PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBEUREUM HILIR
Jl. Ciandam No.198. Telp. (0266) 242116 Kota Sukabumi 43163
Email: pkmcbh@yahoo.com / pkmcbh@gmail.com

LAPORAN PEMICUAN
SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT
DI KOTA SUKABUMI

I. LATAR BELAKANG
1. Lokasi Pemicuan
a. Kecamatan :
b. Puskesmas :
c. Kelurahan :
d. RW :
e. RT :
2. Jumlah penduduk di wilayah pemicuan : ............. orang
3. Jumlah Penduduk yang mengikuti pemicuan : .................... orang
4. Jumlah rumah di wilayah pemicuan :
5. Jumlah jamban dengan tangki septic tang di wilayah pemicuan :
6. Jumlah penduduk yang menggunakan jamban dengan tangki septik :

II. HASIL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

1. Jumlah petugas fasilitator pemicuan
2. Jumlah yang terpicu
3. Apakah setelah pemicuan muncul natural leader ? ya/tidak
Jika ya, berapa :
a. Jumlah laki-laki : ............... orang
b. Jumlah perempuan : ............... orang
4. Apakah setelah pemicuan dibentuk komite ? ya / tidak
Jika ya, sebutkan susunan keanggotaan komite :
a. Ketua :
b. Sekretaris :
c. ..................:
d. .................. :
5. Apakah ada pemetaan / gambar peta yang dibuat saat pemicuan ? ya / tidak
Jika ya, gambarkan ..................
 6. Apakah ada data dasar lokasi pemicuan yang dicatat saat pemicuan? Ya / tidak
Jika ya, sebutkan .........
a. Jumlah sarana air bersih di lokasi pemicuan :
b. Kebiasaan BAB mayoritas penduduk di lokasi pemician :
7. Apakah ada rencana aksi masyarakat / komunitas setelah pemicuan ? ya / tidak
Jika ya, sebutkan rencana tersebut..........
RENCANA AKSI MASYARAKAT / KOMUNITAS
....................................................................................
MULAI TARGET CARA
NO NAMA ALAMAT
MEMBUAT PENYELESAIAN PENYELESAIAN
III. KESIMPULAN DAN SARAN
1. Sebutkan hambatan yang ada saat pemicuan :

2. Apa saja yang mendukung keberhasilan dalam pemicuan :

Demikian laporan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Sukabumi, .............................. 2019
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .................................. Sanitarian Puskesmas, ....................

(R. Ervi Achmad T, SKM.M.Kes) (Ai Ratna Wulan)

NIP. 19660201 198903 1 012 NIP. 19820721 200701 2 002