KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM PENDIDIKAN NERS
Jln.Kalimantan No.37, Kampus Tegal Boto, Jember, Telp. (0331) 323450
FORMAT PENGKAJIAN STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS
FORMAT PENGKAJIAN STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
Kode KK
PENGKAJIAN INTI
I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK :
Alamat : …………………………………………………………
RT/RW …………. Lingkungan ………………………
Kelurahan Bintoro Kecamatan Patrang Kabupaten Jember
B. Komposisi Anggota Keluarga
N Hub Kondisi Fisik
Nama Umur L/P Agama Pendidikan Pekerjaan
o dg KK Sehat Sakit
1.

2.

3.

4.

5.

6.

*catatan:
1. anggota keluarga yang meninggal 6 bulan
terakhir:_____________________
2. Penyebab meninggal:_____________________
3. Usia saat meninggal:_____________________

II. SEJARAH
1. Lama menetap di daerah ini :
a. 5 – 10 tahun b. 11 – 20 tahun c. 21 – 30 tahun d. > 30 tahun
2. Bahasa yang digunakan sehari-hari :
a. Indonesia b. Jawa c. Madura d. lain-lain:

III. NILAI DAN KEYAKINAN

1. Apakah didisekitar tempat tinggal terdapat tempat untuk beribadah
a. Ya b. Tidak
2. Berapa jarak tempat tinggal dengan tempat ibadah
a. < 1km b. 1 km – 2km c. > 2km
3. Apakah keluarga mengkases tempat ibadah
a. Ya b. Tidak
4. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Ya b. Tidak
 5. Pemanfaatan pekarangan rumah untuk
a. Taman b.Kebun sayur/buah c. TOGA d.Lain-lain…

IV. ETNIS
1. Apa suku Anda?
a. Jawa b. Madura c. Osing d.lainnya,sebutkan……..
2. Apakah anda pernah melakukan ritual budaya yang anda rayakan dengan
kelompok anda?
a. Penah b. Tidak
3. Dengan siapakah anda merayakan kegitan tersebut?
a. Keluarga b. warga c. sendiri
4. Apakah ada ritual, tradisi dan budaya khusus yang berkaitan dengan
masalah kesehatan?
a.Ya b.Tidak c.tidak tahu
5. Jika jawaban ‘ya’ apakah contohnya…..

PENGKAJIAN SUBSISTEM
I. PELAYANAN KESEHATAN
1. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit:
a. RS b. Puskesmas c. Dokter praktik d. Perawat
e. Bidan f. Lain-lain_________
2. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan:
a. Beli obat bebas di warung b. Jamu c. Pijat
d.Lain-lain___________
3. Sumber pendanaan kesehatan keluarga:
a. ASTEK/ASKES b. Tabungan c. Dana sehat d. JPS/ASKES
MASKIN e.Tidak ada
4. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga:
a. Jalan kaki b. Becak c. Angkot d.Kendaraan pribadi
5. Jarak rumah dengan sarana kesehatan:
a. < 1 Km b. 1- 2 Km c. 2- 5 Km d. > 5 km
6. Pemanfaatan layanan kesehatan oleh keluarga dalam 6 bulan terakhir:
a. 1 kali b. 3 kali c. 5 kali d. >5 kali
7. Kepusan keluarga terhadap pelayanan kesehatan yang didapatkan:
a. Tidak puas b. Cukup puas c. Puas d. Sangat puas

II. PENDIDIKAN
1. Persepsi anda terhadap sekolah:
a. Baik b. Sedang c.Kurang baik
2. Perlukah ada pelayanan kesehatan di sekolah:
a.Ya b. Tidak perlu

III. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Bagaimana keluarga melakukan perjalanan
a. Kendaraan pribadi b. transportasi umum
 2. Alat trasnportasi yang dimiliki oleh keluarga:
a. Sepeda motor b. mobil c. sepeda d. lain-lain….
3. Poskamling di sekitar tempat tinggal:
a. Ada b.Tidak ada
4. Jenis tindakan criminal yang biasa terjadi:
a. Pencurian b. Pembunuhan c. Perjudian d.Perdagangan
Narkoba
5. Apakah warga masyarakat merasa aman:
a. Ya b. Tidak

