I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. H
Umur : 46 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Lipat Kain
Agama : Islam
No. RM : 0015XX

II. ANAMNESIS - Autoanamnesis (Tanggal 04 Maret 2019)

1. Keluhan Utama : Pembengkakan pada gusi gigi geraham kiri atas
sejak 2 minggu yang lalu

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 2 minggu yang lalu pasien mengeluhkan bengkak pada gusi gigi kiri

atas yang semakin membesar. Bengkak juga disertai nyeri. Nyeri dirasakan terus

menerus dan terasa paling nyeri pada saat pasien makan dan membuat pasien

menjadi sulit tidur pada malam hari. Keluhan lain seperti demam dan bengkak di

leher tidak ada.

3. Riwayat Penyakit Gigi Dahulu:

 Pasien mengeluhkan gigi geraham kiri berlubang sejak 5 bulan yang lalu,
serta nyeri jika masuk makanan, tetapi tidak dibawa berobat.
 Pasien sudah pernah dilakukan pencabutan gigi pada tahun 2017 dengan
tekanan darah 130/90
 Pasien tidak pernah mengalami trauma pada gigi dan mulut sebelumnya
4. Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, tidak
terkontrol
5. Riwayat Psikososial, Ekonomi dan Kebiasaan
 Pasien seorang petani
 Pasien mengaku menyikat gigi 1-2 kali sehari saat pasien mandi, tetapi
pasien juga sering tidak menyikat gigi pada malam hari.

1
  Pasien sering mengkonsumsi makanan asin
6. Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan ataupun
p e nyakit gigi yang sama seperti pasien.’

7. Genogram

Tn.M Ny.S Tn.J Ny.A

72 thn 70 thn 77 thn 76 thn

Ny. H Ny.I Ny.N Ny.R Ny.N Ny.P Tn.M Ny.N Ny.K Ny.F Tn.I Ny.D
46t hn 44 thn 40 thn 37 thn 35 thn 30 thn 50 thn 47 thn 44 thn 39 thn 37thn 35thn

: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal
: Yang tinggal serumah dengan pasien
: Keluarga yang hipertensi

2
III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF (Tanggal 04 Maret 2019)
1. Status Pasien
a. Keadaan umum : Composmentis
b. Vital Sign :
Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 90 x/menit
Nafas : 20 x/menit

Suhu : 36,8 0C
c. Berat badan : 77 kg
d. Tinggi badan : 163 cm
e. Status gizi : 28,98 (Obesitas derajat1)

2. Ekstra Oral
a. Kepala : Dalam batas normal
b. Wajah : Tampak pembengkakan pada wajah sisi kiri (tampak
asimetris)
c. TMJ : Dalam batas normal
d. KGB : Pembesaran KGB (-)
3. Intra Oral
a. inspeksi
Jaringan Lunak
 Bibir :Warna merah muda, dalam batas normal.
 Mukosa bibir :Warna merah muda, lesi (-), tidak terdapat
stomatitis
 Mukosa bukal : Lesi (-), pembengkakan (-), leukoplakia (-)
 Gusi :Tampak pembengkakan berwarna merah
kekuningan pada permukaan gusi di gigi
26, fistula (+)
 Lidah :Warna merah muda, lesi (-), ukuran
normal, pergerakan normal.
 Dasar mulut :Torus mandibularis (-), lesi (-)

3
 Palatum durum : Torus palatinus (-), lesi (-), kedalaman
sedang.
 Palatum mole : Lesi (-)

 Tonsil : T1-T1

4
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAMPAR
UPTD PUSKESMAS KAMPAR KIRI
JL. H.R SUBRANTAS No. 441 LIPATKAIN
Telepon (0761) 7876322 email : puskesmaskamparkiri@gmail.com

NAMA LENGKAP : Ny.H JENIS KELAMIN : Perempuan

NO RM : XXXX15 Usia : 46 tahun

Keterangan :
- : karies
- : radiks (sisa akar)

- X : hilang
11 L-stain L-stain 21
12 L-stain L-stain 22
13 L-stain L-stain 23
14 L-stain L-stain 24
15 L-stain L-stain 25
16 B-stain B-stain 26
17 B-stain, kalkulus B-stain, kalkulus 27
18 - B-stain 28

