NAMA MAHASISWA :
NIM :
MATA UJI : Praktek Ante Natal Care
KOMPETENSI : Pemeriksaan Haemoglobin
KATEGORI PENILAIAN
Langkah tidak dikerjakan/ tidak sesuai dengan urutannya 0
PETUNJUK Langkah dikerjakan tapi belum sesuai dengan yang seharusnya dan 1
urutannya
Langkah dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutannya dan waktu 2
kerja yang sangat efisien
PENILAIAN
LANGKAH KEGIATAN 0 1 2 BOBOT NILAI
I. PERSIAPAN ALAT
1. Standar Sahli 20 ml
2. Tabung sahli
3. Tabung Kalibrasi + pipet
4. Pengaduk
5. Pipet tetes
6. Larutan Hcl 1 %
7. Aquadest
8. Blood lancet
9. Kapas alkohol
II. CARA KERJA
1. Masukkan larutan HC1 kedalam Tabung Sahli sampai
pada batas Angka 2.
2. Informed consent untuk memilih salah satu jari tangan
5
(@0,42x12
yang akan dilakukan penusukkan, pada jari tangan yang
tidak dominant pada saat melakukan aktifitas poin)
3. Melakukan desinfeksi pada jari tangan sebelum dilakukan
penusukkan
4. Tusuk jari tangan dengan menggunakan blood lancet steril
5. Bersihkan darah yang pertama keluar dengan kapas kering
6.Tekan jari tangan yang telah dilakukan dengan penusukkan
agar darah keluar lebih banyak lagi.
7. Gunakan pipet hisap yang telah dipasang pada tabung
kalibrasi untuk mengambil darah sampai batas garis biru
atau 20 mm ( tidak boleh menggunakan mulut )
8. Masukkan seluruh darah yang telah diambil kedalam
tabung sahli yang telah berisi larutan Hc1
9.Diamkan selama 10 menit untuk membentuk Acid Hematin
10.Setelah itu aduk rata dan larutkan dengan aqudest tetes
demi tetes kedalam tabung sahli sampai larutan sesuai
dengan standar ahli
11. Baca hasil pada angka yang berada di tabung di ujung
batas larutan
TOTAL NILAI 5
A. NILAI AKHIR : Total nilai x 100 = ………..
24
AKADEMI KEBIDANAN AMANAH MUARA BUNGO
IZIN MENDIKNAS RI.NO.210/D/0/2007 dan IZIN DEPKES
RI.NO.HK.03.2.4.1.02688
JL. H.USMAN SUID / ARAH PTP (SKB) MUARA BUNGO,
HP.081366121717
NAMA MAHASISWA :
NIM :
MATA UJI : Praktek Ante Natal Care
KOMPETENSI : Pemeriksaan Glukosa Urine
KATEGORI PENILAIAN
Langkah tidak dikerjakan/ tidak sesuai dengan urutannya 0
PETUNJUK Langkah dikerjakan tapi belum sesuai dengan yang seharusnya dan 1
urutannya
Langkah dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutannya dan waktu 2
kerja yang sangat efisien
PENILAIAN
LANGKAH KEGIATAN 0 1 2 BOBOT NILAI
I. PERSIAPAN ALAT
1. Lampu spritus (bunser burner)
2. Tabung reaksi
3. Penjepit tabung
4. Pipet tetes
5. Larutan Benedict
6. Botol urine
7. Tissue
8. Korek api
II.CARA KERJA
1. Masukkan 5 cc larutan benedict
kedalam tabung reaksi 5
2. Teteskan 5-8 tetes urine kedalam tabung reaksi (@0,83 x
3. Panaskan tabung reaksi 2-3 cm diatas lampu spritus sampai 6 point)
mendidih
4. Angkatlah tabung dan tunggu beberapa menit
5. Baca hasil reduksi :
a. Jika hasil reduksi tetap berwarna biru jernih atau sedikit
kehijau-hijauan dan agak keruh (NEGATIF)
b. Jika hasil reduksi berwarna hijau kekuning-kuningan
dan keruh (+)
c. Jika hasil reduksi berwarna kuning keruh (++)
d. Jika hasil reduksi berwarna jingga atau berwarna lumpur
keruh (+++)
e. Jika hasil reduksi berwarna merah bata dan keruh (+++
+)
