LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

JANUARI- MEI 2019

RUMAH SAKIT AMANAH UMAT PURWOREJO

2019

i
 VISI, MISI, MOTTO, DAN TUJUAN
RUMAH SAKIT AMANAH UMAT PURWOREJO

VISI
Visi Rumah Sakit adalah menjadi rumah sakit rujukan komprehensif dengan nuansa
Islami.

MISI
Misi Rumah Sakit adalah :
1. Mewujudkan pelayanan Prima kepada masyarakat melalui pelayanan
kesehatan Islami;
2. Meningkatkan daya saing Rumah Sakit melalui pelayanan Unggulan;
3. Meningkatkan Profesionalisme Sumber Daya Insani sesuai kompetensi
bidang tugasnya;
4. Mewujudkan pengelolaan Rumah Sakit Islam yang Mandiri;
5. Mengembangkan Jaringan Pelayanan Kesehatan Islam berbasis Ukhuwah
Islamiyah; dan
6. Mampu memimpin pengembangan Rumah Sakit bernuana Islam.

MOTTO
Motto Rumah Sakit adalah : Mengemban Amanah Melayani umat

TUJUAN
Rumah Sakit mempunyai tujuan sebagai berikut:
a. Terselenggaranya pelayanan kesehatan yang menjadi rujukan rumah sakit lainnya;
b. Terselenggaranya pelayanan kesehatan dengan pelayanan unggulan berbasis
kompetensi dan Ukhuwah Islamiyah ;
c. Terwujudnya rumah sakit yang mandiri dengan jejaring rumah sakit lainnya; dan
d. Terselenggaranya Pengembangan Dakwah dan Syiar Islam melalui lembaga
rumah sakit yang komprehensif dan rahmah.

ii
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga LAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN JANUARI- MEI 2019 ini berhasil disusun.
Perlu disadari bahwa masih kurangnya kualitas dan kuantitas pengendalian
infeksi di rumah sakit sangat terkait komitmen pimpinan rumah sakit serta
memerlukan dukungan dari para klinisi di rumah sakit. Untuk itu telah disusun
Laporan Insiden Keselamatan Pasien Januari- Mei 2019 di Rumah Sakit yang
aplikatif sehingga diharapkan penyelenggaraan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di rumah sakit dapat dilakukan lebih optimal.
Terima kasih yang sebesar besarnya, kami haturkan kepada Direktur RS
Amanah Umat Purworejo yang telah memberikan dukungan moril dan materiil dalam
pembuatan panduan ini, para pejabat struktural dan tenaga fungsional di lingkungan
RS Amanah Umat Purworejo yang telah memberikan masukan dalam proses
penyusunan panduan ini, serta seluruh staf di RS Amanah Umat Purworejo yang telah
dan akan berpartisipasi aktif mulai dari proses penyusunan, pelaksanaan sampai pada
proses monitoring dan evaluasi panduan ini.

Wassalamu’alaikum Wr Wb

Penyusun

Sub Komite KPRS

RS Amanah Umat Purworejo

iii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul .................................................................................................i

Visi, Misi, Motto, dan Tujuan RS ...................................................................ii
Kata Pengantar ...............................................................................................iii
Daftar Isi .........................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN
A. Definisi ...........................................................................................1
B. Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ..............................2
BAB II LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ...........................3
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan ....................................................................................8
B. Saran ...............................................................................................8

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Definisi

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah
sakit. Keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan, dan
hal tersebut terkait dengan Akreditasi rumah sakit.

Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien

sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu
primum, non nocere (first, do no ham). Namun diakui dengan semakin
berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan - khususnya di rumah
sakit – menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan – KTD (adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.

Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur,
banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi
yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman
dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat
menyebabkan terjadinya KTD.

Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) adalah jantung dari mutu

layanan, sangat penting untuk proses belajar dan revisi dari kebijakan, SPO dan
panduan yang ada. Angka insiden di rumah sakit tinggi tetapi tidak dilaporkan,
penyebabnya adalah takut disalahkan jika melapor sebab budaya patient safety
yaitu No Blaming masih belum tumbuh secara merata di seluruh RS,
kurangnya pengetahuan tentang pelaporan IKP, malas melaporkan sebab
komitmen kurang dari pihak manajemen atau unit terkait, tidak ada reward dari
RS jika melaporkan dan kurangnya keaktifan dari KKPRS. Perlu menumbuhkan
budaya patient safety secara merata di RS dengan mengaktifkan kembali
Champion Patient Safety. Dibutuhkan komitmen yang tinggi dari pihak direksi
dan manajemen dalam program keselamatan pasien. Perlu monitoring dan
evaluasi dari KPRS tentang pelaporan IKP dengan cara ronde keselamatan
pasien dan visitasi secara periodic ke unit dan instalasi di rumah sakit.

B. Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

1. Tujuan Umum :

1
 a. Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC dan KPC)
b. Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
2. Tujuan Khusus :
a. Rumah Sakit (Internal)
1) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan
pasien di rumah sakit .
2) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah
3) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien
agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
b. KKPRS (Eksternal)
1) Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien
(KTD, KNC, KTC)
2) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
3) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk
rumah sakit di Indonesia.

2
 BAB II
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
TAHUN 2019

Berikut ini laporan insiden dari seluruh unit di RS Amanah Umat dari bulan
januari sampai dengan Mei 2019
No. Bulan Sentinel KTD KNC KTC KPC jumlah
1 Januari 1 3 4
2 Februari
3 Maret 4 1 5
4 April 2 2 2 6
5 Mei 5 6 11

Jumlah 1 11 12 2 26

Tabel 1: laporan insiden keselamatan pasien bulan januari sampai dengan mei 2019

Berdasarkan data diatas menunjukkan laporan insiden dari bulan januari

sampai dengan mei 2019. Pada awal tahun 2019 yaitu bulan Januari tahun 2019
jumlah pelaporan insiden masih sedikit, dimana pada bulan Januari 2019 ada 4
(empat) insiden yang dilaporkan, yaitu 1 KTD dan 3 KTC. Pada bulan februari
tidak ada laporan insiden keselamatan pasien yang dilaporkan. Pada bulan
Maret 2019 dilaporkan 5 (lima) insiden yang terlaporkan, yaitu 4 KNC dan 1
KTC. Pada bulan April 2019 ada 6 (empat) insiden yang terlaporkan, yaitu 2
KNC, 2 KTC, dan 2 KPC. Serta pada bulan mei mengalami peningkatan
pelaporan yaitu sebanyak 11 (sebelas) laporan, diantaranya 5 KNC, dan 6 KTC.
Dari data diatas menunjukkan bahwa laporan insiden keselamatan pasien
yang terbanyak yaitu kejadian nyaris cidera (KNC) sebanyak 11 kasus,
angka laporan insiden keselamatan pasien dengan kejadian tidak cidera (KTC)
sebanyak 12 kasus, dan 2 insiden KPC. Dalam bulan januari sampai dengan Mei

3
2019 ada 1 (satu) kasus kejadian tidak diharapkan (KTD) dan belum ada laporan
kejadian Sentinel.
Sesuai dengan alur pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit
maka dari insiden yang terjadi di unit dilaporkan ke kepala unit dan oleh
kepala unit kemudian dilakukan grading. Dari hasil grading tersebut maka
kepala unit/instalasi dapat menentukan tindakan selanjutnya apakah dilakukan
Investigasi sederhana ataupun harus dilaporkan ke tim KPRS untuk
dilakukan Root cause analisis. Apabila dilakukan investigasi sederhana maka
kepala unit/instalasi hasil investigasi sederhana diserahkan kepada TIM KPRS.

