BAB 3

GAMBARAN KASUS KELOLAAN

Pada BAB ini akan di bahas hasil penelusuran studi kasus selama penulis
melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan Spondilitis Tuberkulosis di
Lantai 6 Paviliun Darmawan RSPAD Gatot Soebroto Jakarta dari tanggal 24 Juni
2018 sampai dengan tanggal 20 Juli 2019. Pengkajian dilakukan oleh penulis
untuk mengidentifikasi masalah keperawatan dengan menggunakan instrument
pengkajian, observasi dan wawancara.

3.1 Data Demografi

Tabel 3.1
Data Demografi
Karakteristik Pasien Pasien 1 Pasien 2 Pasien 3
Usia 26 tahun 49 tahun 43 tahun
Jenis Kelamin Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki
Pendidikan Terakhir S1 SD SMA
Pekerjaan Pegawai Swasta Wiraswasta Pegawai Swasta

3.2 Pengkajian
Tabel 3.2
Pengkajian
Pengkajian Klien Spondilitis Tuberkulosa Pasien 1 Pasien 2 Pasien 3
Kesadaran Composmentis √ √ √
Nyeri
a. Ringan (1-3) - √ √
b. Sedang (4-6) √ - -
c. Berat (7-10) - - -
Kepala
a. Normocephal √ √ √
b. Benjolan - - -
c. Bersih √ √ √
Mata
a. Mata ikterik √ - -
b. Konjungtiva anemis √ - -
Hidung
a. Cuping hidung √ √ √
b. Polip - - -
c. Simetris √ √ √
Mulut
a. Bersih √ √ √
b. Kotor - - -
c. Mukosa lembab √ √ √
Telinga
a. Simetris √ √ √
b. Penumpukan serumen - - -
c. Gangguan pendengaran - - -
Leher
a. Gangguan menelan - - -
b. Pembengkakan kelenjar getah bening - - -
c. Nyeri saat menelan - √ -
Toraks
a. Simetris √ √ √
b. Suara nafas vesikuler - - -
c. Suara nafas abnormal √ √ √
d. Pernafasan otot bantu dada √ √ √
Abdomen
a. Acites - - -
b. Kembung - - -
c. Nyeri tekan/lepas - - -
d. Bising usus √ √ √
Ekstremitas
a. Rentang gerak terbatas √ √ √
b. Penurunan Kekuatan otot √ √ √
c. Penurunan Keseimbangan √ √ √
d. Edema - - -
3.3 Pemeriksaan Diagnostik
Tabel 3.3
Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Diagnostik Pasien 1 Pasien 2 Pasien 3
Hemoglobin (13-18g/dL) 12,6* 11.7* 11.7*
Hematokrit (40-52%) 37* 36* 36*
Eritrosit (4.3-6.0 juta/uL) 4.9 4.5 4.6
Leukosit (4,800-10,800 /uL) 8610 10910 9350
Trombosit (150,000-400,000/uL) 179000 351000 126000
Basofil (0-1%) 0 1 0
Eosinofil (1-3%) 11* 4* 3
Neutrofil (50-70%) 64 65 -
Limfosit (20-40%) 20 24 16
Monosit (2-8%) 5 6 8
Segmen (50-70%) - - 71
MCV (80-96 fL) 76* 80 78*
MCH (27-32 pg) 26* 26* 26*
MCHC (32-36 g/dL) 34 33 33
RDW (11.5-14.5%) 15.90* 15.20* 14.70*
SGOT (<35 U/L) 1134* 15 -
SGPT (<40 U/L) 199* 12 -
LED (<15mm) 27* 70* 16*
Ureum (20-50 mg/dL) 33* 35* 27
Kreatinin(0.5-1.5 mg/dL) 1.13* 0.91 0.29
Natrium ( 135-147mmol/L) 133* 137 133*
Kalium (3.5-5.0 mmol/L) 4.6 4.5 3.8
HIV - Non reaktif -
pH (7.37-7.45) 7.469* 7.466* -
pCO2 (33-44 mmHg) 24.1* 21.4* -
pO2 (71-104 mmHg) 156.0* 130.7* -
Bikarbonat (22-29 mmol/L) 17.6* 15.6* -
Kelebihan Basa (BE) (-2 – 3 -4.5** -6.2 -
mmol/L)
Saturasi O2 (94-98%) 99.6 99.2 -
Magnetic Resonance Imaging gambaran dd/spondylitis kesan
(MRI) proses infeksi bulging
di korpus sentralis
vetebra T10- diskus L4-
T11 dan L4- 5,
L5,dd/spondil Spondylosi
itis TB s
Radiologi paru kesan destruksi korpus pneumonia
hilus dan vetebra C4 dan kanan kiri
corakan C5 dengan adanya
bronchovasku penyempitan infeksi
ler kasar, lesi celah diskus spesifik
noduler paru C3-4, C4-5 dan aktif
kanan. C5-6, belum
Dd/coin dd/spondylodisc dapat
lession/ itis disangkal
mestastase

3.4 Penatalaksanaan Medis

Tabel 3.4
Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan Medis Pasien 1 Pasien 2 Pasien 3
Ranitidine 50mg (IV) √ √ √
Keterolac 30mg (IV) √ √ √
Gentamicin 80mg (IV) √ √ √
Ceftriaxone 1g (IV) √ √ √
4 FDC 1x (P.O) √ √ √
Diazepam 5mg (P.O) √ √ √
Paracetamol 1g (drip) - - √
Acetyl Cysteine 200mg (P.O) - - √
3.5 Gambaran Klien
3.5.1 Pasien 1
Tn. F (26 Tahun) dengan Spondilitis Tuberkulosis datang kerumah sakit pada
tanggal 16 Juni 2019 dengan keluhan sudah hampir 1 bulan mengalami kesulitan
menggerakan tangan dan kaki, otot lemah, nyeri di sekitar tulang belakang jika di
gerakan, sesak dan nafsu makan berkurang. Keluhan utama saat ini adalah kaki
dan tangan klien yang sulit di gerakan dan lemas pada tubuh. Data subjektif yang
didapat: klien mengatakan susah menggerakan tangan dan kaki, badan lemah,
klien mengatakan susah duduk dan kegiatan di bantu oleh keluarga, klien
mengatakan nyeri ketika miring kanan dan kiri, klien mengatakan nyeri hilang
ketika istirahat, klien mengatakan nyeri nyut-nyutan pada tulang belakang dan
ketika nyeri datang kurang lebih 5menit, skala nyeri:4. Klien mengatakan sesak,
sesak bertambah sehabis miring kanan dan kiri atau memakai baju. Klien
mengatakan nafsu makan berkurang dan makan hanya habis 5 sendok, klien
mengatakan mengalami penurunan BB sebanyak 5kg, klien mengatakan semua
badan kulitnya terkelupas dan sedikit gatal. Data objektif yang di dapat:
Kesadaran composmentis, GCS: 15, Integritas kulit tampak terkelupas seluruh
tubuh, kulit kemerahan, klien tampak menggaruk tubuh, klien tampak terpasang
O2 nasal kanul 5L, terdapat nafas cuping hidung, menggunakan otot bantu nafas
dada, klien tampak lelah, rentang gerak terbatas, terdapat deformasi pada tulang
vetebra, klien tampak meringis sakit ketika merubah posisi, klien terpasang infus
RL 500ml (20tpm) di tangan kiri, makanan klien tampak tidak habis dan hanya
habis ¼ porsi, pola diit makan lunak, TTV: TD 95/50mmHg, N 72x/mnt, S:
36,2oC, Rr: 26x/mnt. BB awal: 55kg, BB sekarang: 50kg, TB: 162cm, IMT: 19,
LILA: 17,5 cm. Tonus otot lemah, kekuatan otot 3/3 ekstremitas atas, 2/2
ekstremitas bawah, suara nafas Bronkovesikuler, skala nyeri:4. Nilai
laboratorium: Analisa Gas Darah (18/06/2019), Ph: 7.469, pCO2: 24.1 mmHg,
pO2: 156.0 mmHg, Bikarbonat: 17.6 mmol/L. Darah Lengkap (20/06/2019), Hb:
12,6 g/dL, Ht: 37%, MCV: 76 fL, MCH: 26 pg, RDW:15.90%, LED: 27mm,
SGOT: 1134 u/L, SGPT: 199 u/L. Radiologi Toraks, paru kesan hilus dan corakan
bronchovaskuler kasar, lesi noduler paru kanan. Dd/coin lession/ mestastase.
Radiologi lumboskral, kesan: fraktur kompresi korpus vetebra L4 dan sebagian
sisi L5, dd/spondilitis. MRI, Kesan: gambaran proses infeksi di korpus vetebra
T10-T11 dan L4-L5, dd/spondilitis TB. Obat yang didapat selama dirawat yaitu
Ranitidine injeksi 3x1 50mg (IV), Keterolac 3x1 30mg (IV), Gentamicin 2x1
80mg (IV), Ceftriaxone 2x1 1g (IV), 4 FDC 1x (P.O), Diazepam 2x1 5mg (P.O).
3.5.2 Diagnosa Keperawatan Pasien 1
Gangguan Pertukaran Gas

