MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

KASUS DEKOMPENSASI KORDIS
Disusun Untuk Menuhi Tugas Mata Kuliah
Dokumentasi Keperawatan

Disusun Oleh :
1. Ahmad Rozikin
2. Astri Ramadhaniyati
3. Fitria Margahayu
4. Ma’idatun Nuriyah
5. Mustafa Kamal B.
6. Ninda Widyakartika
7. Zuli Misnawati
8. Ria Bagus S.H.

PRODI KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
2007
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. J DENGAN KASUS
DEKOMPENSASI KORDIS DI RUANG MAWAR
RSUD KETILENG SEMARANG
A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 17 September 2006
Waktu Pengkajian : 07.30 WIB
Ruang : Mawar

I. Biodata
a. Biodata Pasien
Nama : Ny. J
Umur : 65 tahun
JK : Perempuan
Pendidikan : Tidak Sekolah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Citra manggisan, Payaman, Secang
Tgl masuk RS : 10 September 2006
Jam masuk RS : 04.25 WIB
Diagnosa medis : Dekompensasi kordis
Ruang : Mawar / H2
b. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Bp. AJ
Umur : 33 tahun
JK : laki-laki
Pekerjaan : Buruh meubel ukir jati indah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Semarang
Hubungan : Anak kandung ke 2
II. Keluhan Utama
Pasien mengaku sesak nafas
III. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pada tanggal 5 September 2006 malam hari pasien mengeluh sesak
nafas. Lalu pasien menyuruh anaknya untuk mengantarkannya ke
puskesmas terdekat. Setelah semalam menginap di puskesmas
tersebut, pasien memgeluh sesak nafas tak kunjung membaik. Lalu
puskesmas setempat merujuknya ke RS. Sejak tanggal 7 september
pasien dirawat inap di RSUD Ketileng Semarang.
b. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien mengaku dulu pernah merasa sesak nafas, kemudian di
opname di RS. Tetapi pasien lupa kapan hal tersebut terjadi.
c. Riwayat Keperawatan Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit sesak
nafas maupun penyakit keturunan.
IV. Pola Fungsional menurut Gordon
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan adalah hal yang penting.
Menurut keterangan pasien, bila pasien merasa sakit, pasien
langsung minta diperiksakan ke dokter atas inisiaif sendiri dan kalu
tidak minta mondok di RS.
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit, pola makan pasien teratur yaitu 3 x sehari. Menu
makanan yang disukai oleh pasien adalah makanan yang berwarna
hijau (bayung, bayam, kacang), dengan lauk tehu / tempe yang di
bacem lalu digoreng. Selama sakit diit pasien rendah garam rendah
lemak sesuai advise dokter. Dari porsi yang disediakan, seluruh
makanan habis hanya tersisa sedikit. Pola minum pasien sebelum dan
selama di rumah sakit masih sama yaitu ±1,5 liter, pasien tidak suka
minum kopi.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit, pasien mengaku BAB teratur 2x sehari setiap pagi
dan sore hari. Konsistensi lunak (semisolid) warna kekuningan.
Tetapi sejak pertama kali masuk rumah sakit, pasien mengaku belum
bisa BAB . Pasien terpasang dower kateter dengan ukuran 18, sudah
seminggu belum diganti.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit, pasien mengaku bisa melakukan aktivitas seperti
mandi, makan tidur secara mandiri. Selama sakit dan dirawat di
rumah sakit, pasien mengaku mandi disibin, makan disuapi, dan saat
miring ke kanan dan ke kiri dibantu oleh orang lain.
e. Pola Persepsi dan Kognitif
Pasien mengetahui dan menyadari bahwa dirinya sedang dirawat di
rumah sakit. Orientasi pasien waktu cukup baik, terbukti dengan
pasien dapat menyebutkan waktu saat pengkajian. Selama di rawat,
pasien mengaku pandangan mata kabur, pendengaran kurang, bila
bicara sering diulang-ulang, pengecapan dirasa agak pahit.
f. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit, tidak ada masalah dalam hal tidur dan istirahat.
Pasien mengaku dapat tidur ±7-8 jam perhari. Tapi, selama sakit,
pasien mengaku kurang tidur, sering bangun dan kurang istirahat.
