Pengertian dan Dasar Hukum Asuransi

Manusia selalu dihadapkan dengan peristiwa yang tidak pasti. Peristiwa yang tidak pasti tersebut
dapat berupa peristiwa menguntungkan atau menyenangkan atau merupakan keuntungan yang
mungkin diharapkan. Disamping itu dapat pula berupa peristiwa negatif yang merugikan baik bagi
dirinya, keluarganya maupun harta bendanya.1 Oleh sebab itu manusia memerlukan proteksi atau
perlindungan. Asuransi dalam bahasa belanda disebut verzekering yang berarti pertanggungan atau
asuransi dalam bahasa inggris disebut insurance.2 Asuransi berasal dari bahasa inggris “assure”
yang berarti menanggung dan “assurance” yang berarti tanggungan 3 .
Dalam hukum asuransi
dikenal bermacam macam istilah. Ada istilah hukum pertanggungan, hukum asuransi. dalam
bahasa belanda disebut verzekering recht dan dalam istilah bahasa inggris disebut insurance law,
sedangkan dalam praktek sejak dalam hindia belanda sampai sekarang banyak dipakai orang
istilah asuransi (assurantie).4

Perusahaan Asuransi Umum, adalah perusahaan yang memberikan jasa pertanggungan risiko yang
memberikan penggantian karena kerugian, kerusakan, biaya yang timbul, kehilangan keuntungan,
atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin diderita tertanggung atau
pemegang polis karena terjadinya suatu peristiwa yang tidak pasti.

Sistem Asuransi di Indonesia

Pengertian dari sistem asuransi adalah sebuah sistem yang dibentuk untuk meminimalisir sebuah
resiko berupa kehilangan atau kerugian yang terjadi pada seseorang kemudian resiko tersebut
dipindahkan atau disalurkan ke badan usaha lain untuk menanggungnya. Oleh karena itu, asuransi
juga sering disebut atau dikaitkan dengan suatu jalan alternatif untuk memindahkan sebuah resiko
pada orang atau pihak lain sehingga mereka akan mendapatkan akibat yang kecil.

Dalam dunia asuransi, ada juga istilah yang bernama sistem informasi asuransi. Sistem itu dibentuk
untuk merendahkan atau mengurangi kehilangan finansial dengan menyalurkannya kepada pihak
lain. Sistem-sistem dalam sebuah perusahaan asuransi dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti
peningkatan kompleksitas dalam sebuah tugas manajemen, peningkatan kemampuan karyawan
dalam menggunakan komputer, dan juga perkembangan teknologi untuk menunjang terbentuknya
sebuah sistem yang utuh dan solid.
Kategori Sistem Asuransi di Indonesia

Selain faktor-faktor yang berpengaruh terhadap sistem informasi asuransi, sistem asuransi di
Indonesia juga terbagi dalam empat kategori umum di antaranya:

 Kegiatan pemrosesan (core processing) yang meliputi seluruh kegiatan administrasi dalam
pembentukan sebuah polis dan juga pemberian pelayanan kepada pemegang polis.
 Distribusi (distribution) yang meliputi pelayanan dan juga pemberian jasa pada para agen
asuransi seperti pembuatan pelatihan yang meliputi jenis produk, pembuatan tarif premi,
dan juga pembatasan rating asuransi.
 Dokumentasi (documentation) yang meliputi dokumentasi kegiatan investasi, surat
menyurat, pelaporan, serta pembuatan sertifikat yang dilakukan oleh perusahaan.
 Infrastruktur (infrastructure) yang meliputi pelayanan organisasi dalam pengambilan
keputusan bisnis oleh perusahaan

Dasar Hukum Asuransi di Indonesia

5 Dasar Hukum Asuransi yang Berlaku di Indonesia, yaitu :

1. Undang – Undang Nomor 2 tahun 1992 5

Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1992 merupakan dasar hukum utama yang mengatur dan
menentukan segala kegiatan asuransi. Melihat isi dari UU No.2 Tahun 1992, didalamnya
memuat peraturan tentang usaha perasuransian. Dasar-dasar dibentuknya undang-undang
ini adalah untuk mewujudkan masyarakat yang adil dan makmur sesuai dengan amanat
Pancasila dan UUD 1945, meninjau bahwasanya asuransi adalah salah satu upaya dalam
menanggulangi resiko tertentu yang dihadapi oleh masyarakat sekaligus asuransi berperan
dalam menghimpun dana dari masyarakat, dan negara membuka kesempatan bagi kegiatan
usaha perasuransian dan mengatur kegiatan perasuransian agar sesuai dengan prinsip usaha
yang sehat dan bertanggung jawab.
UU No.2 Tahun 1992 secara menyeluruh mengatur kegiatan asuransi yang ada di Indonesia
agar segala kegiatan asuransi sesuai dengan hukum yang berlaku dan mampu mewujudkan
keadilan bersama, berikut hal-hal yang diatur dalam UU No.2 Tahun 1992, yaitu.
  Ketentuan umum dan ruang lingkup asuransi.
 Bidang usaha perasuransian.
 Jenis usaha perasuransian.
 Ruang lingkup usaha perusahaan perasuransian.
 Penutupan objek asuransi.
 Bentuk hukum usaha asuransi.
 Kepemilikan perusahaan asuransi.
 Perizinan usaha.
 Pembinaan dan pengawasan terhadap kegiatan perasuransian.
 Kepailitan dan likuidasi.
 Ketentuan pidana.

