BAB 3

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA BY. NY ”D” BAYI BARU LAHIR USIA 1 HARI
DI RUANG NEONATUS

Tanggal Pengkajian : 26-12-2016

Ruang : Ruang Neonatus
Jam : 00.45 WIB

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama Bayi : By Ny.”D”
Umur : 1 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki (♂)
No Register : 0080078

Nama Ayah : Tn.”D” Nama Ibu : Ny.”S”

Umur : 28 Tahun Umur : 21 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Jenggala Alamat : Jl. Jenggala

2. Keluhan utama
Ibu mengatakan telah melahirkan anak ke-1 berjenis kelamin laki-laki
pada tanggal 26-12-2017, pukul 00.25 WIB.
3. Riwayat kesehatan :
a. Penyakit yang lalu :
Ibu tidak ada menderita penyakit sebelumnya
b. Penyakit sekarang :

15
 16

Ibu tidak memiliki penyakit yang diderita saat ini

c. Penyakit keluarga :
Ibu tidak memiliki penyakit keturunan dari keluarga
a. Riwayat Pranatal. Natal dan post natal
1) Pranatal

– HPHT : 19-03-2017

– HPL : 26-12-2017

– ANC : TM I : 2 kali di Bidan

TM II : 2 kali
TM III : 1 kali di Bidan
- Keluhan selama hamil muda : pusing, mual
- Keluhan selama hamil tua: pusing, sakit pinggang
- Imunisasi TT :1X
- Terapi : Fe, kalk 1 x 1 / hari
2) Natal

– Tempat Persalinan : VK RSM Muhamadiah Gurah

– Jenis persalinan : Spontan / Belakang Kepala (Spt B)

– Penolong : Bidan

– Lama persalinan : 30 menit

– Tanggal Persalinan : 26-12-2017 Pukul : 00.25 WIB

– BB/PB : 3200 gr / 51 cm

– Jenis kelamin : Laki-laki

– Cacat bawaan : Tidak ada

– Masa gestasi : 38 minggu

– Status : Anak ke-1

 17

– Keadaan bayi baru lahir :

Tanda 0 1 2 Jml
Menit Frekuensi ( ) Tidak ada ( ) < 100 (√) > 100
ke 1 jantung ( ) Tidak ada ( ) Lambat tak teratur (√) Menangis
Usaha ( ) Lumpuh ( ) Ext. Fleksi sedikit kuat 9
bernafas ( ) Tdk breaksi ( ) Gerakan sedikit (√) Gerakan aktif
Tonus otot ( ) Biru/Pucat (√) Tubuh kemerahan (√) Menangis
Reflek tangan dan kaki ( ) Kemerahan
Warna
Menit Frekuensi ( ) Tidak ada ( ) < 100 (√) > 100
ke 1 jantung ( ) Tidak ada ( ) Lambat tak teratur (√)Menangis kuat
Usaha ( ) Lumpuh ( ) Ext. Fleksi sedikit (√) Gerakan aktif 10
bernafas ( )Tidak breaksi ( ) Gerakan sedikit (√ ) Menangis
Tonus otot ( ) Biru/Pucat ( ) Tubuh kemerahan (√ ) Kemerahan
Reflek tangan dan kaki
Warna
Resusitasi

– Pengisapan lendir : Dilakukan

– Rangsangan taktil : Ya

– Ambubag : Tidak diberikan

– Massage Jantung : Tidak dilakukan

– Intubasi Endutraheal : Tidak dilakukan

– Oksigen : Tidak diberikan

– Therapi : Segera hangatkan

– Keterangan : Segera diberi vit.K dan

imunisasi Hb0
3) Post natal
- Setelah bayi lahir,bayi dihangatkan dalam Box
penghangat/kuve
- Bayi tidak langsung minum ASI karena tidak dilakukan
inisiasi menyusu dini
- Bayi tidak banyak bergerak, bayi selalu tidur
- BAB 1x, BAK 1x
 18

- Bayi sudah mendapatkan suntikan Vik K 1 mg dan

imunisasi Hb0
4. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
a. Pertumbuhan :
BB : 3200 gr
PB : 51 cm
LK : 34 cm
LD : 32 cm
b. Perkembangan
Rooting : (+), By Ny “D” mengikuti arah jari telunjuk.
Sucking : (+), By Ny “D” menghisap kuat.
Swallowing : (+), By Ny “D” menelan ASI dengan baik
Morro : (+), By Ny “D” secara reflek menggerakkan
seluruh badan seperti orang kaget
Grasphing : (+), By Ny “D” menggenggam.
Babinski : (+), Jari kaki By Ny “D” terlihat mengembang dan
jari kaki dorso fleksi.
5. Riwayat Imunisasi dan Vit K1
Imunisasi HB 0 tanggal : 26-12-2016 Vit K1 tanggal : 126-12-2016
6. Pola kebiasaan sehari-hari :
No Pola Kebiasaan Bayi Lahir
1 Nutrisi Minum ASI terakhir pukul 14.30 WIB
2 Eliminasi BAB (sudah), BAK (4x)
3 Istirahat ± 1- 2 jam
4 Personal hygiene Setiap BAK bayi kain yang basah langsung
digantikan dengan kain dengan yang kering