IV. EKONOMI
1. Penghasilan perbulan:
a. < 1.000.000 b. 1.000.000 - 2.000.000 c. > 2.000.000
2. Jumlah pendapatan cukup untuk keperluan sehari-hari:
a. Ya, b. Tidak
3. Apakah keluarga menabung:
a. Ya, b. Tidak
4. Pekerjaan tambahan
a. Ya, sebutkan ……. b. Tidak
5. Dimana tempat warga untuk berbelanja
a. Pasar b. Minimarket c. toko d. lain-lain …

V. REKREASI:
1. Sarana rekreasi terdekat:
a. Taman b. Kolam renang c. Lain-lain________
2. Akses menuju sarana rekreasi:
a. Jauh ( > 5 km) b.Dekat (< 5 km)
3. Biaya untuk rekreasi:
a. Terjangkau b. Tidak terjangkau

VI. LINGKUNGAN
1) LINGKUNGAN FISIK:
1) Rumah
1. Status Kepemilikan:
a. Sewa b.Tinggal bersama orang tua c. Milik sendiri
2. Tipe Rumah:
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Luas rumah:………m2
4. Jenis lantai:
a. Tanah b. Papan c. Tegel d. Semen
5. Lantai rumah :
a. Bersih b. Kotor
6. Jendela di setiap ruangan :
a. Ada b. Tidak
7. Jendela selalu dibuka :
a.Ya b.Tidak
 8. Pencahayaan dalam rumah :
a. Terang b.Remang-remang c. Gelap
9. Pakaian tergantung :
a. Ada b. Tidak
10. Penataan perabotan dalam rumah :
a. Rapi b. Tidak
11. Jarak rumah dengan tetangga :
a. Berdempetan b. Dekat c. Terpisah
12. Halaman di sekitar rumah :
a. Ada b. Tidak
13. Kebersihan halaman rumah :
a. Bersih b. Kotor
14. Pemanfaatan halaman rumah :
a. Taman b. Kandang c. Tidak d. lain-lain …
15. Sumber pencemaran lingkungan :
a. Pabrik b. Kendaraan c. Peternakan d. Industri
e. Rumah tangga
16. Vektor penyakit didalam/disekitar rumah:
a. Nyamuk b. Kecoa c. Tikus d. Lalat

2) Perilaku Sehat
17. Pengolahan sayuran sebelum dimasak :
a. Dipotong baru dicuci b. Dicuci baru dipotong
c. Tidak dicuci
18. Penyajian makanan setelah dimasak :
a. Tertutup b. Terbuka
19. Kebiasaan keluarga mandi :
a. < 2x / hari b. > 2x / hari
20. Kebiasaan menggunakan handuk :
a. Sendiri-sendiri b. Bersama-sama
21. Membersihkan bak mandi :
a. < 1x seminggu b. 1x seminggu c. > 1x seminggu

3) Sumber Air
22. Sumber air untuk masak dan minum :
a. PAM b. Sumur c. Sungai
23. Pengelolaan air minum :
a. Dimasak b. Tidak
24. Sumber air mandi dan mencuci:
a. PAM b. Sumur c. Sungai d. Lain-lain …
25. Jarak sumber air dengan septic tank:
a. < 10 m b. > 10 m
26. Tempat penampungan air bersih sementara:
a. Bak b. Gentong c. Ember d. Lain-lain …
27. Kondisi tempat penampungan air :
a. Terbuka b. Tertutup
 28. Kondisi air dalam penampungan :
a. Berwarna b. Berbau c. Berasa d. Tidak berasa/
berwarna
29. Jentik dalam penampungan air :
a. Ada b. Tidak

4) Pembuangan Sampah
30. Tempat membuang sampah :
a. Sungai b. Ditimbun c. Dibakar d. Sembarang
tempat
31. Penampungan sampah sementara :
a. Ada b. Tidak ada/ berserakan
32. Bila ada, keadaannya :
a. Terbuka b. Tertutup
33. Jarak dengan rumah :
a. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)

5) Pembuangan Limbah
34. Kepemilikan WC :
a. Ya b. Tidak
35. Kebersihan kamar mandi/WC :
a. Bersih b. Tidak
36. Jenis jamban yang digunakan :
a. Cemplung b. Plengsengan c. Leher angsa
37. Tempat BAB jika tidak ada WC :
a. WC umum b. Kolam ikan c. Got/kali/sungai
38. Pembuangan air limbah :
a. Resapan b. Got c. Sembarangan
39. Kondisi saluran pembuangan :
a. Lancar b. Tersumbat/tergenang

