Buku Saku Akreditasi RSML - 2013

Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami i

VISI MISI MOTTO DAN TUJUAN

RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
V I SI
Menjadikan Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
sebagai perwujudan dari Iman dan Ibadah kepada
Allah Subhanahu wata’ala dan sarana amal sholeh.
M I SI
 Menjadikan Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan sebagai amal usaha Pelayanan
kesehatan yang Islami, Profesional dan bermutu.
Menjadikan Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan sebagai sarana dakwah amar ma’ruf
nahi munkar serta sebagai sarana untuk
mewujudkan masyarakat dan keluarga yang sehat
sejahtera (sakinah).
MOTTO
Cepat, Bermutu, Terjangkau, dan Islami..
TUJUAN
Mewujudkan derajad kesehatan yang optimal bagi
semua lapisan masyarakat dalam rangka
terwujudnya masyarakat utama adil makmur yang
diridhoi oleh Allah SWT, melalui pendekatan
pemeliharaan kesehatan (promotif), pencegahan
penyakit (preventif), penyembuhan penyakit (kuratif),
dan pemulihan kesehatan (rehabilitatif) yang
dilaksanakan secara menyeluruh.
ii Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

DAFTAR ISI
Visi Misi Motto dan Tujuan ---------------------------------- ii

Daftar Isi ---------------------------------------------------------- iii
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) ------------------ 1

LANGKAH CUCI TANGAN ------------------------------------- 8
MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE) ------------- 11
SKALA RESIKO JATUH HUMPTY UNTUK PEDIATRI ----- 12
ONTARIO MODIFIED STATIFY – SYDNEY SCORING ---- 14
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) ------------------------ 16
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK) ------------ 23
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP) -------------------------------------------------- 25
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS) ------------ 30
AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS
PELAYANAN (APK) --------------------------------------------- 31
TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT --------------------------- 36
TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT ------------------------- 39
ASESMEN PASIEN (AP) ---------------------------------------- 42
NEONATAL INFANTTS PAIN SCALE (NIPS) ---------------- 46
FLACCS ------------------------------------------------------------ 47
COMFORT SCALE ----------------------------------------------- 49
PELAYANAN PASIEN (PP) ------------------------------------- 50
PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH ---------------------- 52
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO) ------------- 56
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) -- 60
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) -------------- 61
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) ---- 62
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) - 63
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami iii

Prosedur Evakuasi ------------------------------------------------ 63

Jalur Evakuasi ------------------------------------------------------ 64
Prosedur Penggunaan APAR ----------------------------------- 65
KODE DADURAT ----------------------------------------------------- 67
iv Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
1. Apayang anda ketahui tentang sasaran keselamatan

pasien di RSML?
Jawab :
Ada 6 sasaran keselamatan pasien di RSML yaitu :
1) Ketepatan identifikasi pasien.
2) Peningkatan komunikasi yang efektif.
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien operasi.
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan.
6) Pengurangan risiko pasien jatuh.
2. Bagaimana prosedur identifikasipasien di RSML?

Jawab :
1) Data pasien di identifikasi sesuai dengan KTP atau
kartu identitas yang berlaku seperti KK, akte Kelahiran
dll.
2) Identifikasi dilakukan sekurang-kurangnya dengan
menggunakan 2 data wajib yaitu nama pasien dan
nama ibu kandung pasien.
3) Pasien non MRS (rawat jalan dan penunjang)
diidentifikasi dengan karcis pasien.
4) Pasien MRS (rawat inap) diidentifikasi dengan gelang
identifikasi pasien.
5) Selalu gunakan kalimat terbuka dalam proses
pengidentifikasian pada pasien
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 1

6) Jangan melakukan prosedur apapun pada pasien

yang tidak bisa teridentifikasi dengan jelas (tidak
menggunakan gelang atau tidak terpenuhi 2 data
wajib). Pengecualian pada kondisi kegawatdaruratan
pasien di IGD, IPI/ICU dan kamar operasi serta
penolakan pasien dengan tetap memperhatikan data
identitas pasien.
3. Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien ?

