptura uteri mengancam
5. Partus lama (prolonged labor)
6. Partus tak maju (obstructed labor)
7. Distosia serviks
8. Pre-eklamsi dan hipertensi
9. Malpresentasi janin:

a. Letak lintang

Greenhill dan Eastman sama-sama sependapat

1) Bila ada kesempitan panggul, maka Sectio caesaria adalah cara yang terbaik

dalam segala letak lintang dengan janin hidup dan besar biasa

2) Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan Sectio

caesaria, walau tidak ada perkiraan panggul sempit

3) Multipara dengan letak lintang dapat lebih dulu ditolong dengan cara-cara lain

b. Letak bokong

Sectio caesaria dianjurkan pada letak bokong bila ada:

 1) Panggul sempit

2) Primigravida

3) Janin besar dan berharga

c. Presentasi dahi dan muka (letak defleksi) bila reposisi dan cara-cara lain tidak

berhasil

d. Presentasi rangkap, bila reposisi tidak berhasil

e. Gemelli, menurut Eastman Sectio caesaria dianjurkan:

1) Bila janin pertama letak lintang atau presentasi bahu (shoulder presentation)

2) Bila terjadi interlock (locking of the twins)

3) Distosia oleh karena tumor
4) Gawat janin, dan sebagainya
 C. PERJALANAN PENYAKIT

D. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Panggul sempit Sectio caesaria

Hal-hal yang perlu dikaji pada wanita pasca partum Sectio caesaria meliputi:
Post Anesthesi Luka Post Operasi Post partum nifas
1. Identitas Pasien dan penanggung jawab/suami Yang terdiri atas: nama, umur,

pendidikan, pekerjaan, statusJaringan

perkawinan, Distensi kandung kemih
Penurunan medula oblongata
Penurunan kerja pons terputusagama, suku, alamat,
Jaringan No. CM,
terbuka tanggal

MRS, Tanggal pengkajian, sumber informasi.

2. Penanggung jawab/suami Yang terdiri
Merangsang areaatas: nama, Proteksi
sensorik
kurang Edema
umur, pendidikan, pekerjaan,
dan memar di uretra
Penurunan kerja otot eliminasi
Penurunan refleks batuk
alamat.
3. Alasan dirawat Yang terdiri atas: alasan MRS dan keluhanInvasisaat
bakteri
dikaji
4. Riwayat Masuk
Penurunan Gangguan
Rumahusus
peristaltik Sakit Yang rasa nyaman
terdiri atas: keluhan utama (saat MRS dan
Akumulasi sekret Penurunan sensitivitas dan sensasi kandun
Resiko Infeksi
sekarang), riwayat persalinan sekarang (diuraikan kala I sampai dengan kala IV
Konstipasi Nyeri
dan napas
Ketidakefektifan bersihan jalan keadaan bayi saat lahir: APGAR score, BB, Lingkar kepala,lingkar dada,
Gangguan eliminasi urin
lingkar perut, dan lain-lain).
5. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
Penurunan
a. progesteron & estrogenYang terdiri atas: umur menarche
Riwayat menstruasi Psikologi
dan siklusnya, banyak

darah, lama menstuasi, keluhan saat menstruasi, dan HPHT).

Kontraksi uterus
b. Riwayat pernikahan Yang terdiri atas: banyakPenambahan
pernikahan yangbaru
anggota dilakukan dan

Merangsang
lama pernikahan pertumbuhan
berapa tahun kelenjar susu dan pertumbuhan
Involusi c. Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu Masa krisis Tuntutan anggota baru
d. Riwayat keluarga berencana
Adekuat
e. YangTidak
terdiri atas: jenis KB yang digunakan dan lama pemakaian, masalah
adekuat
Perubahan pola peran
Bayi menangis
selama penggunaan KB, rencana KB yang akan digunakan berikutnya
Peningkatan hormon prolaktin
Perdarahan Kesehatan Yang terdiri atas:
Pengeluaran locheaf. Pola Fungsional

- Pola manajemen kesehatan-persepsi kesehatan Gangguan pola tidur

- Pola metabolik-nutrisiMerangsang laktasi oksitosin
Hemoglobin ↓
- Pola eliminasi
Kekurangan vol. cairan & elektrolit
- Pola aktivitas-latihan
Kurang O2 - Pola istirahat tidur Ejeksi ASI
- Pola persepsi-kognitif
- Pola konsep diri-persepsi diri
Kelemahan Resiko syok hipovolemik Efektif Tidak efektif
- Pola hubungan peran
- Pola reproduktif-seksualitas
Defisit perawatan diri
- Pola toleransi terhadap stres-koping
Nutrisi bayi terpenuhi
- Pola keyakinan-nilai
g. Pemeriksaan Fisik Yang terdiri atas: Keadaan umumBengkak (GCS, tingkat kesadaran,
Kurang informasi tentang perawatan payudara
TTV, BB), head to toe, Bayi kurang mebndapat ASI

