KOP PESANTREN

Nomor :
Lampiran :
Hal : Usulan Penerima Manfaat
Program Indonesia Pintar pada
Pendidikan Keagamaan Islam

Kepada yang terhormat

Bapak Kepala Kankemenag
Kabupaten Aceh Timur
Di tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Menindaklanjuti informasi mengenai Program Indonesia Pintar, pondok pesantren

yang kami kelola :

Nama pondok pesantren :

Alamat pondok pesantren :
Nomor Statistik Pondok Pesantren :

Menyampaikan daftar usulan penerima manfaat Program Indonesia Pintar pada

Pendidikan Keagamaan Islam, sesuai dengan sasaran dan kriteria yang ditentukan
dalam Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 6932 Tahun 2018
Tentang Petunjuk Teknis Program Indonesia Pintar Pada Pendidikan Keagamaan Islam
Tahun Anggaran 2019. Adapun rekap usulan penerima manfaat dari pesantren kami
adalah sebagai berikut :

No Jenis Kelamin Kategori I Kategori II Kategori III

1 Laki-laki
2 Perempuan
Jumlah
Jumlah Total

Untuk itu, kami berharap kiranya Bapak berkenan untuk memproses lebih lanjut
sehingga daftar terlampir dapat ditetapkan sebagai penerima manfaat Program
Indonesia Pintar pada Kementerian Agama. Kami bersedia menerima sanksi dan resiko
hukum yang berlaku, jika dikemudian hari ternyata usulan ini tidak sesuai dengan
kenyataan dan aturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian, atas kesediaan Bapak kami sampaikan terima kasih.

Pimpinan/Penanggung Jawab
Mutlak Usulan

Nama lengkap
 KOP PESANTREN

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap :
Pimpinan pesantren pesantren :
Alamat pondok pesantren :

Menerangkan bahwa :

Nama santri :
Nama orangtua santri :
Pekerjaan orang tua santri :
Alamat orang tua santri :

Benar adanya nama tersebut merupakan santri pada pesantren kami dan yang bersangkutan berasal
dari keluarga yang tidak mampu.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........., ................................. 2019

Pimpinan Pondok Pesantren

Nama Jelas