Berikut ini laporan IKP berdasarkan kasus yang terjadi:

No. Kasus
1 Kesalahan pemberian
alat kesehatan(ALKES)
2 Pasien jatuh
4 Salah identifikasi
5 Salah pemberian diit
6 Infus macet/infus blong
7 Kesalahan pemberian
obat
8 Kesalahan pemeriksaan
penunjang
9 Lantai licin
Jumlah Prosentase %
1 3,8 %
2 7,6 %
1 3,8 %
8 30,7 %
2 7,6 %
9 34,6 %
1 3,8 %
2 7,6 %

Tabel 2: laporan IKP berdasarkan kasus

Berdasarkan data diatas menunjukkan bahwa angka insiden terbesar

berdasarkan kasus yang terjadi di Rumah Sakit Amanah Umat adalah
kesalahan pemberian obat yaitu sebesar 9 (sembilan) kasus atau sebesar 34,6 %
Berdasarkan Laporan Peta Nasional Insiden Keselamatan Pasien (Konggres
PERSI Sep 2007). “ kesalahan dalam pemberian obat menduduki peringkat
pertama (24.8%) dari 10 besar insiden yang dilaporkan.
Obat merupakan salah satu bagian terpenting dalam proses
penyembuhan penyakit, pemulihan kesehatan dan pencegahan terhadap suatu
penyakit. Penggunaan obat selalu mengandung pertimbangan antara manfaat dan
risiko. Fokus pelayanan kefarmasian bergeser dari kepedulian terhadap obat
(drug oriented) menuju pelayanan optimal setiap individu pasien tentang
penggunaan obat (patient oriented).
Untuk mewujudkan pharmaceutical care dengan risiko yang minimal
pada pasien dan petugas kesehatan perlu penerapan manajemen risiko.
Manajemen risiko adalah bagian yang mendasar dari tanggung jawab pemberian

4
 pengobatan. Pesatnya perkembangan teknologi farmasi yang menghasilkan
obat-obat baru juga membutuhkan perhatian akan kemungkinan terjadinya
risiko pada pasien. Manajemen obat mencakup sistem dan proses yang
digunakan rumah sakit dalam memberikan farmakoterapi kepada pasien. Ini
biasanya merupakan upaya multidisiplin dan terkoordinir dari para staf rumah
sakit, rumah sakit menerapkan prinsip rancang proses yang efektif, implementasi
dan peningkatan terhadap seleksi, pengadaan, penyimpanan, pemesanan atau
peresepan, pencatatan (transcribe), pendistribusian, persiapan (preparing),
penyaluran (dispensing), pemberian, pendokumentasian dan pemantauan terapi
obat.
Medication Error ( ME ) atau kesalahan pelayanan obat menurut
NCC MERP yaitu setiap kejadian yang dapat dihindari yang menyebabkan atau
berakibat pada pelayanan obat yang tidak tepat atau membahayakan pasien
sementara obat berada dalam pengawasan tenaga kesehatan atau pasien.
Berikut laporan IKP berdasar grading matrik:
Jenis Jumlah Insiden Grading RTL
insiden insiden
KPC 2 kasus Lantai licin di ruang IGD Ringan Investigasi
sederhana
1 minggu
KTC 13 kasus Pasien diberi terapi cefotaxim 1 Ringan Investigasi
gram, tapi dari apotik dapatnya sederhana
ceftriaxon 1gram 1 minggu
Terpeleset di kamar mandi Sedang Investigasi
sederhana
2 minggu
Salah pemberian obat Ringan Investigasi
sederhana
1 minggu
Infus rusak Ringan Investigasi
sederhana
1 minggu
Terjatuh dari tempat tidur Sedang Investigasi
sederhana
2 minggu
Pasien terjatuh saat keluarga Sedang Investigasi
tertidur sederhana
1 minggu
Salah pemberian diit Ringan Investigasi
sederhana
1 minggu
Pasien diberi paracetamol infus, Sedang Investigasi