2. KUHP (Kitab Undang-Undang Hukum Pidana) Pasal 1320 dan Pasal 1774 6
Dilihat dari ketentuan umum dalam UU No.2 Tahun 1992 menyebutkan bahwa, “Asuransi
atau pertanggungan adalah perjanjian antara dua belah pihak atau lebih, yang mana pihak
penanggung mengikatkan diri dengan pihak tertanggung, dengan menerima premi asuransi
untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau
kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga
yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari peristiwa yang tidak pasti, atau
untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya
seseorang yang dipertanggungkan.
KUHP bagian dua menjelaskan bab tentang syarat-syarat terjadinya suatu perjanjian yang
sah, dimana hal tersebut dirinci dan dijelaskan dalam salah satu pasal, yaitu Pasal
1320 yang menyebutkan bahwa “Untuk sahnya perjanjian diperlukan empat syarat yaitu
kesepakatan mereka yang mengikatkan dirinya, kecakapan dalam membuat suatu
perikatan, suatu pokok persoalan tertentu, dan suatu sebab yang tidak terlarang.”
Manfaat asuransi adalah memberikan jaminan yang bersifat menguntungkan kepada pihak
tertanggung jika terjadi sesuatu yang merugikan atau merusak dimana kejadian tersebut
tidak dapat dipastikan waktunya. Karena sifat itulah asuransi juga harus menyesuaikan
dengan ketentuan yang terdapat pada Pasal 1774 KUHP, yang menyatakan bahwa “suatu
persetujuan untung-untungan ialah suatu perbuatan yang hasilnya, yaitu mengenai untung
 ruginya, baik bagi semua pihak maupun bagi sementara pihak, tergantung pada suatu
kejadian yang belum pasti.”
3. KUHD (Kitab Undang-Undang Hukum Dagang) Bab 97
Dalam Bab 9 KUHD menjelaskan tentang asuransi dan pertanggungan secara umum yang
dijelaskan secara terperinci dalam Pasal 246-286. Dari sekian banyak pasal yang ada dalam
Bab 9 KUHD, yang paling sesuai dengan penjelasan asuransi secara umum adalah Pasal
246 yang menyebutkan bahwa “Asuransi atau pertanggungan adalah suatu perjanjian,
dengan mana seorang penanggung mengikatkan dirinya kepada seorang tertanggung,
dengan menerima suatu premi, untuk memberikan penggantian kepadanya karena suatu
kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, yang mungkin akan
dideritanya karena suatu peristiwa yang tidak tertentu.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 19928
Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 1992 merupakan ketentuan yang mengatur tentang
penyelenggaraan usaha perasuransian. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 1992.
Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 1992 merupakan ketentuan yang mengatur tentang
penyelenggaraan usaha perasuransian. Pengaturan ini diperbaharui dengan diterbitkan
Undang-Undang
Nomor 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian Pasal 1 yang mengemukakan bahwa asuransi
adalah perjanjian antara dua pihak, yaitu perusahaan
asuransi sebagai imbalan untuk : 9
a. Memberikan penggantian kepada tertanggung atau pemegang polis karena kerugian,
kerusakan, biaya yang timbul, kehilangan keuntungan, atau tanggung jawab hukum
kepada pihak ketiga yang mungkin diderita tertanggung atau pemegang polis karena
terjadinya suatu peristiwa yang tidak pasti; atau
b. Memberikan pembayaran yang didasarkan pada meningganya tertanggung atau
pembayaran yang didasarkan pada hidupnyatertanggung dengan manfaat yang
besarnya telah ditetapkan dan/atau didasarkan pada hasil pengelolaan dana.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 1999 10
Dalam Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 1999 mengandung perubahan terhadap
beberapa pasal dari undang-undang sebelumnya yang telah disesuaikan dengan kondisi
perkembangan perekonomian negara, diantaranya tentang meningkatnya persyaratan
 modal yang harus disetor untuk pendirian perusahaan asuransi baru, adanya laporan yang
harus disampaikan kepada menteri jika terjadi setiap perubahan kepemilikan perusahaan
asuransi, dan perubahan persyaratan untuk mendapatkan izin usaha perusahaan asuransi.

