LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN 2018
PUSKESMAS : REMPANG CATE
KECAMATAN : GALANG
KOTA : BATAM
PROPINSI : KEPRI
TAHUN KEADAAN
VAKSINASI VIT A (***)
ALAMAT (DESA UMUR SEKARANG
NO. NAMA NAMA ORANG TUA CAMPAK TANGGAL TANGGAL
RT/RW) (Bl/Th) DEMAM RASH YA TIDAK HIDUP MATI
TERAKHIR
(**)

Mengetahui, Batam, 2018

Kepala UPT. Puskesmas Rempang
Cate Pembuat Laporan

PRA REDA GUSTI, SKM

NIP.19660729 199103 1 008
(.......................................................................)
14
 LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN 2018

PUSTU/POLINDES :
KECAMATAN : GALANG
KOTA : BATAM
PROPINSI : KEPRI
TAHUN
VAKSINASI VIT A (***) KEADAAN SEKARANG
ALAMAT (DESA UMUR TANGGAL TANGGAL
NO. NAMA NAMA ORANG TUA CAMPAK
RT/RW) (Bl/Th) DEMAM RASH YA TIDAK HIDUP
TERAKHIR
(**)

Batam, 2018

Pembuat Laporan

(.......................................................................)
DAAN SEKARANG
MATI

2018

aporan

...............................)