PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

INDONESIAN DENTAL ASSOCIATION

CABANG BANJARMASIN
Sekretariat : Fakultas Kedokteran Gigi ULM
Jl. Veteran No. 128 B
Banjarmasin Telp. (0511) 4281348
Email: pdgicab.banjarmasin@gmail.com

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth.
Sejawat Ketua Pengurus
PDGI Cabang Banjarmasin

Dengan ini, saya

Nama : ....................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................................
Alumni : ....................................................................................
Tahun Lulus : ....................................................................................
Anggota PDGI Cabang : ....................................................................................
NA PDGI : ....................................................................................
STR No : ....................................................................................
Masa berlaku STR : ....................................................................................
No. KTP/NIK : ....................................................................................
Alamat Rumah : ....................................................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, karena

saya akan melakukan pelayanan kesehatan di :
1. Nama Fasilitas Kesehatan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
2. Nama Fasilitas Kesehatan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
3. Nama Fasilitas Kesehatan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang
mengalami sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun. Bersama ini terlampir semua
persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Banjarmasin, .....................................

Pemohon

...........................................