Asuransi

Asuransi adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung
mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan
penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan, kehilangan keuntungan yang
diharapkan atau tanggung jawab hokum kepada pihak ketiga yang mungkin diderita tertanggung,
yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang
didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan (UU No.2/1992
tentang Asuransi).

Unsur2 Asuransi

1. Transfer risiko  gotong royong hadapi risiko

2. Premi/iuran  pra upaya
3. Jaminan  ikatan kontrak
4. Benefit  Specified los

Asuransi Sosial
Asuransi yang ditujukan oleh pemerintah untuk melindungi orang dengan sosial ekonomi rendah
dalam menghadapi segala sesuatu hal yang menimbulkan risiko termasuk didalamnya kecelakaan,
kesehatan, serta jaminan hari tua.

Unsur2 Asuransi Sosial

1. Perlindungan  subsidi silang
2. Orang dengan tingkat sosial ekonomi rendah
3. Segala sesuatu yang menimbulkan risiko
Asuransi Kesehatan

Askes adalah salah satu jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau
perawatan para anggotanya jika jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada 2
perawatan yang ditawarkan perusahaan asuransi yaitu rawat inap, rawat jalan. PT. Askes Indonesia
merupakan BUMN yang ditugaskan pemerintah untuk menyelanggarakan jaminan pemeliharaan
kesehatan bagi PNS, Penerima pensiun, TNI dan POLRI, veteran perintis kemerdekaan beserta
keluarganya dan badan usaha lainnya.

Tujuan Askes
1. Membayar biaya RS
2. Biaya pengobatan dan menggantian kerugian tertanggung atas hilangnya pendapatan karena
cidera akibat kecelakaan atau penyakit
3. Meningkatkan pelayanan pemeliharaan kesehatan bagi peserta dan anggota keluarganya

Proses Klaim Faskes pada Asuransi Kesehatan secara umum

1. Perlu memahami prosedur klaim
Terdapat dua metode, yakni system cashless dan reimburse (penggantian). Pada system
reimburse maka pengajuan klaim ini dapat dilakukan setelah semua pengobatan selesai.
Pada system Cashless maka semua biaya perawatan telah dibayarkan oleh pihak asuransi,
sehingga tidak perlu mengajukan klaim.
2. Ajukan klaim secepatnya
Masing-masing perusahaan asuransi memiliki batas maksimal untuk pengajuan klaim.
3. Mengisi form klaim asuransi
Pengisian form ini biasanya meliputi semua data mulai dari nama lengkap, nomor KTP,
nomor anggota asuransi, data rumah sakit, data perawatan kesehatan.
4. Lampirkan dokumen
Dokumen seperti KTP, kuitansi tagihan pengobatan, catatan medis asli atau fotocopy, surat
pengantar dari dokter, serta dokumen lain yang berhubungan dengan pengobatan anda
5. Simpan Salinan berkas klaim asuransi
Berjaga apabila terjadi sebuah error pada system dan data pengguna asuransi hilang, maka
dapat menjadi cadangan
Kendala Pembayaran Asuransi Kesehatan: Fraud
Menurut Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan No.46 tahun 2017, Fraud adalah tindakan
penyimpangan atau pembiaran yang sengaja dilakukan untuk mengelabui, menipu, atau
memanipulasi Perusahaan atau Unit Syariah, pemegang polis, tertanggung, peserta, atau pihak
lain, sehingga Perusahaan, Unit Syariah, pemegang polis, tertanggung, peserta, atau pihak lain
menderita kerugian dan/atau pelaku Fraud memperoleh keuntungan keuangan baik secara
langsung maupun tidak langsung.14
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2015 tentang
Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem
Jaminan Sosial Nasional, kecurangan (Fraud) dalam pelaksanaan JKN adalah tindakan yang
dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan,
serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program
jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak
sesuai dengan ketentuan.15