6) Kandang Ternak
40. Kepemilikan kandang tenak:
a. Ya b. Tidak
41. Jenis hewan ternak:
a. Ayam b. Sapi c. Kambing d. Bebek
e. Ikan
42. Bila Ya, letak kandang:
a. Dalam rumah b. Luar rumah
43. Kondisi kandang :
a. Terawat b. Tidak terawat

VII. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

1. Apakah anda pernah terlibat dalam evaluasi atau dampak program
kebijakan pemerintah yang ada?
a. Ya b.Tidak
VIII. KOMUNIKASI
1. Bagaimana cara masyarakat mendapat informasi mengenai kejadian yang
terjadi di lingkungan sekitar?
a. Pengumuman di tempat ibadah b. kumpul dibalai desa/tempat lain
c. kegiatan warga d. lainnya sebutkan….
2. Apa bahasa yang anda gunakan dalam berinteraksi dengan warga sekitar?
a. Jawa b. Madura c. Bahasa Indonesia d. lainnya sebutkan…
3. Apa acara yang anda sukai di TV?
a. Berita b. Drama c. Musik d. lainnya sebutkan…..
4. Apa topic yang biasanya dibicarakan ketika berkumpul dengan warga
sekitar?
a. Ekonomi b. Kesehatan c. Pendidikan d. lainnya sebutkan…..
5. Bagaimana cara warga mengakses informasi dari luar?
a. TV b. Radio c. Koran d.lainnya sebutkan…
 KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM PENDIDIKAN NERS
Jln.Kalimantan No.37, Kampus Tegal Boto, Jember, Telp. (0331) 323450

PEDOMAN WAWANCARA STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

A. PEDOMAN WAWANCARA DENGAN KEPALA DESA

1. Sejarah berdirinya desa Kode: A
2. Batas wilayah desa (Utara, Selatan, Barat, dan Timur)
3. Pemetaan Wilayah
4. Penduduk asli dan pendatang
5. Kebiasaan anggota masyarakat
6. Sarana/pelayanan kesehatan di desa
7. Tenaga kesehatan di desa
8. Sarana transportasi masyarakat
9. Kondisi jalan di desa
10. Media komunikasi yang digunakan di desa
11. Kondisi keamanan lingkungan
12. Sarana/fasilitas umum di desa
13. Masalah yang sering terjadi
14. Kejadian luar biasa/bencana alam
15. Sumber daya dana dari pemerintah untuk masalah kesehatan
16. Faktor penghambat dalam penanggulangan masalah kesehatan di
masyarakat
17. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi hambatan
18. Organisasi masyarakat
19. Organisasi politik
20. Hal lain yang dianggap perlu

B. WAWANCARA DENGAN TOKOH AGAMA

1. Tempat ibadah di masyarakat Kode: B1 Kode: B2 Kode: B3 Kode: B4 Kode: B5
Agama Agama Agama Agama Agama
2. Kerukunan antar umat beragama Islam Kristen Kristen Hindu Budha
3. Kebiasaan merayakan hari besar agama Katholik Protestan

4. Perselisihan/masalah antar umat beragama

5. Penyelesaian perselisihan/masalah antar umat beragama
6. Hal lain yang dianggap perlu

C. WAWANCARA DENGAN TOKOH MASYARAKAT

1. Kebiasaan anggota masyarakat Kode: C1 Kode: C2 Kode: C3 Kode: C4 Kode: C5
2. Kondisi keamanan lingkungan
3. Kelompok yang sering berkumpul
4. Tempat penduduk berkumpul
5. Masalah yang sering terjadi di masyarakat
6. Kejadian luar biasa/bencana alam
7. Faktor penghambat dalam penanggulangan masalah kesehatan di
masyarakat
8. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi hambatan
9. Organisasi masyarakat
 10. Organisasi politik
11. Hal lain yang dianggap perlu