Pasien mengaku hal ini terjadi karena banyak tamu yang berkunjung.
g. Pola Konsep dan Persepsi Diri
Dengan kondisi yang seperti ini pasien mengaku pasrah. Namun
pasien sering menanyakan apakah penyakitnya bisa disembuhkan
dan pasien mengaku ingin lekas sembuh.
h. Pola Peran dan Hubungan
Sebelum sakit, pasien merasa biasa saja tidak ada keinginan untuk
ditunggui anaknya setiap saat. Namun setelah sakit, pasien merasa
ingin selalu ditunggui anaknya di rumah sakit dan tidak ingin
 ditinggalkan. Pasien merasa senang saat ada perawat yang
mengunjungi dan merasa tidak ingin ditinggalkan.
i. Pola Reproduksi dan Seksual
Pasien adalah seorang janda beranak tiga. Dia mengaku sudah lama
suaminya meninggal karena kecelakaan kurang lebih 5 tahunan. Oleh
karena itu aktivitas seksual pasien terhenti semenjak suaminya tidak
ada.
j. Pola Koping Terhadap Stress
Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda depresi. Jika ada yang pasien
rasakan, pasien biasanya hanya mengeluh pada orang-oranmg yang
ada di dekatnya yaitu keluarga dan perawat.
k. Pola Keyakinan dan Nilai
Pasien beragama Islam dan bila pasien merasakan sakit, pasien selalu
menyebut nama Allah. Pasien melakukan sholat di atas tempat tidur
dengan tayamum. Pasien mengeluh tidak bisa melakukan sholat
seperti sebelum sakit.
V. Pemeriksaan Fisik
Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada ketombe dan tidak ada lesi
pada kulit kepala. Rmbut berwarna hitam putih, tidak
rontok dan tidak mudah dicabut.
Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat, pupil
berdiameter 2 mm, simetris
Hidung : tidak ada polip, terpasang oksigen binasal kanul 2 L/mnt
Mulut : mukosa bibir lembab, bibir tidak anemis, gigi berwarna aga
kekuningan, ada beberapa yang tanggal, lidah tidak
berwarna putih.
Muka : tidak bengkak, keriput
Telinga : tidak keluar cairan, pendengaran berkurang, ada sedikit
selumen
Leher : Ada bendungan vena jungularis 5 cm H2O (JVP 4+1)
 Dada :
Inspeksi : dada kanan kiri simetris
Ada tarikan dinding dada
Penggunaan otot bantu nafas rekto abdominalis,
sternokleidomastoid, pektorakis mayor
Auskultasi : tidak ada suara bising
Terdengar suara S3 dan S4 gallop
Palpasi : ictus cordis melebar
Perkusi : redup jantung
Abdomen :
Inspeksi : tidak ada asites
Auskultasi: terdengar suara peristaltic usus 14x per menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani area gaster
Genitalia : bersih, tidak ada kotoran baik di anus maupun vagina
Ekstremitas:
Atas : Kurang kuat untuk memegang, tidak ada lesi, tidak ada
edema
Kurang kuat untuk menapak, tidak ada lesi maupun edema
Kulit : sawo matang, kering, bersisik
VI. Data Psikologis
a. Status Emosi
Status emosi pasien stabil, pasien sabar, tabah menerima kondisinya
sekarang.
b. Gaya Bicara
Pasien dapat berbicara lancar tapi pelan. Pasien dapat berbahasa
Jawa dan Indonesia.
c. Interaksi Sosial
Interaksi pasien dengan dokter, perawat, dam keluarga cukup baik.
Pasien kooperatif saat dilakukan tindakan.
d. Orientasi
 Orientasi terhadap waktu dan tempat cukup baik, pasien mampu
menyebutkan tempat dan tanggal dengan benar.
VII. Data Spiritual
Pasien beragama Islam. Sebelum sakit pasien rutin sholat 5 waktu. Tapi
setelah sakit, pasien mengaku tidak bisa menjalankan ibadah seperti
biasa. Pasien sholat di atas tempat tidur dan bertayamum.
VIII. Data Penunjang
Laboratorium tanggal 10 september 2006 :
Hemoglobin : 12,98 gr %
Al : 7800
Gol :B
BBS : 45 /75
Kimia Darah
GDS : 148 mg
SGOT : 25 ml
SGPT : 38 ml
Ureum : 99 mg
Kreatinin : 2,22 mg
Kolesterol : 240 mg
Trigliserid : 86 mg
EKG : infark miokard
IX. Terapi
 Forsix 10 mg intravena tiap 2 jam
 Captopil 25 mg 1x 1 tablet
 Proxilene 200 mg 3 x 1 tablet
 ISDN 3 x 1 tablet
 Diazepam 2 mg 3 x 1 tablet
 Antasida sirup 1 sdm 3 x sehari
 Dulcolax supp 20 mg sekali pakai
 Amoxicilin 500mg 3x1 tablet
 Fetik 100 mg 3 x 1 tablet
 DAFTAR MASALAH