Jawab :
1) Sebelum pemberian obat.
2) Sebelum pemberian transfusi darah.
3) Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaaan
laboratorium dan pemeriksaan radiologi.
4) Sebelum dilakukan tindakan medis.
4. Gelang identifikasi pasien apa saja yang digunakan di

RSML?
Jawab :
1) Warna gelang identifikasi pasien :
a. Pasien laki-laki : BIRU.
b. Pasien perempuan : MERAH MUDA.
c. Pasien tidak jelas : PUTIH.
d. Pasien Kasus Kepolisian/
penganiayaan : MERAH.
2) Penanda risiko (ident alert) :
a. Alergi : MERAH.
b. Risiko Jatuh : KUNING.
c. DNR (Do Not Resuscitate) : UNGU.
d. Identitas (nama dan nama ibu) sama : PUTIH.
2 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

5. Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi

pasien?
Jawab :
Pasien Identifikasi (KTP) Penjelasan fungsi gelang 
Pasang gelang (sesuai poin 4).
6. Dapatkah anda menjelaskan cara komunikasi yang efektif

di RSML?
Jawab :
1) RSML menggunakan teknik SBAR (Situation–
Background– Assessment – Recommendation) dalam
melaporkan kondisi pasien sehingga meningkatkan
efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.
1) Situation : Kondisi terkini yang terjadi
pada pasien.
2) Background : Informasi penting apa yang
berhubungan dengan kondisi pasien terkini.
3) Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien
terkini.
4) Recommendation : Apa yang perlu dilakukan
untuk mengatasi masalah pasien saat ini.
2) RSML konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap
akurasi dari komunikasi lisan dengan teknik CAtat,
BAca kembali dan Konfirmasi ulang (CABAK) terhadap
perintah yang diberikan.
3) Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP menjadi
tanggungjawab dokter jaga ruangan yang bertugas.
7. Apa saja yang termasuk obat-obatan high alert
medication di RSML?
Jawab :

Obat-obatan yang termasuk dalam high alert medication

tercantum dalam panduan obat waspada tinggi,
diantaranya :
1) Elektrolit pekat :
a. KCl (Kalium Klorida) ≥ 2 mEq/ml.
b. Kalium Fosfat ≥ 3 mmol/ml.
c. Natrium Klorida > 0.9% (Contoh : PZ 3%).
d. Magnesium Sulfat ≥ 50%.
e. Dextrose hipertonik ≥ 20% (Glukose 40% Inj).
2) NORUM (Nama Obat Rupa Ucap Mirip)/ LASA (Look
Alike Sound Alike) yaitu obat-obatan yang terlihat
mirip dan kedengarannya mirip.
Pengelolaan High Alert Medication (HAM)

1) Tidak menggunakan instruksi verbal dalam
memberikan terapi HAM dan hindarkan penggunaan
singkatan yang tidak lazim dalam penulisan resep
(Daftar singkatan lazim ada dalam SPO peresepan).
2) Menyediakan akses informasi mengenai HAM.
3) Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas
dan diberi penandaan yang jelas berupa label / kertas
berwarna merah bertuliskan “HATI-HATI, OBAT
WASPADA TINGGI, HARUS DENGAN RESEP DOKTER”.
4) NaCI 0,3% DAN KCI tidak boleh disimpan di ruang
perawatan kecuali di Instalasi Perawatan Intensif (IPI).
5) Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit
pekat harus memastikan bahwa elektrolit pekat
disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas
yang diberi wewenang.
6) Menggunakan tabel dosis standar.