Penyebab kecurangan (Fraud) dalam asuransi kesehatan:16

1. Kebutuhan (need). Fraud bisa timbul karena kondisi pemegang polis dan/atau tertanggung
sedang mengalami kesulitan keuangan saat sebelum terjadinya kerugian.
2. Kesempatan (opportunity). Fraud juga timbul karena adanya kesempatan yang disebabkan oleh
adanya kerugian perusahaan yang tidak dapat ditelusuri atau disebabkan adanya celah hukum
yang dapat dimanfaatkan pemegang polis dalam rangka pengajuan klaim fiktif.
3. Keserakahan (greed). Fraud bisa dilakukan pemegang polis karena karakter seseorang yang
memiliki hasrat dan nafsu serakah. Hal ini tercermin dari sikap irasional seseorang yang
memandang bahwa tindakan fraud sebagai suatu pembenaran atau justifikasi dan sesuai dengan
kode etik.
Jenis-jenis kecurangan (Fraud) dalam asuransi kesehatan:15
1. Kecurangan yang dilakukan oleh nasabah/peserta asuransi
a. Membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas (memalsukan status
kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan kesehatan;
 b. Memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary services) dengan
cara memalsukan kondisi kesehatan;
c. Memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar bersedia memberi pelayanan yang
tidak sesuai/tidak ditanggung;
d. Memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar iuran terlalu besar;
e. Melakukan kerjasama dengan pemberi pelayanan untuk mengajukan Klaim palsu;
f. Memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yang diresepkan untuk dijual kembali; dan/atau
2. Kecurangan yang dilakukan oleh petugas asuransi
a. Melakukan kerjasama dengan peserta dan/atau fasilitas kesehatan untuk mengajukan
Klaim yang palsu
b. Memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapat dijamin
c. Menahan pembayaran ke fasilitas kesehatan/rekanan dengan tujuan memperoleh
keuntungan pribadi
d. Membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan
3. Kecurangan yang dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan
Kecurangan pemberi pelayanan kesehatan di FKTP
a. Memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Memanipulasi Klaim pada pelayanan yang dibayar secara nonkapitasi
c. Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL
d. Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi dan/atau
nonkapitasi sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan
e. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan
tertentu
Kecurangan pemberi pelayanan kesehatan di FKTRL
a. Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding
b. Penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning
c. Klaim palsu/phantom billing
d. Penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills
e. Pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation
f. Rujukan semu/selfs-referals
g. Tagihan berulang/repeat billing
 h. Memperpanjang lama perawatan/ prolonged length of stay
i. Memanipulasi kelas perawatan/type of room charge
j. Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled service
k. Melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value
l. Penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of care
m. Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessary treatment
n. Menambah panjang waktu penggunaan ventilator
o. Tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit
p. Tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures
q. Admisi yang berulang/readmisi
r. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan
tertentu;
4. Kecurangan yang dilakukan oleh penyedia obat dan alat kesehatan
a. Tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau alat kesehatan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
b. Melakukan kerjasama dengan pihak lain mengubah obat dan/atau alat kesehatan yang
tercantum dalam e-catalog dengan harga tidak sesuai dengan e-catalog

Daftar Pustaka
1. M. Suparman sastrawidjaya, Aspek-Aspek Hukum Asuransi dan Surat Berharga,
Alumni, Bandung, 1997, hal. 1
2. J.C.T.Simorangkir, Rudy erwin, J.T. Prasetyo, Kamus Hukum, (Jakarta; Sinar Grafika,
2009) hal 182
3. I.P.M. Ranuhandoko, Terminal Hukum : Inggris-Indonesia, (Jakarta; Sinar Grafika,
2006), hal 75
4. Abdul Muis, Hukum Asuransi dan Bentuk-bentuk Perasuransian, (Medan; Fakultas
Hukum Universitas Sumatera Utara, 2005), hal 1
5. Republik Indonesia, Peraturan Pemerintah No. 2 tahun 1992 tentang usaha
perasuransian.
6. Republik Indonesia, KUHP Pasal 1320 dan Pasal 1774
7. Republik Indonesia, KUHD bab 9 menjelaskan tentang asuransi dan pertanggungan.
8. Republik Indonesia, Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 1992. Tentang.
Penyelenggaraan Usaha Perasuransian.
9. Republik Indonesia, Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 2014 tentang
Perasuransian.
10. Republik Indonesia, Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 1999 tentang usaha
Perasuransian.
11. Chriswardani,S.2013. “ASURANSI KESEHATAN” pengantar kuliah FKM-MIKM
Universitas Diponegoro.
12. Andini, Riasti Sari. 2013. Perbandingan Kepuasan Pelayanan Pasien Rawat Jalan
ASKES dan Pasien Rawat Jalan JAMKESEMAS di Poliklinik Kulit dan Poliklinik
Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi. Universita DiponegorO.
13. Jamsos Indonesia. 2015. Prosedur Prosedur ASKES. Internet. Cited 20/6/2019. From :
www.jamsosindonesia.com
14. Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor 46 /Seojk.05/2017 Tentang Pengendalian
Fraud, Penerapan Strategi Anti Fraud, dan Laporan Strategi Anti Fraud Bagi
Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, Perusahaan Reasuransi,
Perusahaan Reasuransi Syar.
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2015 tentang
Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada
Sistem Jaminan Sosial Nasional.
16. Sarwo, Yohanes Budi. 2015. “Tinjauan Yuridis terhadap Kecurangan (Fraud) dalam
Industri Asuransi Kesehatan di Indonesia” dalam Jurnal Ilmiah Hukum Unika
Atmajaya 2105.