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
 19

TTV :
N : 128 x/m
RR : 38 x/m
Suhu : 36,5 0C
Antropometri :
BB : 3200 gr
PB : 51 cm
LK : 34 cm
LD : 32 cm
2. Pemeriksaan khusus
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, warna
hitam.
Palpasi : Ubun – ubun datar, tidak ada pembengkakan, molase
tidak ada, caput succedenum tidak ada, cephal
hematoma tidak ada, lingkar kepala : 34 cm
b. Wajah
Inspeksi : Kemerahan
Palpasi : Tidak ada pembengkakan
c. Mata
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada tanda infeksi dan perdarahan,
kelopak mata terbuka, sclera tidak ikterus, konjungtiva
tidak anemis
d. Hidung
Inspeksi : Bentuk hidung simetris, bersih, tidak ada pergerakan
cuping hidung dan pengeluaran lendir.
Palpasi : Tidak ada Polip.
e. Telinga
Inspeksi : Letak antara mata dan telinga sejajar, kedua telinga
simetris, tidak ada pengeluaran cairan / perdarahan.
Palpasi : Tidak ada pembengkakan
 20

f. Mulut
Inspeksi : Bentuk bibir simetris, tidak ada kelainan pada bibir dan
langit langit, bibir tidak sianosis
g. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembengkakan
Palpasi : Tidak terdapat benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid / Limfe.
h. Dada
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan dan retraksi,
puting susu sejajar dan simetris
Palpasi : tidak ada pengeluaran cairan pada putting susu.
i. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, konsistensi lembek saat diam, benjolan
tali pusat saat menangis tidak ada, perdarahan tali pusat
tidak ada.
j. Genetalia
Inspeksi : Testis sudah turun, terdapat lubang ureter, JK ♂
Palpasi : Tidak ada pengeluaran cairan
k. Ekstremitas
Inspeksi : Bentuk simetris (Ekstremitas atas/bawah), jumlah jari
lengkap yakni 5 jari (ekstremitas atas/bawah),
Palpasi : Pergerakan normal dan aktif
3. Refleks Primitive
Rooting : (+), By Ny “D” mengikuti arah jari telunjuk.
Sucking : (+), By Ny “D” menghisap kuat.
Swallowing : (+), By Ny “D” menelan ASI dengan baik
Morro : (+), By Ny “D” secara reflek menggerakkan
seluruh badan seperti orang kaget
Grasphing : (+), By Ny “D” menggenggam.
Babinski : (+), Jari kaki By Ny “D” terlihat mengembang
dan jari kaki dorso fleksi.
4. Pemeriksan Penunjang
 21

Tidak dilakukan pemeriksaan Laboratorium.

II. INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa : NCB SMK usia 1 hari, dalam keadaan normal.
DS :
- Ibu mengatakan telah melahirkan anak ke- 1 pada tanggal
26-12-2017 pukul 00.25 WIB secara spontan.
- Bayi menangis kuat, gerakan aktif, warna tubuh kemerahan.
DO :
- Kedaan umum : Baik
- Kesadaran : Composmentis
- TTV : HR: 128 x/m, RR: 38 x/m, Suhu : 36,5 0C
- Antropometri : BB 3200 gr, PB 51 cm, LK 34 cm,
LD 32 cm
- Jenis kelamin : Laki-laki (♂)
B. Masalah Aktual : Tidak Ada
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Hipotermi
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
1. Jaga kehangatan
2. Asuhan bayi baru lahir
3. Pemberian ASI
V. INTERVENSI
Tanggal : 26-12-2017
Jam : 00.45 WIB
Tujuan : Agar BBL sehat.
Kriteria : K/U bayi baik, Bayi Sehat, Tidak terjadi hipotermi.
1. Pertahankan suhu tubuh bayi.
R/ agar tidak terjadi hipotermi.
2. Rawat bayi dengan teknik aseptic dan antiseptic.
R/ agar tidak terjadi infeksi pada bayi.
3. Ajari ibu perawatan tali pusat.
R/ penularan infeksi melalui tali pusat dapat dicegah.
 22

4. Ajari ibu cara menyusui yang benar dan anjurkan ibu untuk meneteki
bayinya sesering mungkin.
R/ memberikan rasa nyaman pada ibu dan bayi dan melancarkan ASI dan
mempercepat involusi uterus dan bayi mendapat gizi yang baik.
5. Anjurkan ibu memberikan Asi eksklusif kepada bayinya.
R/ Sistem kekebalan tubuh bayi lebih kuat.
6. Lakukan perawatan bayi sehari-hari.
R/ kehangatan dan kebersihan bayi terjaga.
7. Jelaskan tanda-tanda bahaya bayi baru lahir.
R/ ibu lebih waspada terhadap tanda-tanda bahaya bayi baru lahir.

