PRESENTASI KASUS

Coronary Artery Disease

Disusun Oleh:
Listiana Widya 1102013
Mutammima Rizqiyani 1102014173
Nanda Kusuma 1102013
Rhea Renata 1102013
Wahyuni 1102014

Kepaniteraan Klinik Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

Ilmu Penyakit Dalam RS. Bhayangkara Tk. I R. Said Sukanto
Periode 10 September 2018 – 17 November 2018
 BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 55 tahun

Jeniskelamin : Laki-laki

Alamat : Dusun cibenda

Agama : Islam

Status : Menikah

Suku : Jawa

MasukRS : 04-11-2018

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama: Nyeri dada sejak 2 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Polri dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 2 jam
SMRS. Nyeri dada dirasakan seperti ditekan, muncul secara tiba-tiba, dirasakan
nyerinya terus-menerus dan tidak hilang saat pasien beristirahat. Nyeri dada
tidak menjalar dan dapat dilokasir sumber nyerinya. Sebelum nyeri dada nya
muncul, pasien merasa berkeringat dingin, yang dirasakan secara tiba-tiba.
Keluhan juga disertai dengan sesak napas karena menahan rasa nyeri dada nya.
Sebelum dibawa ke IGD RS POLRI, pasien sempat ke poliklinik. Saat di
poliklinik, pasien merasa bahwa dirinya antara sadar dan tidak. Riwayat
pingsan disangkal oleh pasien. BAK dan BAB pasien dalam batas normal.

1
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Asma (-)

• Riwayat DM (+) sejak tahun 2014

• Riwayat Kolesterol (-)

• Riwayat Hipertensi (+) sejak tahun 1990

• Riwayat Jantung (-)

• Riwayat Trauma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Terdapat anggota keluarga pasien yaitu ibu, nenek dan kakak pasien yang
menderita hipertensi, diabetes, dan penyakit jantung.

Riwayat Pengobatan
Pasien tidak rutin mengkonsumsi obat diabetes dan hipertensi dengan
alasan karena sering lupa, dan lebih memilih pengobatan herbal, yaitu rutin
meminum air daun seledri.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien bekerja sebagai pekerja proyek dan mampu melakukan aktivitas
sehari – hari seperti makan, minum dan mandi. Pasien memiliki riwayat
merokok sejak SMA. Merokok 3 bungkus untuk 2 hari. Pasien tidak
mempunyai kebiasaan minum alkohol. Pasien memiliki kebiasaan makan
tidak teratur, dan jarang makan-makanan 4 sehat 5 sempurna.

2
III. PEMERIKSAAN FISIK

KeadaanUmum : Tampak sakit sedang

Kesadaran/GCS : Compos mentis / E4V5M6

TekananDarah : 130/90mmHg.

Nadi : 77kali permenit, reguler

Pernapasan : 24kali per menit,

Suhu : 37.1oC.

Berat badan : 67 kg

Tinggi badan : 167 cm

BMI : 24,1 m2/kg

Status Generalis
KEPALA
- Bentuk : Bulat, simetris, normocephal
- Kulit : Tidak ada kelainan
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Telinga : Bentuk normal, simetris
- Hidung : Bentuk normal, tidak deviasi, tidak ada napascuping hidung

THORAX
Bentuk normal, tidak ada retraksi, simetris saat statis dan dinamis

3
JANTUNG
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS VI dipertengahan linea
midclavicularis sinistra dengan linea axilaris anterior sinistra
- Perkusi : Batas jantung kanan: ICS V linea parasternalis dextra
Batas pinggang jantung: ICS III linea midclavicularis sinistra
Batas jantung kiri: ICS VI linea midclavicularis sinistra
- Auskultasi: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

PARU
- Inspeksi : pergerakan dinding dan bentuk dada simetris kanan dan kiri
- Palpasi : fremitus taktil dan vokal kanandan kiri simetris, nyeri tekan (-),
edema (-), krepitasi(-)
- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

- Auskultasi : vesikular (+/+), rhonki (+/-), wheezing(-/-)

ABDOMEN
- Inspeksi : Bentuk normal, simetris, sikatrik (-).
- Auskultasi : Bising usus normal, tidak terdapat suara aliran dalam
pembuluh darah.
- Palpasi : Nyeri tekan (-), defans muscular (-), ascites (-), massa (-)
- Perkusi : Shifting dullness (-)