Defisiensi pengetahuan Ketidakefektifan pemberian ASI

 h. Data Penunjang Yang terdiri atas: pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan

radiologi.
i. Diagnosa Medis
j. Pengobatan
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemantauan janin terhadap kesehatan janin

2. Pemantauan EKG
3. JDL dengan diferensial
4. Elektrolit
5. Hemoglobin/Hematokrit
6. Golongan darah
7. Urinalisis
8. Amniosentesis terhadap maturitas paru janin sesuai indikasi
9. Pemeriksaan sinar x sesuai indikasi.
10. Ultrasound sesuai pesanan

F. DIAGNOSIS KEPERAWATAN, NIC NOC

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas NOC NIC
Definisi : Ketidakmampuan untuk 1. Respiratory status : Airway Suction
membersihkan sekresi atau obstruksi Ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral /
dari saluran pernafasan untuk 2. Respiratory status : tracheal suctioning
mepertahankan kebersihan jalan nafas airway patency 2. Auskultasi suara nafas sebelum
Faktor yang berhubungan: Kriteria Hasil dan sesudah suctioning
1. Lingkungan 1. Mendemonstrasikan 3. Informasikan pada klien dan
a. Perokok pasif batuk efektif dan keluaraga tentang suction
b. Menghisap asap suara napas yang 4. Minta klien nafas dalam sebelum
c. Merokok bersih, tidak ada suction dilakukan
2. Obstruksi jalan napas sianosis dan 5. Berikan Oksigen dengan
a. Spasme jalan napas dyspneu (mampu menggunakan nasal untuk
b. Mokus dalam jumlah berlebihan mengeluarkan memfasilitasi suction nasotrakeal
c. Eksudat dalam jalan alveoli sputum, mampu 6. Gunakan alat yang steril setiap
d. Materi asing dalam jalan napas bernapas dengan melakukan tindakan
e. Adanya jalan napas buatan mudah, tidak ada 7. Anjurkan px untuk istirajat dan
f. Sekresi tertahan/sisa sekresi pursed lips) nafas dalam setelah kateter
g. Sekresi dalam bronki 2. Menunjukkan jalan dikeluarkan dari nasotrakeal
3. Fisiologis napas yang paten 8. Monitor status oksigen
 a. Jalan napas alergik (klien tidak merasa 9. Ajarkan px bagaimana cara
b. Asma tercekik, irama menggunakan suction
c. PPOK nafas dan frekuensi 10. Hentikan suction dan berikan
d. Hiperplasi dinding bronkial napas dalam oksigen apabila px menunjukkan
e. Infeksi rentang normal, bradikardi, peningkatan saturasi
f. Disfungsi neuromuskular tidak ada suara oksigen dll.
napas abnormal)
3. Mampu Airway management
mengidentifikasi 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik
dan mencegah chin lift atau jaw thrust bila perlu
faktor yang dapat 2. Posisikan px utk
menghambat jalan memaksimalkan ventilasi
napas 3. Identifikasikan px perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
7. auskultasi suara nafas,catat
adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10 berikan pelembab udara kassa
basah NaCl lembab
11 Atur intake untuk ciran
mengoptimalkan keseimbangan
12. Monitor respirasi dalam status
oksigen

2. Nyeri akut NOC NIC

Definisi: Pengalaman sensori dan 1. Pain level Pain Management
emosional yang tidak menyenangkan 2. Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri
yang muncul akibat kerusakan jaringan 3. Comfort level secara komprehensif termasuk
yang aktual atau potensial atau Kriteria Hasil: lokasi karakteristik, durasi,
digambarkan dalam hal kerusakan 1. Mampu mengontrol frekuensi, kualitas, dan faktor
sedemikian rupa (International nyeri (tahu presipitasi
Association for the study of pain): penyebab nyeri, 2. Observasi reaksi nonverbal dari
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari mampu ketidaknyamanan
intensitas ringan hingga berat dengan menggunakan 3. Gunakan teknik komunikasi
akhir yang dapat diantisipasi atau teknik terapeutik untuk mengetahui
diprediksi dan berlangsung <6 bulan. nonfarmakologi pengalaman nyeri pasien
Faktor yang berhubungan: untuk mengurangi 4. Kaji kultur yang mempengaruhi
1. Agen cedera (mis. biologis, zat nyeri, mencari respon nyeri
kimia, fisik, psikologis) bantuan) 5. Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
2. Melaporkan bahwa 6. Evaluasi bersama pasien dan
nyeri berkurang tim kesehatan lain tentang
dengan ketidakefekstifan kontrol nyeri
menggunakan masa lampau
 manajemen nyeri 7. Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
3. Mampu mengenali dukungan
nyeri (skala, 8. Kontrol lingkungan yang dapat
intensitas, mempengaruhi nyeri seperti
frekuensi, dan tanda suhu ruangan, pencahayaan, dan
nyeri) kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
4. Mampu 10. Pilih dan lakukan penanganan
menyatakan rasa nyeri (farmakologi,
nyaman setelah nonfarmakologi, dan
nyeri berkurang interpersonal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
13. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifak kontrol
nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
17. Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajta nyeri
sebelum pemberian obat
2. Cek intruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari
satu
5. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV,
IM, untuk pengobatan nyeri
secara teratur
8. Monitor vital signsebekum dna
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu
 terutama saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala

3. Ketidakefektifan pemberian ASI Setelah diberikan NIC

Definisi:Ketidakpuasan atau kesulitan asuhan keperawatan Breastfeeding Assistance
ibu, bayi, atau anak menjalani proses selama …x24 jam 1. Evaluasi pola
pemberian ASI diharapkan pola menghisap/menelan bayi
Faktor yang berhubungan menyusui ibu efektif 2. Tentukan keinginan dan
1. Defisit pengetahuan dengan kriteria hasil: motivasi ibu untuk menyusui
2. Anomali bayi 1. Kemantapan 3. Evaluasi pemahaman ibu
3. Bayi menerima makanan tambahan pemberian ASI: tentang isyarat menyusui dari
dengan putting buatan Bayi: perlekatan bayi (misalnya reflex rooting,
4. Diskontinuitas pemberian ASI bayi dan proses menghisap dan terjaga)
5. Ambivalen ibu menghisap 4. Kaji kemampuan bayi untuk
6. Ansietas ibu payudara ibu untuk latch-on dan menghisap secara
7. Anomali payudara ibu memperoleh nutrisi efektif
8. Keluarga tidak mendukung selama 3 minggu 5. Pantau keterampilan ibu dlaam
9. Pasangan tidak mendukung pertama pemberian menempelkan bayi ke putting
10. Reflek menghisap buruk ASI 6. Pantau integritas kulit putting
11. Prematuritas 2. Kemantapan ibu
12. Pembedahan payudara sebelumnya pemberian ASI: 7. Evaluasi pemahaman tentang
13. Riwayat kegagalan menyusui Ibu: kemantapan sumbatan kelenjar susudan
sebelumnya ibu untuk membuat mastitis
bayi melekat 8. Pantau kemampuan untuk
dengan tepat dan mengurangi kongesti payudara
menyusu dari dengan benar
payudara ibu untuk 9. Pantau berat badan dan pola
memperoleh nutrisi eliminasi bayi
selama 3 minggu Breast examination
pertama pemberian Lactation Supression
ASI 1. Fasilitasi proses bantuan
3. Pemeliharaan interaktif untuk membantu
pemberian ASI : mempertahankan keberhasilan
keberlangsungan proses pemberian ASI
pemberian ASI 2. Sediakan informasi tentang
untuk menyediakan laktasi dan teknik memompa
nutrisi bagi ASI (secara manual atau dengan
bayo/toddler pompa elektrik), cara
4. Penyapihan mengumpulkan dan menyimpan
pemberian ASI ASI
5. Diskontinuitas 3. Ajarkan pengasuh bayi
progresif pemberian mengenai topik-topik seperti
ASI penyimpanan dan pencairan
6. Pengetahuan ASI dan penghindaran memberi
pemberian ASI: susu botol pada dua jam
tingkat pemahaman sebelum ibu pulang
yang ditunjukka 4. Ajarkan orang tua
mengenai laktasi mempersiapkan, menyimpan,
dan pemberian menghangatkan dan
 makanan bayi kemungkinan pemberian
melalui proses tambahan susu formula
pemberian ASI 5. Apabila penyapihan dipelukan,
7. Ibu mengenali informasikan ibu mengenai
isyarat lapar dari kembalinya proses ovulasi dan
bayi dengan segera seputar alat kontrasepsi yang
8. Ibu sesuai.
mengindikasikan Lactation Counseling
kepuasan terhadap 1. Sediakan informasi tentang
pemberian ASI keuntungan dan kerugian
9. Ibu tidak pemberian ASI
mengalami nyeri 2. Demonstrasikan latihan
tekan pada putting menghisap, jika perlu
10. Mengenali tanda- 3. Diskusikan metode alternative
tanda penurunan pemberian makan bayi
suplai ASI
4. Gangguan Eliminasi Urin Setelah diberikan NIC
Definisi: Disfungsi pada eliminasi urine asuhan keperawatan Urinary retention care
Faktor yang berhubungan: selama …x24 1. Lakukan penilaian kemih yang
1. Obstruksi anatomik diharapkan eliminasi komprehensif berfokus pada
2. Penyebab multiple urin pasien adekuat inkontinensia (mis. output urin,
3. Gangguan sensori motorik dengan dengan kriteria pola berkemih, fungsi kognitif,
4. Infeksi saluran kemih hasil: dan masalah kencing
1. Kandung kemih praeksisten)
kosong secara 2. Memantau penggunaan obat
penuh dengan sifat antikolinergik atau
2. Tidak ada residu properti alpa agonis
urin lebih dari 100- 3. Memonitor efek dari obat-
200 cc obatan yang diresepkan, seperti
3. Intake cairan dalam calsium channel blockers dan
rentang normal antikolinergik
4. Bebas dari ISK 4. Gunakan kekuatan sugesti