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 26-12-2017
Jam : 00.50 WIB
1. Merawat bayi di ruang hangat dengan membungkus bayi dengan selimut,
meletakkan bayi didekatkan di sisi ibu.
2. Merawat bayi dengan teknik aseptic dan antiseptic mencuci tangan
sebelum dan sesudah merawat bayi
3. Melakukan dan mengajarkan kepada ibu cara merawat tali pusat dengan
steril dengan kasa kering dan steril
4. Mengajari ibu cara menyusui yang benar
a. Bayi menghisap pelan tapi kuat dan mulut membuka lebar
b. Puting sampai sebagian areola payudara ibu masuk ke mulut bayi
c. Dada bayi menempel pada payudara / dada ibu
d. Tangan dan telinga bayi dalam posisi lurus
e. Menganjurkan ibu menyusui bayinya seserig mungkin
5. Menganjurkan ibu untuk memberikan Asi eksklusif kepada bayinya.
6. Melakukan perawatan bayi sehari-hari
a. Mengganti popok bayi ketika basah karena BAB dan BAK
b. Memandikan bayi 2×1
c. Merawat tali pusat dengan kassa steril kering tanpa alcohol
 23

7. Menjelaskan tanda bahaya bayi baru lahir

a. Tidak dapat menyusu, hisapan lemah mengantuk berlebih, banyak
muntah
b. Nafas cepat / lebih dari 60x/menit
c. Susah untuk dibangunkan / lemas
d. Sering merintih
e. Suhu tubuh < 36,5 atau >37,20C
f. Warna kuning (terutama timbul dalam waktu 24 jam pertama
g. Tali pusat memerah, bengkak, keluar cairan / nanah, bau busuk
h. Demam
i. Mata bayi memerah, bernanah (trauma saat lahir)
VII. EVALUASI
Tanggal : 26-12-2017
Jam : 00.55 WIB
S : Ibu mengatakan senang karena bayinya sehat, ibu mengatakan sudah
mengerti tentang penjelasan dari petugas kesehatan.
O:
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
Suhu : 36,6 0C
Nadi : 140 x / menit
RR : 46 x / menit
Ibu melaksanakan semua anjuran dari petugas
A : NCB SMK usia 1 hari, dalam keadaan normal
P : Rencana dilanjutkan
1. Jelaskan tentang pentingnya ASI ekslusif selama 6 bulan.
2. Ajarkan ibu perawatan bayi sehari-hari dan perawatan tali pusat
dengan kasa steril.
3. Anjurkan ibu menjaga kehangatan bayi dengan membungkusnya
(digendong) dengan kain bersih dan kering.
 24

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari /tanggal : Rabu, 27-12-2017

Pukul : 09.15 WIB

SUBYEKTIF

1. Ibu mengatakan bayinya sudah mau menyusui

2. Ibu mengatakan bayinya sudah BAK dan BAB

OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
2. TTV : Suhu : 36,80C
Nadi : 148x/menit
Respirasi : 35 x/menit

BB : 3200 gram

PB : 51 cm

LIKA : 34 cm

LD : 32 cm

3. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : Bentuk Simetris, wajah tidak pucat.
b. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus.
c. Refleks moro (+)
d. Refleks swallowing (+)
e. Refleks rooting (+)
f. Refleks graps (+)
g. Refleks sucking (+)
h. BAB (+), BAK(+)
 25

ANALISA

NCB SMK usia 2 hari

PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan, bahwa keadaan bayinya baik,

telah dilakukan, ibu mengerti. Hasil suhu : 36,80C, nadi : 148x/menit,
Respirasi : 35x/menit.
2. Mengenjurkan pada ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayinya seperti di
selimuti dengan kain (dibedong), sudah dianjurkan, ibu mengerti.
3. Menganjurkan pada ibu untuk sesering mungkin memberikan ASI pada
bayinya yaitu setip 2 jam atau saat bayi sedang ingin menyusu, sudah
dianjurkan, ibu mengerti.
4. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan tali pusat bayinya,
sudah dianjurkan, ibu mengerti dan bersedia melaksanaakan anjuran yang
diberikan.
5. Memandikan bayi, telah dilakukan, bayi sudah bersih.
6. Melakukan pendokumentasian hasil, telah dilakukan pendokumentasian
hasil.
7. Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang 3 hari lagi atau bila ada keluhan.
Ibu mengerti.