Hambatan Mobilitas Fisik Ketidak Seimbangan Nutrisi

Kurang dari kebutuhan tubuh
Nyeri Akut

Gangguan Kerusakan Integritas Kulit

Resiko Infeksi

3.5.3 Pasien 2
Tn. J (49 Tahun) dengan Spondilitis Tuberkulosis datang kerumah sakit pada
tanggal 16 Juni 2019 dengan keluhan 3 bulan yang lalu mendadak seluruh tubuh
lemas dan sulit di gerakan, pada satu bulan yang lalu tiba-tiba klien sulit berjalan
dan sering mengeluh nyeri di bagian leher belakang. Keluhan utama saat ini
adalah kaki dan tangan klien yang sulit di gerakan dan lemas pada tubuh Data
subjektif yang didapat: klien mengatakan susah menggerakan tangan dan kaki
terutama pada kaki, badan lemah , klien mengatakan miring kanan kiri, makan,
mandi dan berpakaian di bantu oleh keluarga, klien mengatakan nyeri jika leher
digerakan, klien mengatakan nyeri hilang ketika istirahat, klien mengatakan nyeri
nyut-nyutan pada leher belakang dan ketika nyeri datang kurang lebih 10menit,
skala nyeri:3. Klien mengatakan sesak, sesak bertambah ketika sehabis merubah
posisi atau memakai baju. Klien mengatakan nafsu makan berkurang dan makan
hanya habis setengah porsi, klien mengatakan nyeri saat menelan, klien
mengatakan terjadi penurunan BB sebanyak 7kg. Data objektif yang di dapat:
Kesadaran composmentis, GCS: 15, klien tampak terpasang O2 nasal kanul 4L,
terdapat nafas cuping hidung, menggunakan otot bantu nafas dada, klien tampak
lelah, rentang gerak terbatas, terdapat deformasi pada tulang leher belakang, klien
tampak meringis sakit ketika merubah posisi, klien terpasang infus RL 500ml
(20tpm) di tangan kanan, makanan klien tampak tidak habis dan hanya habis
setengah porsi, pola diit makan lunak, TTV: TD 130/80mmHg, N 76x/mnt, S:
36,6oC, Rr: 26x/mnt. BB awal: 86kg, BB sekarang: 80kg, TB: 185cm, IMT: 23,
LILA: 23cm. Tonus otot lemah, kekuatan otot 2/2 ekstremitas atas, 2/2
ekstremitas bawah, suara nafas Bronkovesikuler, skala nyeri: 3. Nilai
laboratorium: Analisa Gas Darah (17/06/2019), Ph: 7.466, pCO2: 21.4 mmHg,
pO2: 130.7 mmHg, Bikarbonat: 15.6 mmol/L. Darah Lengkap (25/06/2019), Hb:
11,7 g/dL, Ht: 36%, MCV: 80fL, MCH: 26 pg, RDW: 15.20%, LED: 70mm.
Radiologi Toraks, kesan tidak tampak kelainan pada jantung dan paru, susp
spondilitis TB. Radiologi cervikal, kesan: destruksi korpus vetebra C4 dan C5
dengan penyempitan celah diskus C3-4, C4-5 dan C5-6, dd/spondylodiscitis.
MRI, Kesan: dd/spondylitis. Obat yang didapat selama dirawat yaitu Ranitidine
injeksi 2x1 50mg (IV), Keterolak 3x1 30mg (IV), Gentamicin 2x1 80mg (IV),
Ceftriaxone 2x1 1g (IV), 4 FDC 1x (P.O), Diazepam 2x1 5mg (P.O).

3.5.4 Diagnosa Keperawatan Pasien 2

Gangguan Pertukaran Gas

Hambatan Mobilitas Fisik Ketidak Seimbangan Nutrisi

Kurang dari kebutuhan tubuh
Nyeri Akut

3.5.5 Pasien 3
Tn. D (43 Tahun) dengan Spondilitis Tuberkulosis datang kerumah sakit pada
tanggal 01 Juli 2019 dengan keluhan 5 bulan terakhir klien merasa sering nyeri
dibagian kaki dan lemas di seluruh tubuh terutama kaki, sudah 1 bulan mengalami
batuh-batuk tak kunjung sembuh. Keluhan utama saat ini adalah batk-batuk yang
tidak sembuh. Data subjektif yang didapat: klien mengatakan kaki susah di
gerakan, badan lemah, klien mengatakan untuk berjalan harus di bantu orang lain
dan keseimbangan menurun, klien mengatakan nyeri ketika menggerakan kaki,
nyeri di bagian lutut dan panggul, klien mengatakan nyeri hilang ketika istirahat,
klien mengatakan nyeri nyut-nyutan pada kaki terutama lutut dan panggul, ketika
nyeri datang kurang lebih 15menit, skala nyeri:3. Klien mengatakan batuk
berdahak, klien mengatakan dahak berwarna kuning, klien mengatakan selalu
berkeringat lebih pada malam hari, mengatakan sesak, sesak bertambah ketika
sehabis batuk-batuk dan beraktivitas, klien mengatakan susah tidur karena batuk
setiap malam yang mengganggu istirahatnya. Klien mengatakan tidur hanya 4 jam
setiap malam. Klien mengatakan nafsu makan berkurang dan makan hanya habis
setengah porsi, klien mengatakan terjadi penurunan BB sebanyak 10kg. Data
objektif yang di dapat: Kesadaran composmentis, GCS: 15, klien tampak
terpasang O2 nasal kanul 4L, terdapat nafas cuping hidung, menggunakan otot
bantu nafas dada, klien tampak batuk batuk, klien tampak lelah, rentang gerak
terbatas, terdapat deformasi pada tulang leher belakang, klien tampak meringis
sakit ketika menggerakan kaki, klien terpasang infus RL 500ml (20tpm) di tangan
kiri, makanan klien tampak tidak habis dan hanya habis setengah porsi, pola diit
makan lunak, klientampak kuramg segar dan mengantuk. TTV: TD 129/66mmHg,
N 100x/mnt, S: 37oC, Rr: 26x/mnt. BB awal: 60kg, BB sekarang: 47kg, TB:
160cm. IMT:18, LILA:16,Tonus otot lemah, kekuatan otot 4/4 ekstremitas atas,
2/2 ekstremitas bawah, skala nyeri: 3. Nilai laboratorium: Darah Lengkap
(02/07/2019), Hb: 11,7 g/dL, Ht: 36%, Segmen: 71%, Limfosit 16%, MCV: 78fL,
MCH: 26 pg, RDW: 14.70%, LED: 16mm. Radiologi Toraks, kesan pneumonia
kanan kiri adanya infeksi spesifik aktif belum dapat disangkal. MRI, kesan
bulging sentralis diskus L4-5, Spondylosis. Obat yang didapat selama dirawat
yaitu Ranitidine injeksi 2x1 50mg (IV), Keterolak 3x1 30mg (IV), Paracetamol
(drip) 3x1 1g, Gentamicin 2x1 80mg (IV), Ceftriaxone 2x1 1g (IV), 4 FDC 1x
(P.O), Diazepam 2x1 5mg (P.O), Acetyl Cysteine 200mg 3x1 (P.O).

3.5.6 Diagnosa Keperawatan Pasien 3

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

Hambatan Mobilitas Fisik Ketidak Seimbangan Nutrisi Gangguan

Kurang dari kebutuhan tubuh Pola tidur
Nyeri Akut (ringan)

3.6 Intervensi Keperawatan

3.6.1 Pasien 1
a. Diagnosa pertama dengan gangguan pertukaran gas. Tujuan dan kriteria hasil:
setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan
pertukaraan gas adekuat dengan kriteria hasil, NOC Ventilasi (0403): nilai
AGD dalam batas normal, tidak ada tanda distres pernafasan,
mendemonstrasikan nafas dalam dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dispneu, frekuensi penafasan dalam batas normal. Intervensi
keperawatan (NIC) terapi oksigen (3320): auskultasi bunyi nafas, catat adanya
crakles, ajarkan pasien nafas dalam, atur posisi senyaman mungkin, batasi
untuk beraktivitas, kolaborasi pemberian oksigen, monitor nilai AGD.

b. Diagnosa ke dua dengan hambatan mobilitas fisik. Tujuan dan kriteria hasil:
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan
mobilitas pasien meningkat dengan kriteria hasil, NOC Mobilitas (0208):
pasien dapat mengatur posisi tubuh, pergerakan otot dan sendi membaik,
pasien dapat mengkoordinasikan tubuhnya. Intervensi keperawatan (NIC)
terapi mobilitas (0224): tentukan keterbatasan dalam melakukan gerakan,
bantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal untuk pergerakan sendi
pasif atau aktif, tentukan tingat motivasi pasien untuk mempertahankan atau
mengembalikan mobilitas sendi dan otot, dukung latihan ROM aktif atau
pasif.

c. Diagnosa ke tiga dengan nyeri akut. Tujuan dan kriteria hasil: setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan pasien dapat
mengontrol nyeri nya dengan kriteria hasil, NOC kontrol nyeri (1605): tidak
ada nyeri yang dilaporkan, tidak menangis dan mengerang, tidak ada ekspresi
wajah nyeri, menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesik (non
 farmakologi), menggunakan terapi analgesik yang di rekomendasikan.
Intervensi keperawatan (NIC) manajemen nyeri (1400): lakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi, observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan, kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi,
ajarkan teknik non farmakologi yaitu relaksasi nafas dalam, berikan analgesik
untuk mengurangi nyeri.

d. Diagnosa ke empat dengan ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh. Tujuan dan kriteria hasil: setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, diharapkan nutrisi dapat terpenuhi dengan kriteria hasil,
NOC status nutrisi (1004): nafsu makan meningkat, tidak terjadi penurunan
BB, masukan nutrisi adekuat, menghabiskan porsi makan, hasil lab normal
(Hb dan Ht). Intervensi keperawatan (NIC) manajemen nutrisi (1100): monitor
adanya mual dan muntah, monitor adanya kehilangan BB dan perubahan
ststus nutrisi, monitor hasil laboratorium (Hb dan Ht), monitor intake nutrisi,
anjurkan klien makan sedikit tapi sering, kolaborasi dengan ahli gizi dan
memberi diet sesuai terapi.

e. Diagnosa ke lima gangguan kerusakan integritas kulit. Tujuan dan kriteria

hasil: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan
integritas kulit membaik dengan kriteria hasil, NOC perawatan diri (0300):
tidak ada tanda infeksi, integritas kulit yang baik, melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban. Intervensi keperawatan (NIC) manajemen
pruritus (3550): kaji tanda infeksi, jaga kulit tetap kering dan bersih, berikan
krim atau lotion yang mengandung obat sesuai kebutuhan, pertahankan linen
agar tetap kering dan bersih.

f. Diagnosa ke enam resiko infeksi. Tujuan dan kriteria hasil: setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan infeksi tidak terjadi
dengan kriteria hasil, NOC kontrol risiko: proses infeksi (1924):
mengidentifikasi tanda gejala infeksi, mempertahankan lingkungan yang
bersih, mencuci tangan, mempraktikan strategi untuk mengontrol infeksi.
Intervensi keperawatan (NIC) kontrol infeksi (6540): Batasi jumlah
pengunjung, ajarkan pasien cara mencuci tangan, monitor tanda gejala infeksi,
jaga lingkungan tetap bersih, berikan terapi antibiotik yang sesuai, memonitor
hasil laboratorium.
3.6.2 Pasien 2
a. Diagnosa pertama dengan gangguan pertukaran gas. Tujuan dan kriteria hasil:
setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan
pertukaraan gas adekuat dengan kriteria hasil, NOC Ventilasi (0403): nilai
AGD dalam batas normal, tidak ada tanda distres pernafasan,
mendemonstrasikan nafas dalam dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dispneu, frekuensi penafasan dalam batas normal. Intervensi
keperawatan (NIC) terapi oksigen (3320): auskultasi bunyi nafas, catat adanya
crakles, ajarkan pasien nafas dalam, atur posisi senyaman mungkin, batasi
untuk beraktivitas, kolaborasi pemberian oksigen, monitor nilai AGD.

b. Diagnosa ke dua dengan hambatan mobilitas fisik. Tujuan dan kriteria hasil:
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan
mobilitas pasien meningkat dengan kriteria hasil, NOC Mobilitas (0208):
pasien dapat mengatur posisi tubuh, pergerakan otot dan sendi membaik,
pasien dapat mengkoordinasikan tubuhnya. Intervensi keperawatan (NIC)
terapi mobilitas (0224): tentukan keterbatasan dalam melakukan gerakan,
bantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal untuk pergerakan sendi
pasif atau aktif, tentukan tingat motivasi pasien untuk mempertahankan atau
mengembalikan mobilitas sendi dan otot, dukung latihan ROM aktif atau
pasif.