5. Tidak ada spasme dengan menjalankan air atau
bladder disiram toilet
6. Balance cairan 5. Merangsang reflek kandung
seimbang kemih
6. Sediakan waktu yang cukup
untuk mengosongkan kandung
kemih (10 menit)
7. Menyediakan manuver Crede,
yang diperlukan
8. Gunakan teknik double-void
9. Masukkan kateter kemih
10. Anjurkan pasien/keluarga untuk
mencatat output urin
11. Intruksikan cara-cara untuk
menghindari konstipasi atau
impaksi tinja
12. Memantau asupan dan keluaran
13. Memantau tingkat distensi
 kandung kemih dengan palpasi
dan perkusi
14. Membantu ke toilet secara
berkala
15. Memasukkan pipa ke dalam
lubang tubuh untuk sisa
16. Menerapkan kateterisasi
intermiten
17. Merujuk ke spesialis
kontinensia kemih
5. Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan NIC
Definisi: Gangguan kualitas dan
asuhan keperawatan Sleep Echancement
kuantitas waktu tidur akibat faktor
eksternal selama... x 24 jam 1. Determinasi efek-efek
Faktor yang berhubungan
diharapkan px tidak medikasi terhadap pola tidur.
1) Kelembaban lingkungan sekitar
2) Suhu lingkungan sekitar terganggu saat tidur 2. Jelaskan pentingnya tidur yang
3) Tanggung jawab memberi asuhan
dengan kriteria hasil : adekuat.
4) Perubahan pajanan terhadap cahaya-
gelap 1. Jumlah jam tidur 3. Fasilitas untuk
5) Gangguan (mis. untuk tujuan
dalam batas normal mempertahankan aktivitas
terapeutik, pemantauan, pemeriksaan
laboratorium) 6-8 jam/hari. sebelum tidur (membaca).
6) Kurang kontrol tidur 2. Pola tidur, kualitas
4. Ciptakan lingkungan yang
7) Kurang privasi, pencahayaan
dalam batas
8) Bising, bau gas nyaman.
9) Restrain fisik, teman tidur normal.
5. Kolaborasi pemberian obat
10) Tidak familier dengan prabot tidur 3. Perasaan segar
tidur.
sesudah tidur atau
6. Diskusikan dengan pasien dan
istirahat.
4. Mampu keluarga tentang teknik tidur
mengidentifikasi pasien.
hal-hal yang 7. Instruksikan untuk memonitor
meningkatkan tidur. tidur pasien.
8. Monitor waktu makan dan
minum dengan waktu tidur.
9. Monitor/catat kebutuhan tidur
pasien setiap hari dan jam.
6. Resiko Infeksi Setelah dilakukan NIC
Definis : Mengalami peningkatan resiko Kontrol Infeksi
asuhan keperawatan
1. Bersihkan lingkungan setelah
terserang organisme patogenik
selama …. X 24 jam
Faktor-faktor resiko: dipakai px lain
1. Penyakit kronis : DM dan Obesitas diharapkan status 2. Pertahankan teknik isolasi
2. Pengetahuan yang tidak cukup 3. Batasi pengunjung bila perlu
kekebalan px
4. Instruksikan pada pengunjung
 untuk menghindari pemanjangan meningkat dengan untuk mencuci tangan saat
patogen KH : berkunjung dan setelah
3. Pertahanan tubuh primer yang tidak 1. Klien bebas dari
berkunjun meninggalkan px
adekuat : gangguan peritalsis, tanda dan gejala 5. Gunakan sabun antimikroba
kerusakan integritas kulit infeksi untuk cuci tangan
2. Mendeskripsikan 6. Cuci tangan setiap sebelum dan
(pemasangan kateter IV, prosedur
proses penularan sesudah tindakan kolaboratif
invasif) , perubahan sekresi pH,
7. Gunakan baju,sarung tangan
penyakit , faktor
penurunan kerja siliaris, pecah
sebagai alat pelindung
yang memengaruhi
ketuban dini, pecah ketuban lama, 8. Pertahankan lingkungan aseptik
penularan serta
merokok, stasis ciran tubuh, trauma selama pemasangan alat
penatalaksanaannya 9. Ganti letak IV perifer dan line
jaringan ( mis, trauma destruksi
3. Menunjukkn
central dan dressing sesuai dg
jaringan)
kemampuan untuk
4. Ketidak adekuatan pertahanan petunjuk
mencegahtimbunya 10. Gunakan kateter intermiten utk
sekunder : penurunan Hb,
infeksi menurunkan infeksi kandung
imunosupresan (mis. Imunitas
4. Jumlah leukosit
kemih
didapat tidak aekuat, agen
dalam batas normal 11. Tingkatkan intake nutrisi
farmaseutikal termasuk 5. Menunjukkan 12. Berikan terapi antibiotik bila