D. WAWANCARA DENGAN KEPALA PUSKESMAS

1. Wilayah kerja Kode: D1
2. Penyakit yang sering terjadi
3. 10 besar penyakit di desa
4. Angka kematian bayi
5. Jumlah tenaga kesehatan
6. Jumlah kader kesehatan
7. Jumlah posyandu balita
8. Jumlah posyandu lansia
9. Upaya kesehatan yang telah dilakukan
10. Upaya kesehatan yang sedang direncanakan
11. Program unggulan untuk kesehatan
12. Masalah kesehatan yang berhasil di atasi
13. Masalah kesehatan yang belum berhasil diatasi
14. Kerjasama lintas sector
15. Perubahan yang terjadi dilihat dari kondisi : ekonomi , tempat
rekreasi, lingkungan, pendidikan ,keamanan dan transportasi, politik dan
pemerintahan, yankes
16. Hal lain yang dianggap perlu

E. WAWANCARA DENGAN KADER KESEHATAN

1. Motivasi menjadi kader Kode: E1 Kode: E2 Kode: E3 Kode: E4 Kode: E5 Kode: E6
2. Jumlah kader aktif
3. Manfaat menjadi kader
4. Pelatihan yang pernah diikuti
5. Harapan kader
6. Keberhasilan yang telah dicapai
7. Hambatan kader
8. Upaya mengatasi hambatan
9. Hal lain yang dianggap perlu

F. WAWANCARA DENGAN KELOMPOK ORGANISASI

MASYARAKAT
1. Sejarah Kode: F1 Kode: F2 Kode: F3 Kode: F4 Kode: F5 Kode: F6
2. Jenis
3. Anggota yang aktif
4. Bentuk kegiatan
5. Sumber dana
6. Keberhasilan yang telah dicapai
7. Rencana ke depan
8. Upaya kerjasama
9. Harapan
10. Hal lain yang dianggap perlu
G. KEPALA TAMAN BERMAIN/TAMAN KANAK-KANAK
1. Sejarah berdirinya sekolah
2. Daya tamping
3. Jumlah guru dan murid
4. Kegiatan kesehatan yang sering dilaksanakan di sekolah
5. Penyakit yang sering dialami murid
6. Upaya yang telah dilakukan sekolah terhadap penyakit yang dialami murid
7. Lomba yang sering dilaksanakan sekolah
8. Kerjasama dengan masyarakat, instansi lain, dll
9. Hal lain yang dianggap perlu

H. WAWANCARA DENGAN KEPALA SEKOLAH DASAR

1. Sejarah berdirinya sekolah
2. Daya tamping
3. Jumlah guru dan murid
4. Kegiatan kesehatan yang sering dilaksanakan di sekolah
5. Penyakit yang sering dialami murid
6. Upaya yang telah dilakukan sekolah terhadap penyakit yang dialami murid
7. Lomba yang sering dilaksanakan sekolah
8. Kerjasama dengan masyarakat, instansi lain, dll
9. Apakah terdapat perpustakaan di sekolah
10. Angka putus sekolah yang terjadi
11. Adakah pelayanan kesehatan di sekolah
12. Hal lain yang dianggap perlu

I. WAWANCARA DENGAN KEPALA SEKOLAH MENENGAH

PERTAMA
1. Sejarah berdirinya sekolah
2. Daya tamping
3. Jumlah guru dan murid
4. Kegiatan kesehatan yang sering dilaksanakan di sekolah
5. Penyakit yang sering dialami murid
6. Upaya yang telah dilakukan sekolah terhadap penyakit yang dialami murid
7. Lomba yang sering dilaksanakan sekolah
8. Kerjasama dengan masyarakat, instansi lain, dll
9. Apakah terdapat perpustakaan di sekolah
10. Angka putus sekolah yang terjadi
11. Adakah pelayanan kesehatan di sekolah
12. Hal lain yang dianggap perlu

J. WAWANCARA DENGAN KEPALA SEKOLAH MENENGAH ATAS

1. Sejarah berdirinya sekolah
2. Daya tamping
3. Jumlah guru dan murid
4. Kegiatan kesehatan yang sering dilaksanakan di sekolah
5. Penyakit yang sering dialami murid
6. Upaya yang telah dilakukan sekolah terhadap penyakit yang dialami murid
7. Lomba yang sering dilaksanakan sekolah
8. Apakah terdapat perpustakaan di sekolah
9. Angka putus sekolah yang terjadi
10. Adakah pelayanan kesehatan di sekolah
11. Hal lain yang dianggap perlu