c. Diagnosa ke tiga dengan nyeri akut. Tujuan dan kriteria hasil: setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan pasien dapat
mengontrol nyeri nya dengan kriteria hasil, NOC kontrol nyeri (1605): tidak
ada nyeri yang dilaporkan, tidak menangis dan mengerang, tidak ada ekspresi
wajah nyeri, menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesik (non
farmakologi), menggunakan terapi analgesik yang di rekomendasikan.
Intervensi keperawatan (NIC) manajemen nyeri (1400): lakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi, observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan, kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi,
ajarkan teknik non farmakologi yaitu relaksasi nafas dalam, berikan analgesik
untuk mengurangi nyeri.

d. Diagnosa ke empat dengan ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh. Tujuan dan kriteria hasil: setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, diharapkan nutrisi dapat terpenuhi dengan kriteria hasil,
NOC status nutrisi (1004): nafsu makan meningkat, tidak terjadi penurunan
BB, masukan nutrisi adekuat, menghabiskan porsi makan, hasil lab normal
(Hb dan Ht). Intervensi keperawatan (NIC) manajemen nutrisi (1100): monitor
 adanya mual dan muntah, monitor adanya kehilangan BB dan perubahan
ststus nutrisi, monitor hasil laboratorium (Hb dan Ht), monitor intake nutrisi,
anjurkan klien makan sedikit tapi sering, kolaborasi dengan ahli gizi dan
memberi diet sesuai terapi.

3.6.3 Pasien 3
a. Diagnosa pertama dengan bersihan jalan nafas tidak efektif. Tujuan dan
kriteria hasil: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan kebersihan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil, NOC status
pernafasan kepatenan jalan nafas (0410): mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, menunjukan jalan nafas yang paten, mampu
meneluarkan sputum. Intervensi keperawatan (NIC) manajemen jalan nafas
(3140): posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi, lakukan fisioterapi
dada, buang sekret dengan memotivasi pasien untuk batuk, ajarkan klien batuk
efektif, auskultasi suara nafas.

b. Diagnosa ke dua dengan hambatan mobilitas fisik. Tujuan dan kriteria hasil:
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan
mobilitas pasien meningkat dengan kriteria hasil, NOC Mobilitas (0208):
pasien dapat mengatur posisi tubuh, pergerakan otot dan sendi membaik,
pasien dapat mengkoordinasikan tubuhnya. Intervensi keperawatan (NIC)
terapi mobilitas (0224): tentukan keterbatasan dalam melakukan gerakan,
bantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal untuk pergerakan sendi
pasif atau aktif, tentukan tingat motivasi pasien untuk mempertahankan atau
mengembalikan mobilitas sendi dan otot, dukung latihan ROM aktif atau
pasif.

c. Diagnosa ke tiga dengan nyeri akut. Tujuan dan kriteria hasil: setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan pasien dapat
mengontrol nyeri nya dengan kriteria hasil, NOC kontrol nyeri (1605): tidak
ada nyeri yang dilaporkan, tidak menangis dan mengerang, tidak ada ekspresi
wajah nyeri, menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesik (non
farmakologi), menggunakan terapi analgesik yang di rekomendasikan.
Intervensi keperawatan (NIC) manajemen nyeri (1400): lakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi, observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan, kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi,
ajarkan teknik non farmakologi yaitu relaksasi nafas dalam, berikan analgesik
untuk mengurangi nyeri.

d. Diagnosa ke empat dengan ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh. Tujuan dan kriteria hasil: setelah dilakukan tindakan keperawatan
 selama 3x24 jam, diharapkan nutrisi dapat terpenuhi dengan kriteria hasil,
NOC status nutrisi (1004): nafsu makan meningkat, tidak terjadi penurunan
BB, masukan nutrisi adekuat, menghabiskan porsi makan, hasil lab normal
(Hb dan Ht). Intervensi keperawatan (NIC) manajemen nutrisi (1100): monitor
adanya mual dan muntah, monitor adanya kehilangan BB dan perubahan
ststus nutrisi, monitor hasil laboratorium (Hb dan Ht), monitor intake nutrisi,
anjurkan klien makan sedikit tapi sering, kolaborasi dengan ahli gizi dan
memberi diet sesuai terapi.

e. Diagnosa ke lima dengan gangguan pola tidur. Tujuan dan kriteria hasil:
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan pola
tidur efektif dengan kriteria hasil, NOC tidur (0004): jumlah jam tidur dalam
batas normal (6-8jam/hari), pola tidur, kualitas dalam batas normal, perasaan
segar sesudah tidur/istirahat. Intervensi keperawatan (NIC) peningkatan tidur
(1850): jelaskan pentingnya tidur cukup, monitor pola tidur pasien, fasilitasi
untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca, dengar lagu,
menulis, dll), ajarkan tentik non farmakolgi (guide imaginery), terapkan
kenyamanan seperti pijat atau ubah posisi nyaman.

3.7 Impelentasi Keperawatan

3.7.1 Pasien 1
a. Diagnosa 1
Hari ke 1 Kamis (27/06/2019) mengauskultasi bunyi nafas, respon subjektif tidak
ada, respon objektif: suara nafas terdengar brokovesikuler, rr: 26x/menit.
Mengajarkan klien nafas dalam, respon subjektif: klien mengatakan mengerti cara
melakukan nafas dalam, klien mengatakan akan melakukan nafas dalam kalau
sesak, respon objektif: klien tampak mempraktikan teknik nafas dalam, klien
tampak kooperatif. Mengatur posisi nyaman, respon subjektif: klien mengatakan
nyaman posisi setengah duduk, respon objektif: klien tampak nyaman pada posisi
semi fowler. Berkolaborasi pemberian oksigen, respon subjektif klien mengatakan
sesak berkurang jika di pasang oksigen, respon objektif: klien terpasang O2 nasal
kanul 5L. Memonitor nilai AGD Ph: 7,469, PCO2: 2,41, PO2: 156,0, Bikarbonat
17,6.

Hari ke 2 Jum’at (28/06/2019) mengauskultasi bunyi nafas, respon subjektif tidak

ada, respon objektif: suara nafas terdengar brokovesikuler, rr: 26x/menit.
Mengajarkan klien nafas dalam, respon subjektif: klien mengatakan mengerti cara
melakukan nafas dalam, klien mengatakan melakukan nafas ketika sesak, respon
objektif: klien tampak mempraktikan teknik nafas dalam, klien tampak kooperatif.
Mengatur posisi nyaman, respon subjektif: klien mengatakan nyaman posisi
setengah duduk, respon objektif: klien tampak nyaman pada posisi semi fowler.
Berkolaborasi pemberian oksigen, respon subjektif klien mengatakan sesak
berkurang jika di pasang oksigen, respon objektif: klien terpasang O2 nasal kanul
4L. Memonitor nilai AGD Ph: 7,469, PCO2: 2,41, PO2: 156,0, Bikarbonat 17,6.

Hari ke 3 Sabtu (29/06/2019) mengauskultasi bunyi nafas, respon subjektif tidak

ada, respon objektif: suara nafas terdengar brokovesikuler, rr: 22x/menit.
Mengajarkan klien nafas dalam, respon subjektif: klien mengatakan mengerti cara
melakukan nafas dalam, klien mengatakan melakukan nafas dalam kalau dirasa
sesak, respon objektif: klien tampak mempraktikan teknik nafas dalam, klien
tampak kooperatif. Mengatur posisi nyaman, respon subjektif: klien mengatakan
nyaman posisi setengah duduk, respon objektif: klien tampak nyaman pada posisi
semi fowler. Berkolaborasi pemberian oksigen, respon subjektif klien mengatakan
sesak berkurang jika di pasang oksigen, respon objektif: klien terpasang O2 nasal
kanul 4L. Memonitor nilai AGD Ph: 7,469, PCO2: 2,41, PO2: 156,0, Bikarbonat
17,6.

b. Diagnosa 2
Hari ke 1 Kamis (27/06/2019) menentukan keterbatasan dalam melakukan
gerakan, respon subjektif: klien mengatakan badan lemas terutama pada kaki dan
tangan, respon objektif: keterbatasan rentang gerang pada kedua tangan dan kaki.
Membantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal untuk pergerakan,
respon subjektif: klien mengatakan nyaman posisi setengah duduk, respon
objektif: klien tampak nyaman berada pada posisi semi fowler. Menentukan
tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan atau mengembalikan mobilitas
sendi dan otot, respon objektif: kekuatan otot 3/3 ekstremitas atas dapat melawan
gaya gravitasi, 2/2 ekstremitas bawah hanya dapat menggerakan persendian.
Melakukan latihan Range Of Motion (ROM), respon subjektif: klien mengatakan
mengerti cara latihan menggerakan tangan dan kaki, klien mengatakan akan
melatih tangan dan kaki di bantu oleh keluarga, respon objektif: klien tampak
melakukan ROM pasif, klien kooperatif.

Hari ke 2 Jum’at (28/06/2019) menentukan keterbatasan dalam melakukan

gerakan, respon subjektif: klien mengatakan badan masih lemas terutama pada
kaki, respon objektif: keterbatasan rentang gerang pada kedua tangan dan kaki.
Membantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal untuk pergerakan,
respon subjektif: klien mengatakan nyaman posisi setengah duduk, respon
objektif: klien tampak nyaman berada pada posisi semi fowler. Menentukan
tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan atau mengembalikan mobilitas
sendi dan otot, respon objektif: kekuatan otot 3/3 ekstremitas atas dapat melawan
gaya gravitasi, 2/2 ekstremitas bawah hanya dapat menggerakan persendian.
Melakukan latihan Range Of Motion (ROM), respon subjektif: klien mengatakan
sudah melatih tangan dan kaki di bantu oleh keluarga, respon objektif: klien
tampak melakukan ROM pasif, klien kooperatif.
Hari ke 3 Sabtu (29/06/2019) menentukan keterbatasan dalam melakukan
gerakan, respon subjektif: klien mengatakan masih terasa lemas di kaki, respon
objektif: keterbatasan rentang gerang pada kedua tangan dan kaki. Membantu
pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal untuk pergerakan, respon
subjektif: klien mengatakan nyaman posisi setengah duduk, respon objektif: klien
tampak nyaman berada pada posisi semi fowler. Menentukan tingkat motivasi
pasien untuk mempertahankan atau mengembalikan mobilitas sendi dan otot,
respon objektif: kekuatan otot 4/4 ekstremitas atas dapat melawan gaya gravitasi
dan dapat menahan tahanan ringan, 2/2 ekstremitas bawah hanya dapat
menggerakan persendian. Melakukan latihan Range Of Motion (ROM), respon
subjektif: klien mengatakan suka melatih tangan dan kaki di bantu oleh keluarga,
respon objektif: klien tampak melakukan ROM pasif, klien kooperatif.

c. Diagnosa 3
Hari ke 1 Kamis (27/06/2019) melakukan pengkajian nyeri komprehensif, respon
subjektif: P: klien mengatakan nyeri ketika miring kanan dan kiri, klien
mengatakan nyeri berkurang dengan istirahat, Q: klien mengatakan nyeri seperti
nyut-nyutan, R: klien mengatakan nyeri pada tulang bagian belakang dan nyeri
tidak menyebar, S: skala nyeri 4 (nyeri sedang), T: klien mengatakan lamanya
nyeri 5menit. Mengobservasi reaksi non verbal, respon klien tampak meringis
sakit ketika merubah posisi tubuh. Mengkaji tipe dan sumber nyeri, respon
subjektif: klien mengatakan nyeri dari belakang tubuh. Mengajarkan teknik non
farmakologi (relaksasi nafas dalam), respon subjektif: kien mengatakan mengerti
cara melakukan nafas dalam, klien mengatakan akan melakukan nafas dalam jika
sakit muncul lagi, respon objektif: klien tampak mempraktikan teknik relaksi
nafas dalam, klien tampak kooperatif. Memberi analgesik untuk mengurangi
nyeri, respon objektif: klien tampak di beri injeksi Keterolac 30mg (1amp/IV).