imunosupresan,steroid, antibodi perilaku hidup sehat perlu infection protection
monoklonal, (proteksi terhadap infeksi)
13. Monitor tanda dan gejala infeksi
imunomudulator,suoresi respon
sistemik dan lokal
inflamasi)
14. Monitor hitung granulosit,
5. Vaksinasi tidak adekuat
6. Pemajangan terhadap patogen WBC
15. Monitor kerentanan terhadap
lingkungan meningkat : wabah
7. Prosedur invasif infeksi
8. Malnutrisi 16. Pertahankan teknik aseptik pd
px yg beresiko
17. Pertahankan teknik isolasi k/p
18. Berikan perawatan kulit pada
area epidema
19. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas dan drainase
20. Inspeksi kondisi luka/insisi
bedah
21. Dorong masukan nutrisi yg
cukup
22. Dorong masukan cairan
 23. Dorong istirahat
24. Instruksikan px utk minum
antibiotik sesuai resep
25. Ajarkan px dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
26. Ajarkan cara menghindari
infeksi
27. Laporkan kecurigaan infeksi
28. Laporkan kultur positif
7. Defisit Perawatan Diri Mandi Setelah diberikan NIC
Definisi: hambatan kemampuan untuk Self-care assistance:
asuhan keperawatan
melakukan atau menyelesaikan bathing/hygiene
mandi/aktivitas perawatan diri untuk diri selama …x24 jam - Pertimbangkan budaya pasien
sendiri
diharapkan sefisit ketika mempromosikan
Faktor yang berhubungan:
1. Gangguan kognitif perawatan diri pasien aktivitas perawatan diri
2. Penurunan motivasi - Pertimbangkan usia pasien
teratasi dengan Kriteria
3. Kendala lingkungan
4. Ketidakmampuan merasakan hasil: ketika mempromosikan
bagian tubuh aktivitas perawatan diri
1. Perawatan diri
5. Ketidakmampuan merasakan - Menentukan jumlah dan jenis
hubungan spasial ostomi: tindakan
6. Gangguan muskuloskeletal pribadi bantuan yang dibutuhkan
7. Gangguan neuromuskular mempertahankan - Tempat handuk, sabun,
8. Nyeri ostomi untuk deodorant, alat pencukur, dan
9. Gangguan persepsi eliminasi
10. Ansietas berat 2. Perawatan diri: aksesoris lainnya yang
aktivitas kehidupan dibutuhkan di samping tempat
sehari-hari (ADL)
tidur atau di kamar mandi
mampu untuk
- Menyediakan artikel pribadi
melakukan aktivitas
perawatan fisik dan yang diinginkan (misalnya
pribadi secara deodorant, sikat gigi, sabun
mandiri atau
mandi, sampo, lotion, dan
dengan alat bantu
3. Perawatan diri produk aromaterapi)
mandi: mampu - Menyediakan lingkungan yang
untuk terapeutik dengan memastikan
membersihkan
tubuh sendiri secara hangat, santai, pengalaman
mandiri dengan pribadi dan personal
atau tanpa alat - Memfasilitasi pasien menyikat
bantu
gigi dengan sesuai
4. Perawatan diri
- Memfasilitasi pasien mandi
hygiene: mampu - Memantau pembersihan kuku
untuk
mempertahankan menurut kemampuan
 kebersihan dan perawatan diri pasien
penampilan yang - Memantau integritas kulit
rapi secara mandiri pasien
dengan atau tanpa - Menjaga kebersihan ritual
alat bantu - Memberikan bantuan sampai
5. Perawatan diri
hygiene oral: pasien sepenuhnya dapat
mampu untuk mengasumsikan perawatan diri
merawat mulut dan
gigi secara mandiri
dengan atau tanpa
alat bantu
6. Mampu
mempertahankan
mobilitas yang
diperlukan untuk ke
kamar mandi dan
menyediakan
perlengkapan
mandi
7. Membersihkan dan
mengeringkan
tubuh
8. Mengungkapkan
secara verbal
kepuasan tentang
kebersihan tubuh
dan hygiene oral
8. Defisit Perawatan Diri Makan NOC NIC
Definisi: hambatan kemampuan untuk 1. Activity intolerance Self Care Assistance : Feeding
melakukan atau menyelesaikan aktivitas 2. Mobility: physical 2. Memonitor kemampuan pasien
makan sendiri impaired untuk menelan
Faktor yang berhubungan: 3. Self care deficit 3. Identifikasi diet yang
2) Gangguan kognitif hygiene diresepkan
3) Penurunan motivasi 4. Self care deficit 4. Mengatur nampan makanan
4) Ketidaknyamanan feeding dan meja menarik
5) Kendala lingkungan Kriteria hasil 5. Ciptakan lingkungan yang