7) Menggunakan label / tanda peringatan untuk HAM

berikut :
KERTAS /
NO URAIAN TULISAN
LABEL
1 ELEKTROLIT MERAH ELEKTROLIT PEKAT,
PEKAT (KCL, D40, HARUS DIENCERKAN
NA.BICARBONAT)
2 (KHUSUS) PZ 3 % MERAH LARUTAN NATRIUM
HIPERTONIK 3 %
3 HAM YANG LABEL PADA NAMA OBAT, DOSIS /

MENGGUNAKAN POMPA INFUS, KECEPATAN /, NAMA
POMPA INFUS SPUIT DAN PERAWAT YANG
SELANG MENGENCERKAN
(DISTAL)
4 KHUSUS INFUS LABEL PADA PERINGATAN : AGEN
AGEN BLOK BOTOL INFUS PARALISIS
NEUROMUSKULAR DAPAT MENYEBABKAN
(Suksinilkolin, HENTI NAPAS)
rokuronium,
vekoronium,
atrakurium,
pankuronium)
8. Bagaimana prosedur penandaan lokasi pada pasien yang

akan dioperasi di RSML?
Jawab :
1) Orang yang bertanggungjawab untuk membuat tanda
pada pasien operasi adalah operator/dokter yang
melakukan tindakan operasi.

2) Operator yang membuat tanda harus hadir pada

operasi tersebut.
3) Penandaan titik lokasi yang akan dioperasi adalah
sebelum pasien dipindahkan ke ruang dimana operasi
akan dilakukan.Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan
sadar serta sebaiknya dilakukan sebelum pemberian
obat pre-medikasi.
4) Tanda berupa “X” pada lokasi yang akan dioperasi.
5) Tanda itu harus dibuat dengan spidol berwarna
HITAM untuk pasien dengan kulit cerah dan spidol
berwarna MERAH untuk pasien dengan kulit gelap
dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien
disiapkan dan diselimuti.
6) Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan
sayatan, tusukan, perkutan atau penyisipan
instrument harus ditandai.
7) Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat
pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis
misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau
hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis
pasien dan gelang identifikasi pasien.
8) Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk
sisi (laterality), struktur multiple (jari tangan, jari kaki,
lesi) atau multipel level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan
yaitu :
1) Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung,
operasi caesar).
2) Kasus intervensi seperti kateter jantung.

3) Kasus yang melibatkan gigi.

4) Prosedur yang melibatkan bayi premature di mana
penandaan akan menyebabkan tato permanen.
Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan,
alasan harus dapat dijelaskan dan
dipertanggungjawabkan. Pada kasus-kasus seperti operasi
spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi
penandaan pre operatif per level spinal (yang akan
dioperasi) dan interspace spesifik intra operatif
menggunakan radiographic marking.
9. Tahukah Anda bagaimana prosedur check list

keselamatan operasi?
Jawab :
Proses check list ini merupakan standar operasi yang
meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in
dilakukan sebelum pasien dianestesi, time out dilakukan
sesaat sebelumincisi/tindakanpasien operasi dan sign
out setelah operasi selesai. Proses sign in, time out dan
sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler/on loop dan
diikuti oleh operator, dokter anestesi serta perawat.
10. Bagaimanakah standar prosedur cuci tangan yang benar

di RSML?
Jawab :
Semua petugas di RSML termasuk dokter melakukan
kebersihan cuci tangan pada 5 MOMEN yang telah
ditentukan, yaitu :
1) Sebelum kontak dengan pasien.
2) Sesudah kontak dengan pasien.

3) Sebelum tindakan asepsis.

4) Sesudah terkena cairan tubuh pasien.
5) Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Terdapat 6 LANGKAH CUCI TANGAN, dengan 2 cara

yaitu:
1) HANDWASH – dengan air mengalir
Waktu yang dibutuhkan : 40 – 60 detik.
2) HANDRUB – dengan gel berbasis alcohol
Waktu yang dibutuhkan : 20 – 30 detik.

11. Bagaimana cara asesmen pasien risiko jatuh?

Jawab :
1) Perawat akan melakukan penilaian dengan asesmen
risiko Jatuh menggunakan Morse Fall Scale dalam
waktu 4 jam dari pasien masuk rumah sakit dan
mencatat hasil asesmen awal ke dalam rekam medis
pasien.
2) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan
scoring HUMPTY DUMPTYdan pada pasien
geriatric/lansia(60 th) menggunakan SYDNEYscoring.