Hari ke 2 Jum’at (28/06/2019) melakukan pengkajian nyeri komprehensif, respon

subjektif: P: klien mengatakan masih sakit ketika miring kanan dan kiri, klien
mengatakan sakit berkurang dengan istirahat, Q: klien mengatakan sakitnya
seperti nyut-nyutan, R: klien mengatakan sakit pada tulang bagian belakang dan
tidak menyebar, S: skala nyeri 3 (nyeri ringan), T: klien mengatakan lamanya
nyeri 5menit. Mengobservasi reaksi non verbal, respon klien tampak meringis
sakit ketika merubah posisi tubuh. Mengkaji tipe dan sumber nyeri, respon
subjektif: klien mengatakan nyeri dari belakang tubuh. Mengajarkan teknik non
farmakologi (relaksasi nafas dalam), respon subjektif: kien mengatakan mengerti
cara melakukan nafas dalam, klien mengatakan sudah melakukan nafas dalam
ketika sakit muncul, respon objektif: klien tampak mempraktikan teknik relaksi
nafas dalam, klien tampak kooperatif. Memberi analgesik untuk mengurangi
nyeri, respon objektif: klien tampak di beri injeksi Keterolac 30mg (1amp/IV).
Hari ke 3 Sabtu (29/06/2019) melakukan pengkajian nyeri komprehensif, respon
subjektif: P: klien mengatakan sakit sudah berkurang dan tidak teralalu sesakit
kemarin, Q: klien mengatakan jika sakit rasanya seperti nyut-nyutan, R: klien
mengatakan sakit pada tulang bagian belakang dan tidak menyebar, S: skala nyeri
2 (nyeri ringan), T: klien mengatakan lamanya nyeri 2menit. Mengobservasi
reaksi non verbal, respon klien tampak tenang rileks dan tidak tapak kesakitan.
Mengkaji tipe dan sumber nyeri, respon subjektif: klien mengatakan nyeri dari
belakang tubuh. Mengajarkan teknik non farmakologi (relaksasi nafas dalam),
respon subjektif: kien mengatakan mengerti cara melakukan nafas dalam, klien
mengatakan melakukan nafas dalam ketika sakit muncul, respon objektif: klien
tampak mempraktikan teknik relaksi nafas dalam, klien tampak kooperatif.
Memberi analgesik untuk mengurangi nyeri, respon objektif: klien tampak di beri
injeksi Keterolac 30mg (1amp/IV).

d. Diagnosa 4
Hari ke 1 Kamis (27/06/2019) memonitor adanya mual dan muntah, respon
subjektif: klien mengatakan ada mual tapi tidak muntah, respon objektif: klien
tampak sedang mual, klien tampak tidak mutah. Memonitor adanya kehilangan
berat badan, respon subjektif: klien mengatakan berat badan turun kurang lebih
5kg, klien mengatakan berat badan awal 55kg, respon objektif: BB: 50kg, TB:
162cm, IMT: 19, LILA: 17,5 cm. Memonitor hasil laboratorium, respon objektif:
hasil lab Hb: 12,6g/dl, Ht: 37%, SGOT 1134U/L, SGPT 199 U/L. Memonitor
intake nutrisi, respon subjektif: klien mengatakan makan hanya habis 5 sendok,
respon objektif: klien tampak hanya menghabiskan ¼ porsi makan saja.
Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering, respon subjektif: klien mengatakan
akan mencoba makan sedikit tapi sering agar makanan habis, respon objektif:
klien tampak mengerti penjelasan perawat, klien tampak kooperatif. Berkolaborasi
dengan ahli gizi dan memberikan diit sesuai terapi, respon objektif: pola diit
pasien yaitu makan lunak.

Hari ke 2 Jum’at (28/06/2019) memonitor adanya mual dan muntah, respon

subjektif: klien mengatakan ada mual tapi tidak muntah, respon objektif: klien
tampak mual, klien tampak tidak mutah. Memonitor adanya kehilangan berat
badan, respon objektif: klien tampak tidak mengalami penurunan berat badan, BB:
50kg, IMT: 19, LILA: 17,5cm. Memonitor hasil laboratorium, respon objektif:
hasil lab Hb: 12,6g/dl, Ht: 37%, SGOT 1134U/L, SGPT 199 U/L. Memonitor
intake nutrisi, respon subjektif: klien mengatakan makan hanya habis ¼ porsi,
respon objektif: klien tampak hanya menghabiskan ¼ porsi makan saja.
Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering, respon subjektif: klien mengatakan
sudah mencoba makan sedikit tapi sering agar makanan habis tetapi tetap merasa
mual, respon objektif: klien tampak mengerti penjelasan perawat, klien tampak
kooperatif. Berkolaborasi dengan ahli gizi dan memberikan diit sesuai terapi,
respon objektif: pola diit pasien yaitu makan lunak.

Hari ke 3 Sabtu (29/06/2019) memonitor adanya mual dan muntah, respon

subjektif: klien mengatakan masih mual, respon objektif: klien tampak mual, klien
tampak tidak mutah, klien tampak lemas. Memonitor adanya kehilangan berat
badan, respon objektif: klien tampak tidak mengalami penurunan berat badan, BB:
50kg, IMT: 19, LILA: 17,5cm. Memonitor hasil laboratorium, respon objektif:
hasil lab Hb: 12,6g/dl, Ht: 37%, SGOT 1134U/L, SGPT 199 U/L. Memonitor
intake nutrisi, respon subjektif: klien mengatakan makan hanya habis ½ porsi,
respon objektif: klien tampak hanya menghabiskan ½ porsi makan. Menganjurkan
klien makan sedikit tapi sering, respon subjektif: klien mengatakan sudah
mencoba makan sedikit tapi sering agar makanan habis tetapi tetap merasa mual,
respon objektif: klien tampak mengerti penjelasan perawat, klien tampak
kooperatif. Berkolaborasi dengan ahli gizi dan memberikan diit sesuai terapi,
respon objektif: pola diit pasien yaitu makan lunak.

e. Diagnosa 5
Hari ke 1 Kamis (27/06/2019) mengkaji tanda infeksi, respon objektif: kulit
tampak tidak ada tanda infeksi. Menjaga kulit tetap kering, respon subjektif: klien
mengatakan kulit mengelupas di seluruh tubuh, respon objektif: kulit tampak
kering. Memberikan klien krim atau lotion yang mengandung obat, respon
subjektif: klien mengatakan kulit di olesi salep Noroid, respon objektif: klien
tampak sedang diolesi krim Noroid di bagian kulit yang terkelupas.
Mempertahankan linen tetap kering, respon objektif: linen tampak bersih dan
kering.

Hari ke 2 Jum’at (28/06/2019) mengkaji tanda infeksi, respon objektif: kulit

tampak tidak ada tanda infeksi. Menjaga kulit tetap kering, respon subjektif: klien
mengatakan kulit mengelupas tinggal di kaki dan tangan saja, respon objektif:
kulit tampak kering pada tangan dan kaki. Memberikan klien krim atau lotion
yang mengandung obat, respon subjektif: klien mengatakan kulit di olesi salep
Noroid, respon objektif: klien tampak sedang diolesi krim Noroid di bagian kulit
yang terkelupas. Mempertahankan linen tetap kering, respon objektif: linen
tampak bersih dan kering.

Hari ke 3 Sabtu (29/06/2019) mengkaji tanda infeksi, respon objektif: kulit

tampak tidak ada tanda infeksi. Menjaga kulit tetap kering, respon subjektif: klien
mengatakan kulit mengelupas sudah tidak ada, respon objektif: kulit tampak
bersih dan kemerahan. Memberikan klien krim atau lotion yang mengandung
obat, respon subjektif: klien mengatakan kulit di olesi salep Noroid, respon
objektif: klien tampak sedang diolesi krim Noroid di bagian kulit yang terkelupas.
Mempertahankan linen tetap kering, respon objektif: linen tampak bersih dan
kering.

f. Diagnosa 6
Hari ke 1 Kamis (27/06/2019) Membatasi jumlah pengunjung, respon subjektif:
klien mengatakan hanya ibu saja yang menjaga di kamar, respon objektif: klien
tampak mengerti, klien tampak kooperatif, tampak 1 orang yang menjaga.
Mengajarkan pasien cara mencuci tangan, respon subjektif: klien mengatakan
mengerti 6 cara cuci tangan yg benar, klien mengatakan akan menggunakan cara
itu untuk cuci tangan, respon objektif: klien tampak mengerti, klientampak
kooperatif, klien tampak mempraktikan cara cuci tangan. Memonitor tanda gejala
infeksi, respon objektif: kulit klien tampak mengelupas, kulit tampak kemerahan,
klien tampak menggaruk, kulit teraba hangat. Menjaga lingkungan tatap bersih,
respon objektif: kamar tampak bersih, kasur tampak tidak ada kain atau pakaian
yang menggantung. Memberikan terapi antibiotik yang sesuai, respon objektif:
Ceftriaxone 1g (IV). Memonitor hasil laboratorium, respon objektif: SGOT:
1134, SGPT: 199, Leukosit: 8610

