SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

DI SELURUH WILAYAH REPUBLIK INDONESIA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………
Nik : ………………………………………………………………………………………………
Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………………………………
Jabatan yang dilamar : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Telp : ……………………….……. Hp : ………………………………………………..

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya lulus seleksi dan
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Pertanian Tahun
2018, saya bersedia ditempatkan dan bekerja di seluruh wilayah Republik Indonesia.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia digugurkan/diberhentikan

dengan tidak hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Pertanian.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran, tanpa
ada paksaan dari pihak mana pun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Panitia Penerimaan CPNS
Kementerian Pertanian , apabila dikemudian hari saya ingkar .

………………, …………………………2018

Yang membuat pernyataan,

Materai

Materai
Rp. 6.000,-