-
48 B-stain O-L-stain 38
47 B-stain O-L-stain 37
46 O-L-stain O-L-stain 36
45 O-L-stain O-L-stain 35
44 O-L-stain O-L-stain 34
43 L-stain L-stain 33
42 L-stain L-stain 32
41 L-stain L-stain 31

DI PERIKSA OLEH: TANGGAL TANDA TANGAN

(drg. Febry Adhiana) PEMERIKSAAN PEMERIKSA:
(04/03/2019)

5
- Jaringan keras ( gigi ) :
 Inspeksi : Tampak stain berwarna kuning kecoklatan pada semua gigi.
Karies pada gigi 15, 25, kalkulus pada gigi 17, 27. Tampak mukosa pucat, eritema,
udem pada bagian bukal, gangrene radiks, fistule (+) pada gigi 26.
 Palpasi : goyang pada gigi 25.
 Perkusi : nyeri (+) kuat pada gigi 26.
 Fungsi : terganggu pada gigi 26.

I. FOTO GIGI PASIEN (Kunjungan 1)

Pasien didiagnosis dengan :

 Gangren radiks gigi 26

6
  Abses periapikal
 Karies pada gigi 15 dan 25
 Kalkulus pada gigi 17,27
 Hipertensi

V. RENCANA PERAWATAN
Penatalaksanaan yang seharusnya dilakukan adalah:
a. Pemeriksaan keadaan rongga mulut
b. Rontgen foto
c. Penatalaksanaan untuk gangren dan abses periapikal pada gigi 26 berupa:
 Premedikasi berupa pemberian antibiotik (golongan penisilin)
untuk mengatasi infeksi dan analgetik mengurangi rasa nyeri.
 Pasien direncanakan untuk dilakukan insisi abses atau drainase pus
pada abses
 Pada gigi 26 terdapat sisa akar dan direncanakan untuk dilakukan
ekstraksi gigi 26.
 Gigi karies direncanakan penambalan
 Gigi yang terdapat kalkulus, direncanakan scalling
 Gigi yang goyang direncanakan pencabutan.

VI. PELAKSANAAN DI PUSKESMAS

a. Kunjungan 1
a) Pemeriksaan gigi
b) Insisi abses
c) Pasien diberikan antibiotik amoksisilin tablet 3 x 500 mg dan
analgetik paracetamol tablet 3 x 500 mg, dexametason 3 x 0,5
mg.
d) Pada pasien direncanakan ekstraksi pada gigi 26 yang mengalami
gangren radiks.
b. Kunjungan II

7
 a) Ekstraksi pada gigi 26 yang mengalami gangrene radiks, dan
pencabutan pada gigi 25
b) Pasien diberikan antibiotik amoksisilin tablet 3 x 500 mg dan
analgetik paracetamol tablet 3 x 500 mg, dexametason 3 x 0,5
mg, serta amblodipin 1 x 10 mg

VII. EDUKASI
1) Secara umum
 Pasien disarankan untuk dilakukan penambalalan pada karies gigi 15 dan
25
 Pasien disarankan untuk dilakukan scalling pada gigi yang terdapat
kalkulus dan stain. Bila tidak dilakukan scalling, maka akan menjadi
sumber infeksi pada jaringan periodontal sekitarnya.
2) Pencegahan
 Menjaga oral hygiene dengan sikat gigi minimal 2 kali sehari setelah
sarapan pagi dan sebelum tidur dengan cara yang benar.
 Kontrol hipertensi secara teratur
 Meningkatkan daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi makanan yang
sehat dan bergizi.
 Periksa gigi rutin ke dokter gigi setiap 6 bulan sekali.
 Pasien juga disarankan untuk memeriksakan tekanan darah dan kadar gula
darah.

Kunjungan Gambar Keluhan Terapi

Utama

8
Kamis / -Benjolan di -
06-03- gusi gigi kiri Paracetamol
2019 atas sudah tablet 3 x
mulai 500 mg
berkurang -
-Nyeri pada Amoksisilin
gigi kiri atas tablet 3 x
(-) 500 mg
-TD :
150/90mmhg

VIII. FOLLOW UP KUNJUNGAN PASIEN DI POLIKLINIK GIGI DAN MULUT