Hari ke 2 Jum’at (28/06/2019) Membatasi jumlah pengunjung, respon subjektif:

klien mengatakan hanya ibu saja yang menjaga di kamar, respon objektif: klien
tampak mengerti, klien tampak kooperatif, tampak 1 orang yang menjaga.
Mengajarkan pasien cara mencuci tangan, respon subjektif: klien mengatakan
sudah mengerti 6 cara cuci tangan yg benar, klien mengatakan sudah
menggunakan cara itu untuk cuci tangan, respon objektif: klien tampak mengerti,
klien tampak kooperatif, klien tampak mempraktikan cara cuci tangan. Memonitor
tanda gejala infeksi, respon objektif: kulit klien tampak mengelupas di bagian
esktremitas atas dan bawah, kulit tampak kemerahan, klien tampak sedikit
menggaruk, kulit teraba hangat. Menjaga lingkungan tatap bersih, respon objektif:
kamar tampak bersih, kasur tampak tidak ada kain atau pakaian yang
menggantung. Memberikan terapi antibiotik yang sesuai, respon objektif:
Ceftriaxone 1g (IV). Memonitor hasil laboratorium, respon objektif: SGOT:
1134, SGPT: 199, Leukosit: 8610

Hari ke 3 Sabtu (29/06/2019) Membatasi jumlah pengunjung, respon subjektif:

klien mengatakan hanya ibu saja yang menjaga di kamar, respon objektif: klien
tampak mengerti, klien tampak kooperatif, tampak 1 orang yang menjaga.
Mengajarkan pasien cara mencuci tangan, respon subjektif: klien mengatakan
sudah mengerti 6 cara cuci tangan yg benar, klien mengatakan sudah
menggunakan cara itu untuk cuci tangan, respon objektif: klien tampak mengerti,
klien tampak kooperatif, klien tampak mempraktikan cara cuci tangan. Memonitor
tanda gejala infeksi, respon objektif: kulit klien sudah tidak mengelupas, kulit
tampak kemerahan, kulit teraba hangat. Menjaga lingkungan tatap bersih, respon
objektif: kamar tampak bersih, kasur tampak tidak ada kain atau pakaian yang
menggantung. Memberikan terapi antibiotik yang sesuai, respon objektif:
Ceftriaxone 1g (IV). Memonitor hasil laboratorium, respon objektif: SGOT:
1134, SGPT: 199, Leukosit: 8610
3.7.2 Pasien 2
a. Diagnosa 1
Hari ke 1 Kamis (27/06/2019) mengauskultasi bunyi nafas, respon subjektif tidak
ada, respon objektif: suara nafas terdengar brokovesikuler, rr: 26x/menit.
Mengajarkan klien nafas dalam, respon subjektif: klien mengatakan mengerti cara
melakukan nafas dalam, klien mengatakan akan melakukan nafas dalam jika
sesak, respon objektif: klien tampak mempraktikan teknik nafas dalam, klien
tampak kooperatif. Mengatur posisi nyaman, respon subjektif: klien mengatakan
nyaman posisi setengah duduk, respon objektif: klien tampak nyaman pada posisi
semi fowler. Berkolaborasi pemberian oksigen, respon subjektif klien mengatakan
sesak berkurang jika di pasang oksigen, respon objektif: klien terpasang O2 nasal
kanul 4L. Memonitor nilai AGD Ph: 7,462, PCO2: 25,0, PO2: 112,2, Bikarbonat
18,0.

Hari ke 2 Jum’at (28/06/2019) mengauskultasi bunyi nafas, respon subjektif tidak

ada, respon objektif: suara nafas terdengar brokovesikuler, rr: 25x/menit.
Mengajarkan klien nafas dalam, respon subjektif: klien mengatakan mengerti cara
melakukan nafas dalam, klien mengatakan melakukan nafas ketika sesak, respon
objektif: klien tampak mempraktikan teknik nafas dalam, klien tampak kooperatif.
Mengatur posisi nyaman, respon subjektif: klien mengatakan nyaman posisi
setengah duduk, respon objektif: klien tampak nyaman pada posisi semi fowler.
Berkolaborasi pemberian oksigen, respon subjektif klien mengatakan sesak
berkurang jika di pasang oksigen, respon objektif: klien terpasang O2 nasal kanul
3L. Memonitor nilai AGD Ph: 7,462, PCO2: 25,0, PO2: 112,2, Bikarbonat 18,0.

Hari ke 3 Sabtu (29/06/2019) mengauskultasi bunyi nafas, respon subjektif tidak

ada, respon objektif: suara nafas terdengar brokovesikuler, rr: 22x/menit.
Mengajarkan klien nafas dalam, respon subjektif: klien mengatakan mengerti cara
melakukan nafas dalam, klien mengatakan melakukan nafas dalam kalau dirasa
sesak, respon objektif: klien tampak mempraktikan teknik nafas dalam, klien
tampak kooperatif. Mengatur posisi nyaman, respon subjektif: klien mengatakan
nyaman posisi setengah duduk, respon objektif: klien tampak nyaman pada posisi
semi fowler. Berkolaborasi pemberian oksigen, respon subjektif: klien
mengatakan sudah tidak sesak, klien mengatakan sesak berkurang jika di pasang
oksigen, respon objektif: klien tidak terpasang O2 nasal kanul. Memonitor nilai
AGD Ph: 7,462, PCO2: 25,0, PO2: 112,2, Bikarbonat 18,0.

b. Diagnosa 2
Hari ke 1 Kamis (27/06/2019) menentukan keterbatasan dalam melakukan
gerakan, respon subjektif: klien mengatakan badan lemas dan susah menggerakan
tubuh terutama pada kaki dan tangan, respon objektif: keterbatasan rentang gerang
pada kedua tangan dan kaki. Membantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang
optimal untuk pergerakan, respon subjektif: klien mengatakan nyaman posisi
setengah duduk, respon objektif: klien tampak nyaman berada pada posisi semi
fowler. Menentukan tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan atau
mengembalikan mobilitas sendi dan otot, respon objektif: kekuatan otot 2/2
ekstremitas atas hanya dapat menggerakan persendian, 2/2 ekstremitas bawah
hanya dapat menggerakan persendian. Melakukan latihan Range Of Motion
(ROM), respon subjektif: klien mengatakan mengerti cara latihan menggerakan
tangan dan kaki, klien mengatakan akan melatih tangan dan kaki di bantu oleh
keluarga, respon objektif: klien tampak melakukan ROM pasif, klien kooperatif.

Hari ke 2 Jum’at (28/06/2019) menentukan keterbatasan dalam melakukan

gerakan, respon subjektif: klien mengatakan badan lemas dan susah menggerakan
tubuh terutama pada kaki, klien mengatakan tangan sudah membaik dan bisa
digerakan, respon objektif: keterbatasan rentang gerang pada kedua tangan dan
kaki. Membantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal untuk pergerakan,
respon subjektif: klien mengatakan nyaman posisi setengah duduk, respon
objektif: klien tampak nyaman berada pada posisi semi fowler. Menentukan
tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan atau mengembalikan mobilitas
sendi dan otot, respon objektif: kekuatan otot 4/3 ekstremitas atas kanan dapat
melawan gravitasi dan menahan tahanan ringan, tetapi ekstremitas kiri hanya
dapat melawan gravitasi saja, 2/2 ekstremitas bawah hanya dapat menggerakan
persendian. Melakukan latihan Range Of Motion (ROM), respon subjektif: klien
mengatakan rajin melakukan latihan menggerakan tangan dan kaki dibantu oleh
keluarga, respon objektif: klien tampak melakukan ROM pasif, klien kooperatif.

Hari ke 3 Sabtu (29/06/2019) menentukan keterbatasan dalam melakukan

gerakan, respon subjektif: klien mengatakan masih lemas pada kaki dan susah di
gerakan, respon objektif: keterbatasan rentang gerang pada kedua tangan dan kaki.
Membantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal untuk pergerakan,
respon subjektif: klien mengatakan nyaman posisi setengah duduk, respon
objektif: klien tampak nyaman berada pada posisi semi fowler. Menentukan
tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan atau mengembalikan mobilitas
sendi dan otot, respon objektif: kekuatan otot 4/4 ekstremitas atas dapat melawan
gravitasi dan menahan tahanan ringan, 2/2 ekstremitas bawah hanya dapat
menggerakan persendian. Melakukan latihan Range Of Motion (ROM), respon
subjektif: klien mengatakan rajin melakukan latihan menggerakan tangan dan kaki
dibantu oleh keluarga, respon objektif: klien tampak melakukan ROM pasif, klien
kooperatif.
c. Diagnosa 3
Hari ke 1 Kamis (27/06/2019) melakukan pengkajian nyeri komprehensif, respon
subjektif: P: klien mengatakan nyeri ketika menengok kekanan dan kiri, klien
mengatakan nyeri berkurang jika istirahat, Q: klien mengatakan nyeri seperti nyut-
nyutan, R: klien mengatakan nyeri pada tulang leher belakang dan nyeri tidak
menyebar, S: skala nyeri 3 (nyeri ringan), T: klien mengatakan lamanya nyeri
10menit. Mengobservasi reaksi non verbal, respon klien tampak meringis sakit
ketika menggerakan leher. Mengkaji tipe dan sumber nyeri, respon subjektif: klien
mengatakan nyeri dari belakang leher. Mengajarkan teknik non farmakologi
(relaksasi nafas dalam), respon subjektif: kien mengatakan mengerti cara
melakukan nafas dalam, klien mengatakan akan melakukan nafas dalam jika sakit
muncul lagi, respon objektif: klien tampak mempraktikan teknik relaksi nafas
dalam, klien tampak kooperatif. Memberi analgesik untuk mengurangi nyeri,
respon objektif: klien tampak di beri injeksi Keterolac 30mg (1amp/IV).

Hari ke 2 Jum’at (28/06/2019) melakukan pengkajian nyeri komprehensif, respon

subjektif: P: klien mengatakan nyeri ketika menengok kekanan dan kiri, klien
mengatakan sudah tidak terlalu sakit, klien mengatakan sakit berkurang jika
istirahat, Q: klien mengatakan jika sakit seperti nyut-nyutan, R: klien mengatakan
sakit pada tulang leher belakang dan tidak menyebar, S: skala nyeri 2 (nyeri
ringan), T: klien mengatakan lamanya nyeri 5menit. Mengobservasi reaksi non
verbal, respon klien tidak tampak meringis sakit, klien rileks. Mengkaji tipe dan
sumber nyeri, respon subjektif: klien mengatakan nyeri dari belakang leher.
Mengajarkan teknik non farmakologi (relaksasi nafas dalam), respon subjektif:
kien mengatakan mengerti cara melakukan nafas dalam, klien mengatakan sudah
melakukan nafas dalam ketika sakit muncul, respon objektif: klien tampak
mempraktikan teknik relaksi nafas dalam, klien tampak kooperatif. Memberi
analgesik untuk mengurangi nyeri, respon objektif: klien tampak di beri injeksi
Keterolac 30mg (1amp/IV).