6) Keletihan 1. Status nutrisi menyenangkan selama waktu
7) Gangguan muskuloskeletal ketersediaan zat makan (mis. menempatkan
8) Gangguan neuromuskular gizi untuk pispot, urinal, dan peralatan
9) Nyeri memenuhi penyedotan keluar dari
10) Gangguan persepsi kebutuhan pandangan)
11) Ansietas berat metabolik 6. Pastikan posisi pasien yang
2. Status nutrisi: tepat untuk memfasilitasi
Asupan makanan mengunyah dan menelan
dan cairan: 7. Memberikan bantuan fisik
 kuantitas makanan sesuai kebutuhan
dan cairan yang 8. Menyediakan untuk
diasup ke dalam menghilangkan rasa sakit yang
tubuh selama memadai sebelum makan
periode 24 jam 9. Perbaiki makanan di nampan
3. Perawatan diri: yag diperlukan, seperti
Aktivitas kehidupan memotong daging atau
sehari-hari (ADL) menupas telur
mampu untuk 10. Buka kemasan makanan
melakukan aktivitas 11. Tempatkan pasien dalam posisi
perawatan fisikdan nyaman makan
pribadi secara 12. Lindungi dengan kain alas
mandiri atau dada
dengan alat bantu 13. Menyediakan sedotan, sesuai
4. Status menelan kebutuhan atau yang
perjalanan makanan diinginkan
padat atau cairan 14. Menyediakan makanan pada
secara aman dari suhu yang tepat
mulut ke lambung 15. Menyediakan makanan dan
5. Mampu makan minuman yang disukai
secara mandiri 16. Memantau berat badan pasien
6. Mengungkapkan 17. Memonitor status hidrasi
makan secara pasien
mandiri 18. Menyediakan interaksi sosial
7. Mengungkapkan 19. Menggunakan cangkir dengan
kepuasan makan pegangan yang besar jika perlu
dan terhadap 20. Gunakan piring yang berbahan
kemampuan untuk tidak mudah pecah
makan sendiri 21. Memberikan isyarat dan
8. Menerima suapan pengawasan yang tepat.
dari pemberi asuhan
9. Defisit perawatan diri eliminasi Setelah diberikan NIC
Definisi: hambatan kemampuan untuk asuhan keperawatan Self-care assistance: toileting
melakukan atau menyelesaikan aktivitas selama …x24 jam 1. Pertimbangkan budaya pasien
eliminasi sendiri diharapkan defisit
ketika mempromosikan
Faktor yang berhubungan perawatan diri:
1. Gangguan kognitif eliminasi pasien aktivitas perawatan diri
2. Penurunan motivasi teratasi dengan 2. Pertimbangkan usia pasien
3. Kendala lingkungan kriteria hasil:
ketika mempromosikan
4. Keletihan 1. Pengetahuan
5. Hambatan mobilitas perawatan aktivitas perawatan diri
6. Hambatan kemampuan berpindah ostomy: tingkat 3. Lepaskan pakaian yang
7. Gangguan muskuloskeletal pemahaman yang
penting untuk memungkinkan
8. Gangguan neuromuskular ditunjukkan
9. Nyeri tentang penghapusan
10. Gangguan persepsi pemeliharaan 4. Membantu pasien ke
11. Ansietas berat ostomi untuk
toilet/commode/bedpan/fraktur
12. Kelemahan eliminasi
2. Perawatan diri: pan/ urinoir pada selang waktu
ostomi: tindakan
 pribadi untuk tertentu
mempertahankan 5. Pertimbangkan respon pasien
ostomi untuk
terhadap kurangnya privasi
eliminasi
6. Menyediakan privasi selama
3. Perawatan diri:
aktivitas eliminasi
kehidupan sehari- 7. Memfasilitasi kebersihan toilet
hari (ADL)
setelah selesai eliminasi
mampu untuk
8. Ganti pakaian pasien setelah
melakukan
aktivitas eliminasi
perawatan fisik 9. Menyiram
dan pribadi secara
toilet/membersihkan
mandiri atau
dengan alat bantu penghapusan alat (commode,
4. Perawatan diri
pispot)
hygiene: mampu
10. Memulai jadwal ke toilet
untuk
11. Memulai mengelilingi kamar
mempertahankan
kebersihan dan mandi
penampilan yang 12. Menyediakan alat bantu
rapi secara
(misalnya, kateter eksternal
mandiri dengan
atau tanpa alat atau urinal)
bantu 13. Memantau integritas kulit
5. Perawatan diri
pasien
eliminasi: mampu
untuk melakukan
aktivitas eliminasi
secara mandiri
atau tanpa alat
bantu
6. Mampu duduk dan
turun dari kloset
7. Membersihkan
diri setelah
eliminasi
8. Mengenali dan
mengetahui
kebutuhan
bantuan untuk
eliminasi