TOTAL NILAI 5
B. NILAI AKHIR : Total nilai x 100 =…..
12
NAMA MAHASISWA :
NIM :
MATA UJI : Praktek Ante Natal Care
KOMPETENSI : Pemeriksaan Protein Urine
KATEGORI PENILAIAN
Langkah tidak dikerjakan/ tidak sesuai dengan urutannya 0
PETUNJUK Langkah dikerjakan tapi belum sesuai dengan yang seharusnya dan 1
urutannya
Langkah dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutannya dan waktu 2
kerja yang sangat efisien
PENILAIAN
LANGKAH KEGIATAN 0 1 2 BOBOT NILAI
I. PERSIAPAN ALAT
1. Lampu spritus (bunser burner)
2. Tabung reaksi
3. Penjepit tabung
4. Pipet tetes
5. Larutan Asam Asetat 6%
6. Botol urine
7. Tissue
8. Korek api
II.CARA KERJA
1. Masukkan 2-3 cc urine kedalam tabung reaksi
2. Panaskan tabung reaksi yang telah berisi urine pada
lampu spritus dengan jarak 3-5 cm dari ujung
lampu spritus sampai mendidih
5
(@0,83x 6
3. Jika urine sudah mendidih dan ketahui hasil reaksi poin )
urine keruh, tambahkan 4 tetes asam asetat 6% dan
lihat kembali hasil reaksi
4. Apabila reaksi tidak ada kekeruhan maka hasil
NEGATIF
5. Jika ada perubahan panaskan kembali dan lihat
hasil reaksi, YAITU:
a. Jika hasil reaksi tidak ada kekeruhan
(NEGATIF)
b. Jika hasil reaksi ada kekeruhan sedikit/ ringan
(+)
c. Jika hasil reaksiada kekeruhan disertai butir-
butir kecil (++)
d. Jika hasil reaksi keruh, menggumpal dan
berkeping-keping (+++)
e. Jika hasil reaksi sangat keruh, gumpalan padat
dan berkeping-keping (++++)
TOTAL NILAI 5
C. NILAI AKHIR : Total nilai x 100 =
12
TOTAL NILAI AKHIR = NILAI AKHIR (HB + Glukosa Urin + Protein Urin)
= .................................................
AKADEMI KEBIDANAN AMANAH MUARA
BUNGO
IZIN MENDIKNAS RI.NO.210/D/0/2007 dan IZIN DEPKES
RI.NO.HK.03.2.4.1.02688
JL. H.USMAN SUID / ARAH PTP (SKB) MUARA BUNGO,
HP.081366121717
NAMA MAHASISWA :
NIM :
MATA UJI : Praktek Ante Natal Care
KOMPETENSI : Melakukan Pemeriksaan Kehamilan Dengan
Menggunakan Pendekatan Manajemen Asuhan kebidanan
KATEGORI PENILAIAN
Langkah tidak dikerjakan/ tidak sesuai dengan urutannya 0
PETUNJUK Langkah dikerjakan tapi belum sesuai dengan yang seharusnya dan 1
urutannya
Langkah dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutannya dan waktu 2
kerja yang sangat efisien
A. ASPEK PENGETAHUAN
Kisi-kisi Pengetahuan kritis Nilai Keterangan
0 1 2
1. Fisiologi kehamilan Trimester 1 s/d Trimester III
2. Pengertian dan tujuan pemeriksaan kehamilan
3. Prinsip pelaksanaan pemeriksaan kehamilan
4. Hubungan janin dan panggul menurut keadaan
janin dalam uterus
5. Teknik pemeriksaan kehamilan
6. Langkah pelaksanaan pemeriksaan kehamilan
kehamilan
7. Hubungan antara hasil pengkajian dengan tindakan
yang dilakukan
8. Rasionalisasi dari masing-masing bagian yang
diperiksa
JUMLAH
NBL : 68
NILAI AKHIR : Nilai x 100 x 20% = ......................
16
B. ASPEK KETERAMPILAN
N Langkah Aspek Keterampilan Yang Dinilai Nilai BOBOT Nilai
O Klinik 0 1 2
1 Persiapan Alat 1.1. Schrem (sampiran)
1.2. Tempat tidur (bed fungsional)
1.3. Bantal secukupnya
1.4. Air yang mengalir (Waskom
berisi air bersih untuk mencuci
5
tangan (@0,208
x24poin)
1.5. Satu buah Waskom berisi larutan
chlorine 0,5%
1.6. Sabun cair (hand Soap)
1.7. Pengukur tinggi badan & berat badan
1.8. Kaki beralas berisi :
a. Sphygnomanometer
b. Thermometer
c. Stethoscope
d. Monoral Stethoscope/Doppler
e. Pita centimeter
f. Ukuran LILA (lingkar lengan atas)
g. Jangka panggul
h. Zeil & alasnya
i. Tissue
j. Senter
k. Nierbekken
l. Jelly dalam kom bertutup
(jika diperlukan)
m. Kom steril 2 buah : 1 berisi air DTT dan
1 lagi berisi kapas kering (jika diperlukan)
n. Bak instrumen steril yang
didalam nya terdapat :
Speculum graves, handscoon
sepasang (jika diperlukan)
Tongue spatel
o. Obat-obatan yang diperlukan seperti
calcium laktas, sulfas ferosus, vitamin C,
B1,B,comp.