Hari ke 3 Sabtu (29/06/2019) melakukan pengkajian nyeri komprehensif, respon

subjektif: P: klien mengatakan sudah tidak merasa sakit, Q: klien mengatakan jika
sakit seperti nyut-nyutan, R: klien mengatakan sakit pada tulang leher belakang
dan tidak menyebar, S: skala nyeri 2 (nyeri ringan), T: klien mengatakan lamanya
nyeri 2menit. Mengobservasi reaksi non verbal, respon klien tidak tampak
meringis sakit, klien rileks. Mengkaji tipe dan sumber nyeri, respon subjektif:
klien mengatakan nyeri dari belakang leher. Mengajarkan teknik non farmakologi
(relaksasi nafas dalam), respon subjektif: kien mengatakan mengerti cara
melakukan nafas dalam, klien mengatakan sudah melakukan nafas dalam ketika
sakit muncul, respon objektif: klien tampak mempraktikan teknik relaksi nafas
dalam, klien tampak kooperatif. Memberi analgesik untuk mengurangi nyeri,
respon objektif: klien tampak di beri injeksi Keterolac 30mg (1amp/IV).
d. Diagnosa 4
Hari ke 1 Kamis (27/06/2019) memonitor adanya mual dan muntah, respon
subjektif: klien mengatakan ada mual tapi tidak muntah, respon objektif: klien
klien tampak tidak mutah. Memonitor adanya kehilangan berat badan, respon
subjektif: klien mengatakan berat badan turun kurang lebih 7kg, klien mengatakan
berat badan awal 86kg, respon objektif: BB: 80kg, TB: 185cm, IMT: 23, LILA:
23 cm. Memonitor hasil laboratorium, respon objektif: hasil lab Hb: 11,7g/dl, Ht:
36%. Memonitor intake nutrisi, respon subjektif: klien mengatakan makan hanya
habis ½ porsi, respon objektif: klien tampak hanya menghabiskan ½ porsi makan
saja. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering, respon subjektif: klien
mengatakan akan mencoba makan sedikit tapi sering agar makanan habis, respon
objektif: klien tampak mengerti penjelasan perawat, klien tampak kooperatif.
Berkolaborasi dengan ahli gizi dan memberikan diit sesuai terapi, respon objektif:
pola diit pasien yaitu makan lunak.

Hari ke 2 Jum’at (28/06/2019) memonitor adanya mual dan muntah, respon

subjektif: klien mengatakansudah tidak ada mual dan tidak muntah, respon
objektif: klien klien tampak tidak mual dan tidak mutah. Memonitor adanya
kehilangan berat badan, respon objektif: klien tampak tidak mengalami penurunan
berat badan, BB: 80kg, TB: 185cm, IMT: 23, LILA: 23 cm. Memonitor hasil
laboratorium, respon objektif: hasil lab Hb: 11,7g/dl, Ht: 36%. Memonitor intake
nutrisi, respon subjektif: klien mengatakan makan hanya habis ½ porsi, respon
objektif: klien tampak hanya menghabiskan ½ porsi makan saja. Menganjurkan
klien makan sedikit tapi sering, respon subjektif: klien mengatakan sudah
mencoba makan sedikit tapi sering agar makanan habis, respon objektif: klien
tampak mengerti penjelasan perawat, klien tampak kooperatif. Berkolaborasi
dengan ahli gizi dan memberikan diit sesuai terapi, respon objektif: pola diit
pasien yaitu makan lunak.

Hari ke 3 Sabtu (29/06/2019) memonitor adanya mual dan muntah, respon

subjektif: klien mengatakansudah tidak ada mual dan tidak muntah, respon
objektif: klien klien tampak tidak mual dan tidak mutah. Memonitor adanya
kehilangan berat badan, respon objektif: klien tampak tidak mengalami penurunan
berat badan, BB: 80kg, TB: 185cm, IMT: 23, LILA: 23 cm. Memonitor hasil
laboratorium, respon objektif: hasil lab Hb: 11,7g/dl, Ht: 36%. Memonitor intake
nutrisi, respon subjektif: klien mengatakan makan habis 1 porsi, respon objektif:
klien tampak hanya menghabiskan 1 porsi makan. Menganjurkan klien makan
sedikit tapi sering, respon subjektif: klien mengatakan telah mencoba makan
sedikit tapi sering agar makanan habis, respon objektif: klien tampak mengerti
penjelasan perawat, klien tampak kooperatif. Berkolaborasi dengan ahli gizi dan
memberikan diit sesuai terapi, respon objektif: pola diit pasien yaitu makan lunak.
3.7.3 Pasien 3
a. Diagnosa 1
Hari ke 1 Kamis (04/07/2019) memposisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi, respon subjektif: klien mengatakan jika posisi setengah duduk tidak
terlalu sesak, respon objektif: klien tampak berada pada posisi semi fowler.
Melakukan fisioterapi dada, respon subjektif: klien mengatakan setelah di tepuk
dadanya, dahak jadi gampang keluar, respon objektif: klien tampak di beri
fisioterapi dada, klien tampak rileks dan kooperatif. Mengajarkan klien batuk
efektif, respon subjektif: klien mengatakan mengerti cara melakukan batuk efektif,
respon objektif: klien tampak mempraktikan batuk efektif, klien tampak
kooperatif. Membuang sekret dengan memotivasi pasien untuk batuk, respon
subjektif: klien mengatakan akan mengeluarkan dahak dengan cara batuk efektif,
respon objektif: klien tampak melakukan batuk efektif untuk mengeluarkan dahak.
Mengauskultasi suara nafas, respon objektif:; suara nafas terdengar ronchi, rr:
26x/mnt.

Hari ke 2 Jum’at (05/07/2019) memposisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi, respon subjektif: klien mengatakan jika posisi setengah duduk tidak
terlalu sesak, respon objektif: klien tampak berada pada posisi semi fowler.
Melakukan fisioterapi dada, respon subjektif: klien mengatakan setelah di tepuk
dadanya, dahak jadi gampang keluar, respon objektif: klien tampak di beri
fisioterapi dada, klien tampak rileks dan kooperatif. Menganjurkan klien batuk
efektif, respon subjektif: klien mengatakan mengerti cara melakukan batuk efektif,
klien mengatakan sudah melakukan batuk efektif, respon objektif: klien tampak
mempraktikan batuk efektif, klien tampak kooperatif. Membuang sekret dengan
memotivasi pasien untuk batuk, respon subjektif: klien mengatakan mengeluarkan
dahak dengan cara batuk efektif, klien mengatakan dahak keluar berwarna
kekuningan, respon objektif: klien tampak melakukan batuk efektif untuk
mengeluarkan dahak. Mengauskultasi suara nafas, respon objektif:; suara nafas
terdengar ronchi, rr: 24x/mnt.

Hari ke 3 Sabtu (06/07/2019) memposisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi, respon subjektif: klien mengatakan jika posisi setengah duduk tidak
terlalu sesak, respon objektif: klien tampak berada pada posisi semi fowler.
Melakukan fisioterapi dada, respon subjektif: klien mengatakan setelah di tepuk
dadanya, dahak jadi gampang keluar, respon objektif: klien tampak di beri
fisioterapi dada, klien tampak rileks dan kooperatif. Menganjurkan klien batuk
efektif, respon subjektif: klien mengatakan mengerti cara melakukan batuk efektif,
klien mengatakan melakukan batuk efektif, respon objektif: klien tampak
mempraktikan batuk efektif, klien tampak kooperatif. Membuang sekret dengan
memotivasi pasien untuk batuk, respon subjektif: klien mengatakan mengeluarkan
dahak dengan cara batuk efektif, klien mengatakan dahak keluar berwarna
kekuningan, respon objektif: klien tampak melakukan batuk efektif untuk
mengeluarkan dahak. Mengauskultasi suara nafas, respon objektif:; suara nafas
terdengar ronchi, rr: 23x/mnt.

b. Diagnosa 2
Hari ke 1 Kamis (04/07/2019) menentukan keterbatasan dalam melakukan
gerakan, respon subjektif: klien mengatakan kaki susah di gerakan, respon
objektif: keterbatasan rentang gerang pada kedua kaki. Membantu pasien
mendapatkan posisi tubuh yang optimal untuk pergerakan, respon subjektif: klien
mengatakan nyaman posisi setengah duduk, respon objektif: klien tampak nyaman
berada pada posisi semi fowler. Menentukan tingkat motivasi pasien untuk
mempertahankan atau mengembalikan mobilitas sendi dan otot, respon objektif:
kekuatan otot 4/4 ekstremitas atas dapat melawan gravitasi dan menahan tahanan
ringan, 2/2 ekstremitas bawah hanya dapat menggerakan persendian. Melakukan
latihan Range Of Motion (ROM), respon subjektif: klien mengatakan mengerti
cara latihan menggerakan tangan dan kaki, klien mengatakan akan melatih tangan
dan kaki di bantu oleh keluarga, respon objektif: klien tampak melakukan ROM
pasif, klien kooperatif.

Hari ke 2 Jum’at (05/07/2019) menentukan keterbatasan dalam melakukan

gerakan, respon subjektif: klien mengatakan kaki masih susah di gerakan, respon
objektif: keterbatasan rentang gerang pada kedua kaki. Membantu pasien
mendapatkan posisi tubuh yang optimal untuk pergerakan, respon subjektif: klien
mengatakan nyaman posisi setengah duduk, respon objektif: klien tampak nyaman
berada pada posisi semi fowler. Menentukan tingkat motivasi pasien untuk
mempertahankan atau mengembalikan mobilitas sendi dan otot, respon objektif:
kekuatan otot 4/4 ekstremitas atas dapat melawan gravitasi dan menahan tahanan
ringan, 2/2 ekstremitas bawah hanya dapat menggerakan persendian. Melakukan
latihan Range Of Motion (ROM), respon subjektif: klien mengatakan rajin
melakukan latihan menggerakan tangan dan kaki dibantu oleh keluarga, respon
objektif: klien tampak melakukan ROM pasif, klien kooperatif.