NO Tgl / Jam Data Fokus Masalah Tgl/jam TTD

teratasi
1. 17 Sep DS : Penurunan CO
2006  Klien mengeluh b.d menurunnya
07.30 nueri pada dada kontraktilitas
skala 8 otot jantung,
DO : perubahan
 Ada perubahan frekuensi irama
EKG frekuensi dan konduksi
irama dan elektrikal
kondusi
elektrikal
 Raut muka
menciut saat
bernafas
 Ada suara
jantung S2 dan
S3
 Nadi 106x
permenit
 TD 180/120
mmHg
 RR 34 x / menit
2. 17 Sep Perubahan
DS :
2006 volume cairan
 Klien
07.30 berlebih b.d
mengatakan
menurunnya
pinggang pegal
laja filtrasi
dan panas
glomerolus
DO :
 JVP nilai 5 cm
H2O
 Terpasang DC
dengan no. 18
 Auskultasi bising
jantung tidak ada
 Keadaan umum
lemah
3. 17 Sep DS : Gangguan
2006  Klien pertukaran gas
07.30 mengatakan b.d kongesti
sesak nafas jika paru dan
 tidak dibantu penurunan
oksigen curah jantung
DO :
 Hidung dipasang
O2 2L/ menit
binasal kanul
 RR 34 x / menit
 Sesak dengan
aktivitas berlebih
 RENCANA KEPERAWATAN

Tgl/Jam No DP Tujuan Intervensi

17 Sep 1. Penurunan CO Setelah dilakukan 1. Monitor TD, nadi
2006 b.d menurunnya tindakan dan RR tiap 2 jam
07.30 kontraktilitas keperawatan selama 2. Auskultasi bunyi
otot jantung, 2x24 jam tujuan jantung dan nafas
perubahan agar curah jantung 3. Pertahankan posisi
frekuensi irama, secara efektif dapat tidur semifowler
dan konduksi dipertahankan dan 4. Bantu pemindahan
elektrikal semakin meningkat kebutuhan seharí-
dengan kriteria hari
hasil : 5. Bantu dan ajarkan
 Sakit dada teknik nafas dalam
berkurang (relaksasi)
menjadi skala 5 6. Beri O2 2L/menit
 Nadi menjadi binasal kanul
90x/menit 7. Beri terapi diuretik
 TD menurun farsik 10 mg IV
menjadi 130/80 8. Beri obat oral
mmHg ISDN 10 mg
 Suara jantung S2 sublingual
dan S3 tiak
terdengar

17 Sep 2. Perubahan Setelah dilakukan 1. Pantau JVP

2006 volume cairan tindakan 2. Pertahankan posisi
07.30 berlebih b.d keperawatan selama tidur dan tirah
menurunnya 2x24jam baring dengan
laja filtrasi diharapkan volume posisi semifowler
glomerulus cairan seimbang selama masa akut
dengan kriteria 3. Beri makanan yang
hasil : mudah dicerna,
 Tidak terpasang porsi kecil, sering
DC 4. Monitor
 JVP 3 cm keseimbangan
cairan selama 24
 Klien tampak
jam lewat urin
segar
tampung
5. Beri diit rendah
garam
17 Sep 3. Gangguan Setelah dilakukan 1. Observasi
2006 pertukaran gas tindakan frekuensi
07.30 b.d kongesti keperawatan selama pernafasan klien
paru, penurunan 2x24 jam dan kedalaman
curah jantung diharapkan 2. Kaji bunyi nafas
gangguan tiap 2 jam
pertukaran gas 3.Berikan O2 binasal
dapat teratasi kanul 2L/menit
dengan kriteria 4. Atur posisi
hasil : semifowler
 Tidak terpasang
O2
 Sesak nafas
berkurang
 RR menurun
menjadi
24x/menit
 CATATAN KEPERAWATAN