5
 keluarga lupa lapor,sehingga sederhana
darah naik di selang infus 2 minggu
Pasien tidak ada diagnosa Dm Ringan Investigasi
dan tidak ada riwayat DM diberi sederhana
diit khusus DM 1 minggu
Pasien dengan hasil laborat Ringan Investigasi
kolesterol=342,tidak diberi diit sederhana
rendah lemak 1 minggu
Infus macet setelah pasien dari Ringan Investigasi
kamar mandi sederhana
1 minggu
KNC 11 Salah pemberian obat Sedang Investigasi
sederhana
2 minggu
Salah jumlah obat yang diberikan Ringan Investigasi
sederhana
1 minggu
Salah pembacaan resep Sedang Investigasi
sederhana
2 minggu
Salah pemberian jenis diit pasien Ringan Investigasi
sederhana
1 minggu
Salah pemberian jenis obat Sedang Investigasi
sederhana
2 minggu
Pasien mendapat obat Sedang Investigasi
ganda(double dosis) sederhana
2 minggu
Salah peresepan alat kesehatan Ringan Investigasi
sederhana
1 minggu
Pemberian obat expired dari Sedang Investigasi
farmasi sederhana
2 minggu
Pembacaan hasil rontgen yang Sedang Investigasi
tertukar sederhana
2 minggu
Kekurangan pemberian jenis Ringan Investigasi
obat sederhana
1 minggu
KTD 1 Pasien jatuh di ruang firdaus, tapi Sedang Investigasi
tidak ada cedera sederhana
2 minggu

6
 Berdasarkan data diatas menunjukkan bahwa risk matrik grading dengan
warna biru menunjukkan jumlah yang paling banyak yaitu sebesar 13 kasus.
Insiden dengan hasil grading warna hijau sejumlah 10 kasus.
Data tersebut diatas menunjukkan bahwa hasil warna hasil grading
sesuai dengan jenis kejadian yang terjadi yang mana berdasarkan jenis insiden
yang terbanyak adalah kasus KNC dan KTC.

7
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
1. Berdasar waktu pelaporan,frekuensi pelaporan tertinggi di RS Amanah
Umat ada di bulan Mei 2019.
2. Berdasar jenis insidennya, yang terbanyak pada periode januari sampai
Mei 2019 di RS Amanah umat ini yaitu KNC dan KTC.
3. Berdasar risk matrik grading dengan warna biru menunjukkan jumlah
yang paling banyak yaitu sebesar 13 kasus. Insiden dengan hasil grading
warna hijau sejumlah 10 kasus.
4. Berdasarkan kasus yang sering terjadi di Rumah Sakit Amanah Umat
adalah kesalahan pemberian obat.
5. Dengan diterapkannya keselamatan pasien rumah sakit laporan insiden
keselamatan pasien sangatlah penting. Budaya keselamatan pasien
“no blaming reporting” penting untuk diterapkan agar laporan yang
dibuat bisa meningkat dan rumah sakit dapat melakukan tindakan
untuk dapat mencegah terjadinnya insiden yang dapat mengancam
eksistensi rumah sakit.

B. Saran

1. Perlu dilakukan IHT tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit untuk

mendukung civitas rumah sakit untuk mendukung budaya keselamatan
pasien
2. Diperlukan peran managemen rumah sakit, supervise dari tim
keselamatan pasien RS dan kesadaran yang tinggi dari seluruh civitas
hospitalia RS Amanah Umat serta motivasi yang tinggi agar program
keselamatan pasien dapat berjalan dengan baik dan berkesinambungan.
3. Perbaikan dalam manajemen pengobatan secara terpadu digunakan
untuk mencegah kesalahan di kemudian hari
4. Selanjutnya proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat,
menggunakan format pelaporan yang distandarisasi dan mengedukasi
staf tentang proses dan pentingnya pelaporan

8
 Purworejo, 19 Mei 2019

Mengetahui,

Direktur RS Amanah Umat Ketua Sub Komite KPRS

Purworejo Amanah Umat Purworejo

dr.Inten Sylvia Dewi dr.Kirana Mustikasari

NIK.2018.01.01