Hari ke 3 Sabtu (06/07/2019) menentukan keterbatasan dalam melakukan

gerakan, respon subjektif: klien mengatakan kaki masih susah di gerakan, respon
objektif: keterbatasan rentang gerang pada kedua kaki. Membantu pasien
mendapatkan posisi tubuh yang optimal untuk pergerakan, respon subjektif: klien
mengatakan nyaman posisi setengah duduk, respon objektif: klien tampak nyaman
berada pada posisi semi fowler. Menentukan tingkat motivasi pasien untuk
mempertahankan atau mengembalikan mobilitas sendi dan otot, respon objektif:
kekuatan otot 4/4 ekstremitas atas dapat melawan gravitasi dan menahan tahanan
ringan, 2/2 ekstremitas bawah hanya dapat menggerakan persendian. Melakukan
latihan Range Of Motion (ROM), respon subjektif: klien mengatakan rajin
melakukan latihan menggerakan tangan dan kaki dibantu oleh keluarga, respon
objektif: klien tampak melakukan ROM pasif, klien kooperatif.

c. Diagnosa 3
Hari ke 1 Kamis (04/07/2019) melakukan pengkajian nyeri komprehensif, respon
subjektif: P: klien mengatakan nyeri ketika kaki di gerakan, klien mengatakan
nyeri berkurang jika istirahat, Q: klien mengatakan nyeri seperti nyut-nyutan, R:
klien mengatakan nyeri pada kaki daerah lutut dan pinggul, S: skala nyeri 3 (nyeri
ringan), T: klien mengatakan lamanya nyeri 15menit. Mengobservasi reaksi non
verbal, respon klien tampak meringis sakit ketika menggerakan kaki. Mengkaji
tipe dan sumber nyeri, respon subjektif: klien mengatakan nyeri dari kaki terutama
di lutut dan pinggul. Mengajarkan teknik non farmakologi (relaksasi nafas dalam),
respon subjektif: kien mengatakan mengerti cara melakukan nafas dalam, klien
mengatakan akan melakukan nafas dalam jika sakit muncul lagi, respon objektif:
klien tampak mempraktikan teknik relaksi nafas dalam, klien tampak kooperatif.
Memberi analgesik untuk mengurangi nyeri, respon objektif: klien tampak di beri
injeksi Keterolac 30mg (1amp/IV).

Hari ke 2 Jum’at (05/07/2019) melakukan pengkajian nyeri komprehensif, respon

subjektif: P: klien mengatakan masih sakit ketika kaki di gerakan, klien
mengatakan nyeri berkurang jika istirahat, Q: klien mengatakan nyeri seperti nyut-
nyutan, R: klien mengatakan nyeri pada kaki daerah lutut dan pinggul, S: skala
nyeri 3 (nyeri ringan), T: klien mengatakan lamanya nyeri 10menit.
Mengobservasi reaksi non verbal, respon klien tampak meringis sakit ketika
menggerakan kaki. Mengkaji tipe dan sumber nyeri, respon subjektif: klien
mengatakan nyeri dari kaki terutama di lutut dan pinggul. Mengajarkan teknik non
farmakologi (relaksasi nafas dalam), respon subjektif: kien mengatakan mengerti
cara melakukan nafas dalam, klien mengatakan sudah melakukan nafas dalam saat
dirasa sakit, respon objektif: klien tampak mempraktikan teknik relaksi nafas
dalam, klien tampak kooperatif. Memberi analgesik untuk mengurangi nyeri,
respon objektif: klien tampak di beri injeksi Keterolac 30mg (1amp/IV).

Hari ke 3 Sabtu (06/07/2019) melakukan pengkajian nyeri komprehensif, respon

subjektif: P: klien mengatakan sudah tidak dirasa nyeri, Q: klien mengatakan jika
nyeri seperti nyut-nyutan, R: klien mengatakan nyeri pada kaki daerah lutut dan
pinggul, S: skala nyeri 2 (nyeri ringan), T: klien mengatakan lamanya nyeri
5menit. Mengobservasi reaksi non verbal, respon klien tampak tenang dan wajah
tampak tidak kesakitan. Mengkaji tipe dan sumber nyeri, respon subjektif: klien
mengatakan nyeri dari kaki terutama di lutut dan pinggul. Mengajarkan teknik non
farmakologi (relaksasi nafas dalam), respon subjektif: kien mengatakan mengerti
cara melakukan nafas dalam, klien mengatakan sudah melakukan nafas dalam saat
dirasa sakit, respon objektif: klien tampak mempraktikan teknik relaksi nafas
dalam, klien tampak kooperatif. Memberi analgesik untuk mengurangi nyeri,
respon objektif: klien tampak di beri injeksi Keterolac 30mg (1amp/IV).

d. Diagnosa 4
Hari ke 1 Kamis (04/07/2019) memonitor adanya mual dan muntah, respon
subjektif: klien mengatakan ada mual tapi tidak muntah, respon objektif: klien
klien tampak tidak mutah. Memonitor adanya kehilangan berat badan, respon
subjektif: klien mengatakan berat badan turun kurang lebih 10kg, klien
mengatakan berat badan awal 60kg, respon objektif: BB: 47kg, TB: 160cm.
IMT:18, LILA:16. Memonitor hasil laboratorium, respon objektif: hasil lab Hb:
11,7g/dl, Ht: 36%. Memonitor intake nutrisi, respon subjektif: klien mengatakan
makan hanya habis ½ porsi, respon objektif: klien tampak hanya menghabiskan ½
porsi makan saja. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering, respon subjektif:
klien mengatakan akan mencoba makan sedikit tapi sering agar makanan habis,
respon objektif: klien tampak mengerti penjelasan perawat, klien tampak
kooperatif. Berkolaborasi dengan ahli gizi dan memberikan diit sesuai terapi,
respon objektif: pola diit pasien yaitu makan lunak.

Hari ke 2 Jum’at (05/07/2019) memonitor adanya mual dan muntah, respon

subjektif: klien mengatakan ada mual tapi tidak muntah, respon objektif: klien
klien tampak tidak mutah. Memonitor adanya kehilangan berat badan, respon
objektif: klien tampak tidak terjadi penurunan berat badan, BB: 47kg, TB: 160cm,
IMT:18, LILA:16. Memonitor hasil laboratorium, respon objektif: hasil lab Hb:
11,7g/dl, Ht: 36%. Memonitor intake nutrisi, respon subjektif: klien mengatakan
makan habis 1 porsi, respon objektif: klien tampak menghabiskan 1 porsi makan.
Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering, respon subjektif: klien mengatakan
sudah mencoba makan sedikit tapi sering agar makanan habis, respon objektif:
klien tampak mengerti penjelasan perawat, klien tampak kooperatif. Berkolaborasi
dengan ahli gizi dan memberikan diit sesuai terapi, respon objektif: pola diit
pasien yaitu makan lunak.

Hari ke 3 Sabtu (06/07/2019) memonitor adanya mual dan muntah, respon

subjektif: klien mengatakan sudah tidak mual dan tidak muntah, respon objektif:
klien klien tampak tidak mual dan tidak mutah. Memonitor adanya kehilangan
berat badan, respon objektif: klien tampak tidak terjadi penurunan berat badan,
BB: 47kg, TB: 160cm, IMT:18, LILA:16. Memonitor hasil laboratorium, respon
objektif: hasil lab Hb: 11,7g/dl, Ht: 36%. Memonitor intake nutrisi, respon
subjektif: klien mengatakan makan habis 1 porsi, respon objektif: klien tampak
menghabiskan 1 porsi makan. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering,
respon subjektif: klien mengatakan sudah mencoba makan sedikit tapi sering agar
makanan habis, respon objektif: klien tampak mengerti penjelasan perawat, klien
tampak kooperatif. Berkolaborasi dengan ahli gizi dan memberikan diit sesuai
terapi, respon objektif: pola diit pasien yaitu makan lunak.

e. Diagnosa 5
Hari ke 1 Kamis (04/07/2019) menjelaskan pentingnya tidur cukup, respon
subjektif: klien mengatakan mengerti pentingnya tidur cukup, respon objektif:
klien tampak antusias mendengar penjelasan perawat, klien kooperatif.
Memonitor pola tidur pasien, respon subjektif: klin mengatakan tidur kurang lebih
hanya 4 jam, respon objektif: klien tampak mengantuk dan tidak segar.
Memfasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca,
mendengar musik, menulis, dll), respon subjektif: klien mengatakan akan
mencoba salah satu cara tersebut, respon objektif: klien tampak ingin membaca
buku, klien kooperatif. Mengajarkan teknik non farmakologi (Guide Imaginery),
respon subjektif: klien mengatakan mengerti cara relaksasi, klien mengatakan
lebih tenang setelah melakukan teknik relaksasi, respon objektif: klien tampak
mempraktikan Guide Imaginery, klien tampak kooperatif. Menerapkan
kenyamanan, ubah posisi, respon subjektif: klien mengatakan nyaman dengan
posisi setengah duduk, respon objektif: klien tampak nyaman dengan posisi semi
fowler.

Hari ke 2 Jum’at (05/07/2019) menjelaskan pentingnya tidur cukup, respon

subjektif: klien mengatakan mengerti pentingnya tidur cukup, respon objektif:
klien tampak antusias mendengar penjelasan perawat, klien kooperatif.
Memonitor pola tidur pasien, respon subjektif: klien mengatakan masih susah
tidur karena batuk, klien mengatakan tidur kurang lebih hanya 5 jam, respon
objektif: klien tampak mengantuk dan tidak segar. Memfasilitasi untuk
mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca, mendengar musik, menulis,
dll), respon subjektif: klien mengatakan lebih rileks jika mendenga musik sebelum
tidur, respon objektif: klien tampak sedang mendengar musik, klien kooperatif.
Mengajarkan teknik non farmakologi (Guide Imaginery), respon subjektif: klien
mengatakan mengerti cara relaksasi, klien mengatakan lebih nyaman setelah
melakukan teknik relaksasi, respon objektif: klien tampak mempraktikan Guide
Imaginery, klien tampak kooperatif. Menerapkan kenyamanan, ubah posisi,
respon subjektif: klien mengatakan nyaman dengan posisi setengah duduk, respon
objektif: klien tampak nyaman dengan posisi semi fowler.

Hari ke 3 Sabtu (06/07/2019) menjelaskan pentingnya tidur cukup, respon

subjektif: klien mengatakan mengerti pentingnya tidur cukup, respon objektif:
klien tampak antusias mendengar penjelasan perawat, klien kooperatif.
Memonitor pola tidur pasien, respon subjektif: klien mengatakan semalam bisa
tidur, klien mengatakan tidur kurang lebih 6-7 jam, respon objektif: klien tampak
segar dan tidak mengantuk. Memfasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
sebelum tidur (membaca, mendengar musik, menulis, dll), respon subjektif: klien
mengatakan lebih rileks jika mendenga musik sebelum tidur, respon objektif:
klien tampak sedang mendengar musik, klien kooperatif. Mengajarkan teknik non
farmakologi (Guide Imaginery), respon subjektif: klien mengatakan mengerti cara
relaksasi, klien mengatakan lebih nyaman setelah melakukan teknik relaksasi,
respon objektif: klien tampak mempraktikan Guide Imaginery, klien tampak
kooperatif. Menerapkan kenyamanan, ubah posisi, respon subjektif: klien
mengatakan nyaman dengan posisi setengah duduk, respon objektif: klien tampak
nyaman dengan posisi semi fowler.