3) Rencana intervensi akan segera disusun,

diimplementasikan, dan dicatat dalam rencana
keperawatan dalam waktu 2 jam setelah asesmen
awal.
4) Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika
terdapat adanya risiko jatuh pada pasien.

MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

Faktor Risiko Skala Skor
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder ( ≥ Ya 15
2 diagnosis medis ) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat / alat penopang 15
Tidak ada / kursi roda /
0
perawat / tirah baring
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal / Tirah baring /
0
Imobilisasi
Status mental Sering lupa akan
15
keterbatasan yang dimiliki
Sadar akan kemampuan
0
diri sendiri
Kategori :
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 – 24

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY

(BAYI & ANAK)
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia  < 3 tahun 4
 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi ( 3
diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, 2
pusing, dsb. ) 1
 Gangguan perilaku /
psikiatri
 Diagnosis lainnya
Gangguan  Tidak menyadari 3
Kognitif keterbatasan dirinya
 Lupa akan adanya 2
keterbatasan 1
 Orientasi baik terhadap
diri sendiri
Faktor  Riwayat jatuh / bayi 4
Lingkungan diletakkan di tempat
tidur dewasa 3
 Pasien menggunakan
alat bantu / bayi
diletakkan dalam tempat 2
tidur bayi / perabot 1
rumah
 Pasien diletakkan di

Parameter Kriteria Nilai Skor

tempat tidur
 Area di luar rumah sakit
Respon terhadap :
1. Pembedahan /  Dalam 24 jam 3
sedasi /  Dalam 48 jam 2
anestesi  > 48 jam atau tidak 1
menjalani pembedahan /
sedasi / anestesi
 Penggunaan multipel : 3
2. Penggunaan sedatif, obat hipnosis,
medikamentos barbiturat, fenotiazin,
a antidepresan, pencahar, 2
diuretik, narkose
 Penggunaan salah satu 1
obat di atas
 Penggunaan medikasi
lainnya / tidak ada
medikasi
Skor asesmen risiko jatuh :

(skor minimum 7, skor maksimum 23)
Risiko rendah : Skor 7 – 11
Risiko tinggi : Skor ≥ 12

ONTARIO MODIFIED STATIFY – SYDNEY SCORING
Keterangan skor :
Risiko rendah : 0 – 5
Risiko sedang : 6 – 16
Risiko tinggi : 17 – 30

Asesmen dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat

dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter
untuk tatalaksana lebih lanjut. Perawat memasang
penanda risiko (ident alert) berwarna KUNING pada
gelang pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga
maksud pemasangan gelang tersebut.
Asesmen ulang dilakukan oleh perawat secara berkala

sesuai hasil penilaian risiko jatuh pada pasien dan jika
terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.
12. Apa yang dilakukan jika ada pasien yang jatuh?

Jawab :
Dilakukan tatalaksana kepada pasien jatuh dan membuat
laporan insiden keselamatan pasien.

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
1. Tahukah anda tentang bagaimana hak pasien di RSML?

Jawab :
Hak pasienmenurut UU NO 44 Pasal 32 TAHUN 2009
adalah :
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban
pasien.
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan
tanpa diskriminasi.
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional.
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi.
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
7) Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit.
8) Meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat
Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah
Sakit.
9) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya.

10) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata

cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
11) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
12) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan
yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu
pasien lainnya.
14) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
15) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Rumah Sakit terhadap dirinya.
16) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak
sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
17) Menggugat danatau menuntut Rumah Sakit apabila
Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana.
18) Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
2. Bagaimana cara Identifikasi dan menghormati nilai

kepercayaan pasien dan keluarga?