p. Jam tangan
q. Format pengkajian dan alat tulis yang
dibutuhkan
2.1. Mempersipkan tempat tidur terbuka&
memperhatikan kebersihannya, begitu juga
Mempersiapkan ruangan dalam keadaan bersih, rapi, aman, &
tempat dan nyaman dan pasang schrem.
lingkungan 2.2. Menyambut klien dan seseorang yang
2 pemeriksaan Ibu
hamil / klien
menemaninya
2.3. Memperkenalkan diri pada klien
5
( @ 1x 5
2.4. Mempersilahkan klien duduk pada yang telah
point )
disediakan
2.5. Menjelaskan kepada klien seluruh prosedur
yang akan dilakukan terhadap klien beserta
tujuannya.
3.1. Menanyakan biodata Ibu
3.2. Menanyakan riwayat kehamilan
Sekarang
3 Melaksanakan 3.3. Menanyakan riwayat obstetrik yang lalu 5
anamnese 3.4. Menanyakan riwayat kesehatan / (@1x5
penyakit yang diderita sekarang dan point )
dulu
3.5. Menanyakan riwayat sosial ekonomi
4.1. 4.1.1.Mengajukan pertanyaan lebih lanjut
Melaksakan untuk klarifikasi sambil melakukan
pemeriksaan pemeriksaan sesuai dengan
fisik: Umum& kebutuhan klien 5
emosional klien 4.1.2. memperhatikan raut wajah klien ( @ 1,25
4.1.3. Memperhatikan cara berbicara dan x 4 point
berjalan klien )
4.1.4. Memperhatikan cara berpakaian
Klien
4 4.2. Melakukan 4.2.1. Melakukan pengukuran tinggi badan dan
pengukuran penimbangan berat badan
5
tinggi 4.2.2. Mecatat tinggi badan dan berat 2,5 x
badan&penimba badan klien pada status. 2point)
ngan BB.
4.3.2. Mendekatkan alat-alat
pemeriksaan&mencuci tangan
4.3.3. Mengukur LILA dengan pita LILA pada
tangan yang tidak dominan dari os
akromion ke mediana cubiti (klien disuruh
melekukkan lengannya) kemudian bagi dua
untuk mendapatkan titik tengahnya
5 Melakukan
pemeriksaan Protap terlampir 15
laboratorium :
darah dan urine
61. Memepersilahkan klien untuk duduk 15
dan memberitahu hasil pemeriksaan (@3x
yang telah dilakukan 5point)
62. Memberitahukan ketidaknyamanan/
keluhan yang dirasakan ibu selama kehamilan
khususnya pada saat ini
63. Memeberikan pendidikan kesehatan
sesuai dengan kebutuhan klien
64. Memberikan imunisasi TT (jika
diperlukan) dan vitamin serta menjelaskan
manfaat, efek samping dan dosis
pengkonsumsiannya
65. Mencatat hasil pengukuran
7 Dokumentasi Membuat manajemen asuhan kebidanan pada ibu 30
kebidanan hamil
TOTAL NILAI 200
NB : Bila pemeriksaan Vulva, Speculum dan Pemeriksaan Bimanual Tidak Dilakuikan
NBL : 78
Nilai Akhir : Jumlah score x 100 x 60%= ………………………………………..
195 x 2
NB : Bila Pemeriksaan Vulva, speculum dan Pemeriksaan Bimanual Dilakukan
NBL : 78
Nilai Akhir : Jumlah score x 100 x 60%= ……………………………………….
200 x 2
C. ASPEK SIKAP
Standar Aspek sikap yang dinilai Nilai Keterangan
0 1 2
1. Rapi, sopan dan ramah
2. Menghargai penguji
3. bekerja secara sistematis
NBL : 60 4. menghargai jawaban ibu
Bobot: 5. Tanggap terhadap reaksi ibu
20% 6. Cermat dan teliti
7. Bekerja dengan prinsip pencegahan Infeksi
8. Menjaga privacy
TOTAL NILAI
Nilai : Total Nilai x 100 x 20%= ....................................................
16
Nilai Akhir : (20% x Kognitif / Respons)+(60% x Psikomotor)+(20% x Afektif / Sikap)
(20% x ......................) + (60% x .................. ) + (20% x ............)
= ................................
( ) ( )