3.8 Evaluasi
3.8.1 Pasien 1
a. Diagnosa 1, Subjektif: klien mengatakan masih sedikit sesak, klien
mengatakan melakukan teknik nafas dalam jika sesak, klien mngatakan
nyaman dengan posisi setengah duduk. Objektif: frekuensi pernafasan
26x/menit, suara nafas: bronkovesikuler, tampak terpasang O2 nasal kanul 4L,
tampak pernafasan cuping hidung, klien tampak pada posisi semi fowler, nilai
AGD: Ph 7,469, PCO2 24,1, Po2: 156,0, Bikarbonat 17,6. Analisa: Masalah
belum teratasi. Planning: Lanjutkan intervensi: auskultasi bunyi nafas, catat
adanya crakles, ajarkan pasien nafas dalam, atur posisi senyaman mungkin,
batasi untuk beraktivitas, kolaborasi pemberian oksigen, monitor nilai AGD.

b. Diagnosa 2, Subjektif: klien mengatakan lemas di bagian kaki, klien

mengatakan tangan dapat bergerak bebas. Objektif: klien tampak mengalami
keterbatasan rentang gerak kedua kaki dan tangan, terutama pada kaki,
kekuatan otot 4/4 ekstremitas atas dapat melawan gaya gravitasi dan dapat
menahan tahanan ringan, 2/2 ekstremitas bawah hanya dapat menggerakan
persendian, klien tampak melakukan Range Of Motion pasif. Analisa: masalah
belum teratasi. Planning: lanjutkan intervensi: tentukan keterbatasan dalam
melakukan gerakan, bantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal
untuk pergerakan sendi pasif atau aktif, tentukan tingat motivasi pasien untuk
mempertahankan atau mengembalikan mobilitas sendi dan otot, dukung
latihan ROM aktif atau pasif.

c. Diagnosa 3, Subjektif: klien mengatak nyeri sudah berkurang, klien

mengatakan jika nyeri terasa di bagian belakang tulang, klien mengatakan
mengerti dan telah mencoba melakukan teknik nafas dalam untuk mengurangi
sakit yang dirasa, Skala nyeri:2 (nyeri ringan). Objektif: klien tampak tenang
dan tidak meringis sakit, klien tampak mempraktikan teknik relaksasi nafas
dalam, klien mendapat injeksi keterolac 30mg/iv. Analisa: masalah tertasi.
Planning: hentikan intervensi.
g. Diagnosa 4, Subjektif: klien mengatakan tidak ada mual dan tidak ada muntah,
klien mengatakan nafsu makan sudah membaik, klien mengatakan telah
mencoba makan sedikit tapi sering. Objektif: pola diit makan lunak, klien
tampak tidak mengalami penurunan berat badan, BB: 50kg, TB: 162cm, IMT:
19, LILA: 17,5cm, hasil lab Hb: 12,6g/dl, Ht: 37%, SGOT 1134U/L, SGPT
199 U/L, makan tampak tidak habis dan hanya habis ½ porsi. Analisa:
masalah belum teratasi. Planning: Lanjutkan intervensi: monitor adanya mual
dan muntah, monitor adanya kehilangan BB dan perubahan ststus nutrisi,
monitor hasil laboratorium (Hb dan Ht), monitor intake nutrisi, anjurkan klien
makan sedikit tapi sering, kolaborasi dengan ahli gizi dan memberi diet sesuai
terapi.

d. Diagnosa 5, Subjektif: klien mengatakan kulit kering dan sudah tidak

mengelupas, klien mengatakan rajin memberikan krim noroid. Objektif: kulit
tidak ada infeksi, kulit tampak kemerahan,kulit tampak tidak mengelupas,
linen tampak bersih dan kering. Analaisa: masalah teratasi, Implementasi:
Hentikan intervensi.

e. Diagnosa 6, Subjektif: klien mengatakan hanya ibu saja yang menjaga di

kamar, klien mengatakan sudah mengerti 6 cara cuci tangan yg benar, klien
mengatakan sudah menggunakan cara itu untuk cuci tangan. Objektif: tampak
1 orang yang menjaga, klien tampak mempraktikan cara cuci tangan, kulit
klien sudah tidak mengelupas, kulit tampak kemerahan, kulit teraba hangat,
kamar tampak bersih, terapi antibiotik Ceftriaxone 1g (IV), hasil laboratorium
SGOT: 1134, SGPT: 199, Leukosit: 8610. Analisa: masalah belum teratasi.
Planning: Lanjutkan intervensi: Batasi jumlah pengunjung, ajarkan pasien cara
mencuci tangan, monitor tanda gejala infeksi, jaga lingkungan tetap bersih,
berikan terapi antibiotik yang sesuai, memonitor hasil laboratorium.

3.8.2 Pasien 2
a. Diagnosa 1, Diagnosa 1, Subjektif: klien mengatakan sudah tidak sesak, klien
mengatakan melakukan teknik nafas dalam jika sesak, klien mengatakan
nyaman dengan posisi setengah duduk. Objektif: frekuensi pernafasan
22x/menit, suara nafas: bronkovesikuler, klien tampak tidak terpasang O2
nasal kanul, tidak ada pernafasan cuping hidung, klien tampak pada posisi
semi fowler, nilai AGD: Ph 7,462, PCO2 25,0, Po2: 112,2, Bikarbonat 18,0.
Analisa: Masalah belum teratasi. Planning: Lanjutkan intervensi: auskultasi
bunyi nafas, catat adanya crakles, ajarkan pasien nafas dalam, atur posisi
senyaman mungkin, batasi untuk beraktivitas, kolaborasi pemberian oksigen,
monitor nilai AGD.
b. Diagnosa 2, Subjektif: klien mengatakan lemas pada kaki, klien mengatakan
tangan dapat bergerak. Objektif: klien tampak mengalami keterbatasan rentang
gerak kedua kaki dan tangan, terutama pada kaki, kekuatan otot 4/4
ekstremitas atas dapat melawan gaya gravitasi dan dapat menahan tahanan
ringan, 2/2 ekstremitas bawah hanya dapat menggerakan persendian, klien
tampak melakukan Range Of Motion pasif. Analisa: masalah belum teratasi.
Planning: lanjutkan intervensi: tentukan keterbatasan dalam melakukan
gerakan, bantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal untuk
pergerakan sendi pasif atau aktif, tentukan tingat motivasi pasien untuk
mempertahankan atau mengembalikan mobilitas sendi dan otot, dukung
latihan ROM aktif atau pasif.

c. Diagnosa 3, Subjektif: klien mengatakan nyeri sudah berkurang, klien

mengatakan jika nyeri terasa dibelakang leher dan muncul ketika hanya
menggerakan leher, klien mengatakan mengerti dan telah mencoba melakukan
teknik nafas dalam untuk mengurangi sakit yang dirasa, Skala nyeri:2 (nyeri
ringan). Objektif: klien tampak tenang dan tidak meringis sakit, klien tampak
mempraktikan teknik relaksasi nafas dalam, klien mendapat injeksi keterolac
30mg/iv. Analisa: masalah tertasi. Planning: hentikan intervensi.

d. Diagnosa 4, Subjektif: klien mengatakan tidak ada mual dan tidak ada muntah,
klien mengatakan nafsu makan sudah membaik, klien mengatakan telah
mencoba makan sedikit tapi sering. Objektif: pola diit makan lunak, klien
tampak tidak mengalami penurunan berat badan, BB: 80kg, TB: 185cm, IMT:
23, LILA: 23cm, hasil lab Hb: 11,7 g/dL, Ht: 36%, makan tampak habis 1
porsi. Analisa: masalah belum teratasi. Planning: Lanjutkan intervensi:
monitor adanya mual dan muntah, monitor adanya kehilangan BB dan
perubahan status nutrisi, monitor hasil laboratorium (Hb dan Ht), monitor
intake nutrisi, anjurkan klien makan sedikit tapi sering, kolaborasi dengan ahli
gizi dan memberi diet sesuai terapi.

3.8.3 Pasien 3
a. Diagnosa 1, Subjektif: klien mengatakan masih sedikit sesak, klien
mengatakan masih batuk-batuk, klien mengatakan melakukan nafas dalam jika
sesak, klien mengatakan mudah mengeluarkan dahaknya. Objektif: frekuensi
pernafasan 24x/menit, suara nafas ronchi, klien tampak pada posisi semi
fiwler, pernafasan cuping hidung tidak ada, klien tampak mempraktikan teknik
batuk efektif. Analisa: masalah belum teratasi. Planning: lanjutkan intervensi:
posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi, lakukan fisioterapi dada,
buang sekret dengan memotivasi pasien untuk batuk, ajarkan klien batuk
efektif, auskultasi suara nafas.
b. Diagnosa 2, klien mengatakan kaki masih susah digerakkan, klien mengatakan
lemas. Objektif: klien tampak mengalami keterbatasan rentang gerak pada
kedua kaki, kekuatan otot 4/4 ekstremitas atas dapat melawan gaya gravitasi
dan dapat menahan tahanan ringan, 2/2 ekstremitas bawah hanya dapat
menggerakan persendian, klien tampak melakukan Range Of Motion pasif.
Analisa: masalah belum teratasi. Planning: lanjutkan intervensi: tentukan
keterbatasan dalam melakukan gerakan, bantu pasien mendapatkan posisi
tubuh yang optimal untuk pergerakan sendi pasif atau aktif, tentukan tingat
motivasi pasien untuk mempertahankan atau mengembalikan mobilitas sendi
dan otot, dukung latihan ROM aktif atau pasif.

c. Diagnosa 3, Subjektif: klien mengatakan nyeri sudah berkurang, klien

mengatakan jika nyeri terasa kaki terutama di lutut dan pinggul, klien
mengatakan mengerti dan telah mencoba melakukan teknik nafas dalam untuk
mengurangi sakit yang dirasa, Skala nyeri:2 (nyeri ringan). Objektif: klien
tampak tenang dan tidak meringis sakit, klien tampak mempraktikan teknik
relaksasi nafas dalam, klien mendapat injeksi keterolac 30mg/iv. Analisa:
masalah tertasi. Planning: hentikan intervensi.

d. Diagnosa 4, Subjektif: klien mengatakan tidak ada mual dan tidak ada muntah,
klien mengatakan nafsu makan bertambah, klien mengatakan telah mencoba
makan sedikit tapi sering. Objektif: pola diit makan lunak, klien tampak tidak
mengalami penurunan berat badan, BB: 47kg, TB: 160cm. IMT:18, LILA:16,
hasil laboratorium Hb: 11,7 g/dL, Ht: 36, makan tampak habis 1 porsi.
Analisa: masalah teratasi. Planning: hentikan intervensi

e. Diagnosa 5, Subjektif: klin mengatakan tidur sudah mendingan semalam,

klien mengatakan tidur 6-7jam, klien mengatakan rileks ketika mendegarkan
musik sebelum tidur. Objektif: klien tampak segar, klien tampak tidak
mengantuk, klien tampak mempraktikkan teknik relaksasi guide imagenery,
klien tampak pada posisi semi fowler. Analisa: masalah teratasi. Planning:
Hentikan intervensi.