Jawab :
 Petugas mengkonfirmasi identitas pasien, agama &
kepercayaannya saat dimulainya pelayanan di RSML,
dengan memberikan pertanyaan yang bersifat
terbuka.
 Semua pasien didorong untuk mengekspresikan dan
menjalankan ibadah sesuai agamanya dengan tetap
menghargai kepercayaan pasien/pihak lain.
3. Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada

pasien dan keluarga?
Jawab :
SPO Pemberian Informed Consent
Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi,
penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta
pengobatan lain yang berisiko tinggi.
Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan
pasien dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan
yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan
tindakan tersebut dari (DPJP).
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah
mendapatkan informasi adalah :
1) Pasien sendiri, yaitu pasien yang telah berumur 18
tahun atau telah menikah.
2) Bagi pasien dibawah umur 18 tahun, persetujuan
(informed consent) atau penolakan tindakan medis
diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai
berikut :
a. Ayah atau Ibu Kandung.
b. Kakek atau nenek kandung.

c. Saudara –saudara kandung dewasa.

3) Bagi pasien dibawah umur 18 tahun dan tidak
mempunyai orang tua, persetujuan (informed
consent) atau penolakan tindakan medis diberikan
oleh mereka menurut hak sebagai berikut :
a. Kakek atau nenek kandung.
b. Saudara –saudara kandung dewasa.
c. Induk semang atau Wali yang sah.
4) Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental,
persetujuan (informed Consent) atau penolakan
penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka
menurut hak sebagai berikut:
a. Ayah atau Ibu Kandung.
b. Kakek atau nenek kandung.
c. Wali yang sah.
d. Saudara –saudara kandung dewasa.
5) Bagi pasien dewasa yang berada dibawah
pengampuan (curatelle) atau perwalian. Persetujuan
atau penolakan tindakan medis diberikan oleh :
a. Wali yang sah.
b. Curator (yang bertanggung jawab pada hidup
orang yang diampu).
6) Bagi pasien dewasa yang telah menikah atau telah
mejadi orang tua, persetujuan atau penolakan
tindakan medik diberikan oleh mereka menurut
urutan hal tersebut.
a. Pasien sendiri.
b. Suami atau Istri.
c. Ayah atau Ibu Kandung.
d. Anak kandung dewasa.

e. Saudara – saudara Kandung dewasa.

Informed consent menginformasikan tentang diagnosis,
dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan,
data-data, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis, alternatif
dan risiko serta perkiraan biaya.
4. Bagaimana pasien mendapatkan informasi pelayanan

kerohanian di RSML?
Jawab :
 Pasien baruakan mendapatkan pelayanan kerohanian
dalam waktu 1 x 24 jam.
 RSML menyediakan tenaga bina rohani untuk
memfasilitasi kebutuhan keagamaan dan spiritual
pasien, khususnya yang beragama Islam. Untuk
agama selain Islam, RSML memberikan.
 kesempatan seluas-luasnya bagi pasien & keluarga
untuk mendatangkan ke RSML, dengan tetap tidak
mengganggu kenyamanan pasien lainnya.
 Tenaga bina rohani melakukan pelayanan kerohanian
Islam baik yang bersifat rutin (konsultasi, bimbingan
ibadah saat sakit) maupun yang bersifat khusus
(pendampingan saat sakaratul maut, dan
pemulasaraan jenazah) atas permintaan keluarga
pasien.
5. Bagaimana RSML melindungi kebutuhan privasi pasien?
Jawab :
 Petugas menanyakan kebutuhan privasi pasien saat
wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur tindakan,
pengobatan, dan transportasi. Termasuk diantaranya

apabila menolak untuk difoto, direkam, atau

diwawancarai oleh media massa.
 Pada saat wawancara klinis yang bersifat khusus &
pasien/keluarga membutuhkan privasi, maka dapat
dilakukan diruang tersendiri dan tidak didengar oleh
orang lain yang tidak diinginkan pasien/keluarga.
 Pada saat pemeriksaan, tindakan dan pengobatan,
privasi dilakukan dengan menutupkan sekat pada
setiap bed pasien.
 Pada saat transportasi baik antar ruangan di RSML
maupun keluar RSML, privasi pasien dijaga dengan
menutupkan selimut ke tubuh pasien secara penuh
kecuali wajah.
6. Bagaimana RSML melindungi pasien terhadap kekerasan