Tgl/jam DP Tindakan Respon TTD

18 Sep Penurunan 1. Melakukan 1.
2006 CO b.d monitor TD, nadi TD : 180/120 mmHg,
07.30 menurunnya dan RR Nadi :
kontraktilitas 2. Membantu pasien 106x/menit, RR :
otot jantung, untuk melakukan 34x/menit
perubahan ADL di atas 2.
frekuensi tempat tidur Pasien merasa
irama dan 3. Menganjurkan nyaman dan
konduksi klien untuk tidur kebutuhan ADL
elektrikal dengan posisi pasien terpenuhi
semifowler 3.
4. Melakukan Pasien merasa
injeksi Falsix nyaman dan tidak
100mg IV merasakan nyeri
di punggung
4.
18 Sep Perubahan 1. Melakukan Tidak ada reaksi
2006 volume monitoring JVP alergi
07.30 cairan 2. Menghitung
berlebih b.d kembali tetesan 1. JVP 4 cm H2O
menurunnya infus Dextrosa 5% 2. Tangan klien
laja filtrasi dengan 12 tetes terasa pegal
glomerulus permenit 3. Hasil tampungan
3. Memonitor urin urin 2450 cc
tampung 24 jam 4. Paien mau
4. Membantu minum dan tidak
memberikan minum muntah
setengah gelas 65 5. Pasien
ml menghabiskan
5. Membantu menú yang
memberikan disajikan
makanan dengan 6. Obat masuk,
menu bubur, minum tidak terjadi
50ml dan buah alergi, pasien
pisang mengantuk,
6. Memberikan obat sesak berkurang
oral
 Antasida 1 sdm
 Kaptopril 25 mg
1 tablet
 Felix 100 mg 1
tablet
 Praxilene 200 mg
 1 tablet
 Amoxylin 500
mg 1 tablet
 Diazep 2 mg 1
tablet
18 Sep Gangguan 1. Mengobservasi
2006 pertukran pergerakan
07.30 gas b.d perkembangan
kongesti dada 1. Pasien terlihat
paru, 2. Mengobservasi tidak
penurunan bunyi nafas menggunakan
curah wheezing otot bantu nafas
jantung 3. Membantu 2. Tidak terdapat
pasien menggosok bunyi nafas
gigi wheezing, maíz
4. Membantu terdapat suara
pasien untuk tidur jantung S3
dengan posisi 3. Pasien merasa
semifowler mulut segar
5. Menganjurkan 4. Paisen merasa
pasien untuk segera nyaman
istirahat setelah 5. Pasien kooperatif
makan dan frekuensi
intirahat pasien
bertambah
 CATATAN KEPERAWATAN

Tgl/jam DP Tindakan Respon TTD

19 Sep Penurunan 1. Mengontrol TD, 1. TD :
2006 CO b.d Nadi dan RR 150/110mmH
07.30 menurunnya 2. Membantu pasien g, Nadi 98,
kontraktilitas melakukan ADL di RR
otot jantung, atas tempat tidur 30xpermenit
perubahan 3. Mengontrol tetesan 2. Kebutuhan
frekuensi infus dekstrose 5% ADL
irama dan 12 tts/menit terpenuhi
konduksi 4. Membantu mengatur 3. Tidak ada
elektrikal posisi tidur edema
semifowler 4. Pasien
5. Mengontrol suara nyaman
jantung 5. Tidak ada
6. Memasukkan obat alergi
suntik fatsik 10 mg 6. Obat masuk
IV dan tidak ada
7. Memberikan obat alergi
oral 7. Pasien
 captopril 25 mg 1 kooperatif
tablet dan bisa
 Felix 100 mg 1 melakukan
tablet ROM
 Isosorbit Dinitrat
10 mg 1 tablet
 Praxilen 200 mg 1
tablet
 Antasid sirup 1
sdm
8. Melatih ROM di
tempat tidur
19 Sep Perubahan 1. Memonitor JVP 1. JVP 4 cm
2006 Volume cairan 2. Memonitor urin H2O
07.30 berlebih b.d tampung 2. Urine ada
menurunya 3. Memasang infuse 600 cc
filtrasi DS dengan 12 3. Tidak ada
glomerulus tts/menit edeme dan
4. Menganjurkan pegal
pasien untuk banyak 4. Pasien
minum mampu
minum
sebanyak 100
Gangguan ml
19 Sep pertukran ga 1. Memotivasi klien 1. Klien tidak
2006 b.d kongesti untuk terus melepas O2,
07.30 paru dan mengenakan O2 tidak terjadi
penurunan 2. Membantu klien iritasi dan
curah jantung mengatur posisi keracunan
semifowler O2
3. Menganjurkan klien 2. Pasien
banyak istirahat nyaman
4. Memberikan diit 3. Klien
rendah garam dan instirahat
lemak cukup yaitu
6 ja/ hari
4. Klien makan
3 x sehari 1
porsi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/jam DP Perkembangan TTD

19 Sep Panurunan CO S : Klien mengatakan sesak nafas
2006 b.d menurunnya masih terasa
11.00 kontraktilitas otot
jantung,
perubahan
frekuensi irama
dan konduksi
elektrikal