10 Konstipasi Setelah dilakukan NIC

. Definisi: Penurunan pada frekuensi askep selama 2 x 24 Constipation/ Impaction
normal defekasi yang disertai oleh jam diharapkan pola Management
kesulitan atau pengeluaran tidak lengkap eleminasi (BAB) 1. Monitor tanda dan gejala
feses/atau pengeluaran feses yang pasien teratur dengan konstipasi
kering, keras, dan banyak. kriteria hasil: 2. Monitor bising usus
Faktor yang berhubungan 3. Monitor feses: frekuensi
1. Fungsional 1. Mempertahankan konsistensi dan volume
a) Kelemahan otot abdomen 4. Konsultasi dengan dokter
bentuk feses lunak
b) Kebiasaan mengabaikan tentang penurunan dan
dorongan defekasi setiap 1-3 hari peningkatan bising usus
c) Ketidakadekuatan toileting (mis. 2. Bebas dari 5. Monitor tanda dan gejala
batasan waktu, posisi untuk ruptur usus/peritonitis
ketidaknyamanan
defekasi, privasi) 6. Jelaskan etiologi dan
d) Kurang aktivitas fisik dan konstipasi rasionalisasi tindakan terhadap
e) Kebiasaan defekasi tidak teratur 3. Mengidentifikasi pasien
f) Perubahan lingkungan saat ini 7. Identifikasi faktor penyebab
indikator untuk
2. Psikologi dan kontribusi konstipasi
a) Depresi, stress emosi mencegah 8. Dukung intake cairan
b) Konfusi mental 9. Kolaborasikan pemberian
konstipasi
3. Farmakologi laksatif
4. Feses lunak dan
a) Antasida mengandung aluminium 10. Pantau tanda-tanda dan gejala
b) Antikolinergik, antikonvulsan berbentuk konstipasi
c) Antidepresan 11. Pantau tanda-tanda dan gejala
d) Agens antilipemik impaksi
e) Garam bismuth 12. Memantau gerakan usus,
f) Kalsium karbonat termasuk konsistensi,
g) Penyekat saluran kalsium frekuensi, bentuk, volume, dan
h) Diuretik, garam besi warna
i) Penyalahgunaan laksatif 13. Memantau bising usus
j) Agens antiinflamasi non steroid 14. Konsultasikan dengan dokter
k) Opiate, fenotiazid, sedative tentang penurunan/kenaikan
l) Simpatimimetik frekuensi bising usus
4. Mekanis 15. Pantau tanda-tanda dan gejala
a) Ketidakseimbangan elektrolit pecahnya usus atau peritonitis
b) Hemoroid 16. Menyusun jadwal untuk ke
c) Penyakit Hirschprung toilet
d) Gangguan neurologist 17. Mendorong meningkatkan
e) Obesitas asupan cairan, kecuali
f) Obstruksi pasca bedah dikontraindikasikan
g) Kehamilan 18. Evaluasi profil obat untuk efek
h) Pembesaran prostat samping gastrointestinal
i) Abses rectal 19. Anjurkan pasien/keluarga
j) Fisura anak rectal untuk mencatat warna, volume,
k) Struktur anak rektal frekuensi, dan konsistensi tinja
l) Prolaps rectal, ulkus rectal 20. Anjurkan pasien/keluarga
m) Rektokel, tumor untuk diet tinggi serat
5. Fisiologis 21. Anjurkan pasien/keluarga
a) Perubahan pola makan penggunaan yang tepat dari
b) Perubahan makanan obat pencahar
c) Penurunan motilitas traktus 22. Anjurkan pasien/keluarga pada
gastrointestinal hubungan asupan diet,
d) Dehidrasi olahraga, dan cairan
e) Ketidakadekuatan gigi geligi sembelit/impaksi
f) Ketidakadekuatan hygiene oral 23. Menyarankan pasien untuk
g) Asupan serat tidak cukup berkonsultasi dengan dokter
h) Asupan cairan tidak cukup jika sembelit atau impaksi terus
 i) Kebiasaan makan buruk
11. Resiko syok (hipovolemik)
Definisi: Beresiko
ketidakcukupan aliran darah ke jaringan
tubuh, yang dapat mengakibatkan
disfungsi seluler yang mengancam jiwa
ada
24. Lepaskan impaksi tinja secara
manual jika perlu
25. Timbang pasien secara teratur
26. Ajarkan pasien atau keluarga
tentang proses pencernaan
yang normal
27. Ajarkan pasien/keluarga
tentang kerangka waktu untuk
resolusi sembelit
Setelah diberikan NIC
terhadap asuhan keperawatan Shock Prevention
selama …x24 jam 1. Monitor status sirkulasi BP,
diharapkan pasien warna kulit, suhu kulit, denyut
terhindar dari shock jantung, HR, dan ritme, nadi
hipovolemik dengan perifer, dan kapiler refill time
kriteria hasil: 2. Monitor tanda inadekuat
1. Nadi dalam batas oksigenasi jaringan
yang diharapkan 3. Monitor suhu dan pernapasan
2. Irama jantung 4. Monitor input dan output
dalam batas yang 5. Pantau nilai labor : HB, HT,
diharapkan AGD, dan elektrolit
3. Frekuensi napas 6. Monitor hemodinamik invasi
dalam batas yang yang sesuai
diharapkan 7. Monitor tanda dan gejala asites
4. Natrium serum 8. Monitor tanda awal syok
dalam batas normal 9. Tempatkan pasien pada posisi
5. Kalium serum supine, kaki elevasi untuk