fisik?
Jawab :
 Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien yang
lemah dan yang berisiko, yaitu anak-anak, pasien
yang cacat, lanjut usia, Pasien koma dan mereka
dengan gangguan mental atau emosional dan
menetapkan proses untuk melindungi hak dari
kelompok pasien tersebut. Dari kekerasan fisik,
perlindungan diperluas juga untuk masalah keamanan
yang lain, seperti perlindungan dari penyiksaan,
kelalaian asuhan, tidak dilaksanakannya pelayanan,
atau bantuan dalam kejadian kebakaran.
 Ketentuan lebih lanjut terkait tanggungjawab ini
diatur dalam SPO Perlindungan Pasien terhadap
kekerasan fisik.

 Setiap pasien, pengunjung dan karyawan yang berada

di RSML harus menggunakan tanda pengenal berupa :
gelang, identifikasi pasien (pasien), kartu
visitor/pengunjung (pengunjung) atau ID card
(karyawan).
SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
7. Bagaimana prosedur melindungi barang milik pasien?

Jawab :
Setiap barang berharga pasien harus dititipkan di ruang
security. Bila tidak dititipkan dan terjadi kehilangan risiko
ditanggung sendiri. SPO Perlindungan Barang Milik
Pasien
8. Apa yang dilakukan RSML jika pasien menolak atau

memberhentikantindakan resusitasi atau pengobatan
yang diberikan?
Jawab :
1) RSML menghormati keinginan dan pilihan pasien
untuk menolak pelayanan resusitasi.
2) Keputusan beserta alasan untuk tidak melakukan
Resusitasi Jantung Paru (RJP) harusdicatat di rekam
medis pasien dan di formulir Do Not
Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi dengan
lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.
3) Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua
orang yang terlibat dalam perawatan pasien.
SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
1. Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien &

keluarga?
Jawab :
Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien
dan keluarga diberikan oleh petugas yang berkompeten
dan dikoordinasi oleh DPJP.
2. Bagaimana prosedur pemberian informasi atau edukasi

kepada pasien & keluarga?
Jawab :
Ucapkan salam  Pastikan identitas pasien Ciptakan
suasana nyaman  Perkenalkan diri & jelaskan tugas dan
peran anda  Verifikasi materi  Dokumentasikan
dalam form edukasi  tawarkan bantuan kembali 
ucapkan terima kasih dan salam.
(SPO pemberian informasi atau edukasi)
3. Bagaimana cara anda mengetahui pencapaian

keberhasilan edukasi yang diberikan ?
Jawab
Melakukan validitas/konfirmasi bahwa pasien dan
keluarga bisa menerima dan memahami edukasi yang
diberikan.
4. Apakah pasien mendapat bukti edukasi yang diberikan?

Jawab
1) Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan
atau keluarga.

2) Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir

pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pemberi
edukasi dan penerima edukasi.

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN (PMKP)
1. Apa saja definisi dari elemen-elemen keselamatan pasien

rumah sakit (KPRS) di RSML ?
Jawab:
Nama elemen
No Definisi
KPRS
1. Keselamatan Suatu sistem dimana rumah sakit

Pasien Rumah membuat asuhan pasien lebih aman.
Sakit
(Patient Safety)
2. Kejadian Tidak Suatu kejadian yang tidak diharapkan

Diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien
(KTD) (Adverse akibat melaksanakan suatu tindakan
Event) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan
karena penyakit dasarnya atau
kondisi pasien. Cedera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis
atau bukan kesalahan medis karena
tidak dapat dicegah.
3. KTD yang tidak Suatu KTD akibat komplikasi yang

dapat dicegah tidak dapat dicegah dengan
(Unpreventable pengetahuan yang mutakhir.
Adverse Event)

