Model c

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap
2. NIP
3. Tempat/ tanggal lahir
4. Jenis Kelamiri
5. Agama
6. Status Kepegawaian
7. Jabatan Struktural /
Fungsional
8. Pangkat / Golongan Ruang
: SRI UTAMI RATNA ARIANI
: 19810228 201101 2 011
: TUBAN,28 – 02 - 1981
: WANITA
: ISLAM
: Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
:
:
: III A/PENATA MUDA

9. Pada Instansi : UPTD PUSKESMAS MONTONG TUBAN

10. Masa Kerja Golongan : Masa Kerja tambahan 10 Tahun 4 Bulan
: Masa Kerja tambahan ............ Tahun ........... Bulan
11. Di Gaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2012
12. Alamat / Tempat Tinggal : JL.NANGKA NO.137 RT/RW 01/05 PERBON TUBAN
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
dengan mandapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………………………. sebulan
b. mempunyai pensiun janda / duda Rp. ……………………………………………. sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Ta n ggal
Nama Suami / Istri / Pekerjaan / Keterangan
No. Kelahiran
Anak Tanggungan Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
( Umur )
1. CHAIRUL HUDA 10 – 07 - 11 – 10 SWASTA SUAMI
1979 -2007
2. AHMAD IBRAHIM MUFID 14 – 11 - SD AK
2008
3. ZUMROTUN NURUL 23 – 08 - BLM AK
AISYAH 2017 SEKOLAH

d. Jumlah anak seluruhnya II (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak

masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka Pengadilan
berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui, Tuban, 05-09-2018

Plh.Kepala puskesmas montong Yang menerangkan,

dr.Triwahyuningrum
NIP.198009232006042019 SRI UTAMI RATNA ARIANI
CATATAN :
AK = anak kandung
AT = anak tiri
AA = anak angkat
*) = coret yang tidak perlu