EKSTREMITAS
- Superior : Oedem (-/-), sianosis (-), akral dingin (-), deformitas (-),
capillary refill time < 2 detik
- Inferior : Oedem (+/+), sianosis (-), akral dingin (-),deformitas (-),
capillary refill time < 2 detik

4
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium RSUK Kramat Jati
Hematologi (04-11-2018)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 14,7 14.0-16.0 g/dL

Hematokrit 41 40 – 52 %

Leukosit 18.400 3.8-10.6 103 /L

Trombosit 384.000 150 – 440 103 /L

Kimia Darah (05-11-2018)

Gula darah
GDS 305 < 200 mg/dL
Ginjal
Ureum 29 10 – 43 mg/dL
Kreatinin 1,0 0,5 – 1,3 Mg/dL
CK-MB 50 <24 U/L

Glukosa Darah Sewaktu

05-11-18 234 <200mg/dl
220 <200mg/dl
173 <200mg/dl
06-11-18 245 <200mg/dl
07-11-18 306 <200mg/dl
160 <200mg/dl

5
EKG
Tanggal 04 November 2018

Tanggal 05 November 2018

6
Tanggal 06 November 2018

Tanggal 07 November 2018

7
Radiologi

8
V. Resume
Pasien Tn. S datang ke IGD RS Polri dengan keluhan nyeri dada sejak2
jam SMRS. Nyeri dada dirasakan seperti ditekan, terasa terus menerus, tidak
hilang saat istirahat dan nyeri dapat dilokalisir. Sebelum nyeri dada, pasien
merasa berkeringat dingin. Saat nyeri dada, pasien merasa sesak.

05 November 2018

S: Nyeri dada (+), sesak nafas (-)

O: KU: Tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
TD : 100/80 mmHg
HR : 84x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,2oC
Thoraks : simetris, tidak ada retraksi
Cor : Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Pulmo : suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) tidak ada wheezing
Ekstremitas : akral hangat , tidak sianosis, edema (-/-), CRT < 2 detik
EKG: Left Ventricular Hypertrophy
Rontgen Thorax: CTR <50%

A: - CAD STEMI Inferior MCI + posterior infark

- DM tipe II

9
P: - IVFD Nacl 1000cc/24jam
- NTG 10 mikro/U
- Aspilet 1x80mg
- CPG 1x75mg
- Simvastatin 1x20mg
- Inj Arixtra 1x2,5mg

VI. Follow Up

6 November 2018

S: Pasien masih mengeluhkan nyeri dada, namun lebih baik dari seelumnya.
Sesak berkurang.

O: KU: Tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis
TD : 100/60 mmHg
HR : 62x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36oC
Thoraks : simetris, tidak ada retraksi
Cor : Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Pulmo : suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) tidak ada wheezing
Ekstremitas : akral hangat , tidak sianosis, edema (-/-), CRT < 2 detik

A: - CAD STEMI Inferior MCI + posterior infark

- DM tipe II

P: - NTG 5 mikro/U
- Aspilet 1x80mg
- CPG 1x75mg
- Simvastatin 1x20mg

10
 - Inj Arixtra 1x2,5mg
- Novorapid 3x6U

7 November 2018

S: Tidak ada keluhan

O: KU: Baik
Kesadaran : compos mentis
TD : 110/90 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 36oC
Thoraks : simetris, tidak ada retraksi
Cor : Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Pulmo : suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (+/-) tidak ada wheezing
Ekstremitas : akral hangat , tidak sianosis, edema (+/+), CRT < 2 detik
EKG:
Rontgen Thorax :

A: - CAD STEMI Inferior MCI + posterior infark

- DM tipe II

P: - NTG 5 mikro/U (stop)

- Aspilet 1x80mg
- CPG 1x75mg
- ISDN 3x5mg
- Simvastatin 1x20mg
- Inj Arixtra 1x2,5mg
- Novorapid 3x8U

11
 VII. RENCANA DIAGNOSTIK
- EKG setiap hari
- Rontgen Thorax

VIII. RENCANA MONITORING

- Vital sign
- EKG
- Keluhan
- Balance cairan

IX. PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
• Quo ad Sanationam : Dubia ad malam
• Quo ad Fungsionam : Dubia ad bonam

12