Intervensi keperawatan

No Dx.Kep RENCANA KEPERAWATAN

NOC
1 Hipertermi b.d Thermogulasi
proses penyakit Indikator:
1. Suhu tubuh dalam rentang normal
2. Nadi dan RR dalam rentang normal
3. Tidak adda perubahan warna kulit
dan tidak ada pusing
NIC
Perawatan demam
Aktivitas keperawatan:
1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Monitor tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu
4. Monitor intake dan output
5. Kompres dengan teknik tepid sponge
6. Kolaborasi dalam pemberian therapy antipiretik
7. Anjurkan kepada pasien untuk banyak minum
Monitor suhu
Aktivitas keperawatan:
1. Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam
2. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
3. Beri pengobatan atipieretik sesuai kebutuhan informasikan
pasien mengenai indikasi adanya kelelahan akibat panas dan
penanganan emergensi yang tepat sesuai kebutuhan
4. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipertermi
2 Ketidakefektifan Perlindungan efektif
perlindungan b.d Indikator :
darah abnormal 1. Mampu mengontrol resiko
2. Mampu memahami pendidikan
kesehatan tentang kemotrapi
Koagulasi darah
Indikator:
1. Epitaksis tidak ada
2. Hematokrit dalam batas normal
3. Hemoglobin dalam batas normal
4. Leukosit dalam batas normal
Proteksi terhadap infeksi
Aktivitas keperawatan:
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2. Monitor kerentananan terhadap infeksi
3. Pertahanankan teknik asesptik untuk setiap tindakan
4. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas
5. Ambil kultur dan laporkan bila hasil positif jika perlu
6. Dorong istirahat yang cukup
7. Dorong peningkatan mobilisasi dan latihan
8. Instruksikan klien minum antibiotik sesuai program
9. Ajarkan keluarga /klien tentang tanda dan gejala infeksi
Manjemen nutrisi
Aktivitas keperawatan:
1. Kaji adanya alergi terhadap makanan
2. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin
3. Monitor pencatatan intake nutrisi dan kalori
4. Tawarkan snak seperti jus dan buah
5. Anjurkan klien untuk duduk saat makan
Manajemen kemotrapi
Aktivitas keperawatan:
1. Tentukan jenis obat yang dibutuhkan dan berikan pada klien
sessuai protokol
2. Monitor keefektifan pemberian pengobatan
3. Monitor tanda dan gejala toksisitas obat
4. Monitor efek samping pengobatan
5. Monitor respon klien terhadap perubahan regimen pengobatan
6. Ajarkan klien terkait efek terapi dan efek samping obat
7. Monitor adanya kelelahan
8. Monitor adanya infeksi terhadap membrane mukosa oral
9. Anjurkan klien untuk melakukan perawatan mulut
10. Pastikan ninteke cairan klien adekuat untuk mencegah
dehidrasi
11. Monitor adanya mual dan muntah selama kemotrapi
Kontrol infeksi
Aktivitas keperawatan:
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
2. Batasi pengunjung bila perlu
3. Instruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan sesudahnya
4. Gunakan sabun anti mikroba untuk mencuci tangan