dalam batas normal peningkatan preload dengan
6. Klorida dalam batas tepat
normal 10. Lihat dan pelihara kepatenan
7. Kalsium dalam jalan napas
batas normal 11. Berikan cairan IV atau oral
8. Magnesium serum yang tepat
dalam batas normal 12. Berikan vasodilator yang tepat
9. pH darah serum 13. Ajarkan pasien dan keluarga
dalam batas normal tentang tanda dan gejala
datangnya shock
14. Ajarkan keluarga dan pasien
tentang langkah untuk
mengatasi gejala shock
Shock managemen
1. Monitor fungsi neurologis
2. Monitor fungsi renal (e.g. BUN
dan Cr level)
3. Monitor tekanan nadi
4. Monitor status cairan, input dan
output
5. Catat gas darah arteri dan
oksigen di jaringan
 6. Monitor EKG
7. Manfaatkan pemantauan jalur
arteri untuk meningkatkan
akurasi pembacaan tekanan
darah
8. Gambar gas darah arteri dan
memonitor jaringan oksigenasi
9. Pantau tren dalam parameter
hemodinami (misalnya CVP,
MAP, tekanan kapiler
pulmonal/arteri)
10. Pantau faktor penentu
pengiriman jaringan oksigen
(mis. PaO2 kadar hemoglobin
SaO2, CO) jika tersedia
11. Pantau tingkat karbon karbon
dioksida sublingual dan/atau
tonometry lambung
12. Monitor tanda gejala gagal
pernapasan (mis. rendah PaO2
peningkatan tingkat PaCO2,
kelelahan otot pernapasan)
13. Monitor nilai laboratorium (mis.
CBC dengan diferensial
koagulasi profil, ABC, tingkat
laktat, budaya, dan profil kimia)
14. Masukkan dan memelihara
besarnya kebosanan akses IV
12 Difisiensi pengetahuan Setelah diberikan NIC
.
Definisi : ketiadaan atau difisiensi asuhan keperawatan Teaching : disease proces
informasi kognitif yang berkaitan selama …x15 menit 1. Berikan penilaian tentang
dengan topik tertentu. diharapkan defisiensi tingkat pengetahuan pasien
Faktor yang berhubungan pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang
1. Keterbatasan kognitif teratasi dengan kriteria spesifik
2. Salah intepretasi informasi 2. Jelaskan patofisiologi dari
hasil:
3. Kurang pajanan
penyakit dan bagaimana hal ini
4. Kurang minat dalam belajar 1. Pasien dan keluarga
5. Kurang dapat mengingat berhungan dengan anatomi dan
menyatakan tentang
6. Tidak familier dengan sumber
fisiologi ,dengan cara yang
informasi penyakit, kondisi,
tepat.
prognosis dan
3. Gambarkan tanda dan gejala
program
yang biasa pada penyakit,
pengobatan
dengan tanda yang tepat
2. Pasien dan keluarga
4. Identifikasi kemungkinan
mampu
penyebab, dengan cara yang
 melaksanakan tepat
5. Sediakan informasi pada pasien
prosedur yang
tentang kondisi, dengan cara
dijelaskan secara
yang tepat
benar.
6. Hindari jaminan yang kosong
3. Pasien dan keluarga
7. Sediakan bagi keluarga atau SO
mampu
menjelaskan informasi tentang kemajuan
kembali apa yang pasien dengan cara yang tepat
dijelaskan 8. Diskusikan perubahan gaya
perawat/tim
hidup yang mungkin diperlukan
kesehatan lainnya.
untuk mencegah komplikasi
yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit.
9. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan.
10. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second informasi
atau opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan.
11. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat.
12. Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat.

G. REFERENSI

Caraspot. 2010. Proses Keperawatan NANDA, NOC & NIC. Yogyakarta: mocaMedia
Dewi, Yusmiati. 2007. Operasi Caesar Pengantar dari A Sampai Z. Jakarta : Edsa Mahkota.
Mansjoer, A. 2002. Asuhan Keperawatn Maternitas. Jakarta : Salemba Medika
Manuaba, I.B. 2002. Operasi Kebidanan Kandungan Dan Keluarga Berencana Untuk Dokter
Umum. Jakarta : EGC
Mochtar, Prof. Dr. Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.
Muchtar. 2005. Obstetri patologi, Cetakan I. Jakarta : EGC
NANDA NIC-NOC. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA. Yogyakarta: Mediaction.
Nugroho, Taufan. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, dan Penyakit
Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika.
Prawirohardjo, Sarwono. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Sarwono Prawiroharjo. 2009. Ilmu Kebidanan, Edisi 4 Cetakan II. Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka
Tucker, Susan Martin .1998. Standart Perawatan Pasien, Proses Keperawatan Diagnosa dan
Evaluasi. Volume 3, Edisi 5. Jakarta: EGC.