3.Gangguan pola Tidur: sebatas pola
tidur b.d fisiologi Indikator
1. Jumlah jam tidur dalam batas
normal
2. Pola tidur : kualitas normal
3. Perasaan fresh sesudah
tidur/istirahat
5. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
6. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
7. Berikan antibiotik sesuai program
Pencegahan peredarahan
Aktivitas keperawatan:
1. Pantau klien secara ketat terhadap adanya perdarahan
2. Pantau tanda dan gejala perdarahan
3. Pantau tanda dan gejala perdarahan persisen
4. Lindungi pasien dari trauma yang menyebabkan perdarahan
5. Transfusi darah dan trombosit
Peningkatan tidur
Aktivitas keperawatan:
1. Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
3. Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
(membaca)
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
5. Kolaborasikan pemberian obat tidur
6. Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang teknik tidur
pasien
7. Instruksikan untuk memonitor tidur pasien
8. Monitor waktu makan dan minum dengan waktu tidur
9. Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari dan jam
 Darah kehilangan keparahan
Resiko
Indikator :
perdarahan b.d
1. Kehilangan darah yang terlihat
Efek samping
2. Tekanan darah dalam batas normal
terkait terapi sistol dan diastole
3. Tidak ada perdarahan pervagina
4. Tidak ada distensi abdominal
5. Hemoglobin dan hematrokrit dalam
batas normal
6. Plasma, PT, PTT dalam batas
normal
Tindakan pencegahan perdarahan
Aktivitas keperawatan:
1. Monitor ketat tanda-tanda perdarahan
2. Catat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah terjadìnya
perdarahan
3. Monitor nilai lab (koagulasi) yang meliputi PT, PTT, trombosit
4. Monitor TTV ortostatik
5. Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif
6. Kolaborasi dalam pemberian produk darah (platelet atau fresh
frozen plasma)
7. Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan
8. Hindari mengukur suhu lewat rectal
9. Hindari pemberian aspirin dan anticoagulant
10. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake makanan yang
banyak mengandung vitamin K
11. Hindari terjadinya konstipasi dengan menganjurkan untuk
mempertahankan intake cairan yang adekuat dan pelembut feses
Pengurangan pendarahan
Aktivitas keperawatan:
1. Identifikasi penyebab perdarahan
2. Monitor trend tekanan darah dan parameter hemodinamik
(CVP,pulmonary capillary / artery wedge pressure
3. Monitor status cairan yang meliputi intake dan output
4. Monitor penentu pengiriman oksigen ke jaringan (PaO2, SaO2
dan level Hb dan cardiac output)
5. Pertahankan patensi IV line

Reduksi perdarahan: luka / luka

Aktivitas keperawatan:
1. Lakukan manual pressure (tekanan) pada area perdarahan
2. Gunakan ice pack pada area perdarahan
3. Lakukan pressure dressing (perban yang menekan) pada area luka
4. Tinggikan ekstremitas yarg perdarahan
5. Monitor ukuran dan karakteristik hematoma
6. Monitor nadi distal dari area yang luka atau perdarahan
7. Instruksikan pasien untuk menekan area luka pada saat bersin
atau batuk
8. Instruksikan pasien untuk membatasi aktivitas

Pengurangan pendarahan: gastrointestinal

Aktivitas keperawatan:
 1. Observasi adanya darah dalam sekresi cairan tubuh: emesis,
feces, urine, residu lambung, dan drainase luka
2. Monitor complete blood count dan leukosit
3. Kolaborasi dalam pemberian terapi : lactulose atau vasopressin
4. Lakukan pemasangan NGT untuk memonitor sekresi dan
perdarahan lambung
5. Lakukan bilas lambung dengan NaCI dingin
6. Dokumentasikan warna, jumlah dan karakteristik feses
7. Hindari pH lambung yang ekstrem dengan kolaborasi pemberian
antacids atau histamine blocking agent
8. Kurangi faktor stress
9. Pertahankan jalan nafas
10. Hindari penggunaan anticoagulant
11. Monitor status nutrisi pasien
12. Berikan cairan Intravena
13. Hindari penggunaan aspirin dan ibuprofen

4 Status imun  Kontrol infeksi

Resiko infeksi b.d
Aaaktivitas keperawatan
Indikator
Penurunan 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
1. Klien bebas dari tanda dan gejala 2. Pertahankan teknik isolasi
hemoglobin
3. Batasi pengunjung bila perlu
 infeksi
2. Mendeskripsikan proses penularan
3. penyakit, faktor yang
mempengaruhi
4. penularan serta penatalaksanaannya
5. Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
6. Jumlah leukosit dalam batas normal
7. Menunjukkan perilaku hidup sehat
4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
9. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
10. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
11. hitung granulosit, WBC
12. Monitor kerentangan terhadap infeksi
13. Batasi pengunjun