Nama elemen
No Definisi
KPRS
4. Kejadian Nyaris Suatu kesalahan akibat

Cedera (KNC) melaksanakan suatu tindakan
(Near Miss) (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil
(omission), yang dapat mencederai
pasien, tetapi cedera serius tidak
terjadi, karena “ keberuntungan ”
(misal : pasien terima suatu obat
kontra indikasi tetapi tidak timbul
reaksi obat ), karena “ pencegahan “
(suatu obat dengan overdosis lethal
akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya
sebelum obat diberikan ), atau “
peringanan “ (suatu obat dengan
overdosis lethal diberikan, diketahui
secara dini lalu diberikan
antidotenya).
5. Kejadian Tidak Insiden yang sudah terpapar ke

Cedera (KTC) pasien, tetapi tidak timbul cedera.
6. Kejadian Kondisi yang sangat berpotensi untuk

Potensial menimbulkan cedera, tetapi belum
Cedera (KPC) terjadi insiden.

Nama elemen
No Definisi
KPRS
7. Kejadian Suatu KTD yang mengakibatkan

Sentinel kematian atau cedera yang serius;
biasanya dipakai untuk kejadian yang
(Sentinel Event) sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima, meliputi :
1) Kematian tidak terduga dan
tidak terkait dengan
perjalanan alamiah atau
kondisi yang mendasari
penyakitnya. Contoh bunuh
diri.
2) Kehilangan fungsi utama
(major) secara permanen
yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya.
3) Salah lokasi, salah prosedur
dan salah pasien operasi.
4) Penculikan bayi atau bayi
yang dipulangkan oleh orang
yang bukan orang tuanya.
5) Pelaporan insiden tidak
boleh lebih dari 2 x 24 jam.

2. Bagaimana prosedur pelaporan insiden dan siapa saja

yang membuatnya ?
Jawab
UNIT//INS
TALASI TIM KPRS DIREKSI KKP PERSI
Atasan Langsung
Unit
Insiden
(KTD/KNC) Laporan Kejadian
2X24 Jam
Atasan
Langsung
Tangani
Segera
Grading
Biru/Hijau Merah/
Kuning
Investigasi
Sederhana
(1-2 minggu)
Laporan
Kejadian
Rekomendasi
Analisa/
Regrading
Feed RCA (Maks 45 hari)

Back ke
Unit
Pembelajaran/ Laporan Laporan
Rekomendasi

Direksi memperoleh laporan dari tim KPRS segera setelah

proses RCA selesai.
Yang membuat laporan insiden keselamatan pasien
adalah :
a) Siapa saja atau semua staf RS Muhammadiyah
Lamongan yang pertama menemukan kejadian.
b) Siapa saja atau semua staf RS Muhammadiyah
Lamongan yang terlibat dalam kejadian.

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)
1. Apa yang anda ketahui tentang program PONEK di RSML?

Jawab
1) RSML melaksanakan program PONEK (Pelayanan
Obstetrik Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk
menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan
kesehatan ibu.
2) RSML membentuk tim atau panitia PONEK untuk
menjalankan program PONEK RS.
2. Apa yang anda ketahui tentang program TB-DOTS di

RSML?
Jawab :
1) RSML melaksanakan penanggulangan TB sesuai
dengan pedoman strategi DOTS (Direct Observe
Treatment Shortcourse).
2) RSML membentuk tim atau panitia untuk
menjalankan program TB DOTS RS.

AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS

PELAYANAN (APK)
1. Bagaimana prosedur skrining di RSML ?

Jawab :
1) Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam
atau di luar RSML untuk menetapkan apakah pasien
dapat dilayani dengan baik oleh RSML.
2) Skrining dilaksanakan menggunakan kriteria triage,
visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologi,
pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologi).
SPO skrining pasien
2. Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat inap dan

rawat jalan ?
Jawab:

SPO Penerimaan pasien rawat jalan
SPO Penerimaan pasien rawat inap
3. Bagaimana prosedur triage?

Jawab:
RSML melaksanakan proses triage berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien sesuai kegawatanya, RSML
menggunakan STS (Singapore Triage Scale).
4. Bagaimana RSML mengidentifikasi hambatan di

populasinya (pasien-pasien RSML) dalam memberikan
pelayanan ?
Jawab:
1) RSMLmengidentifikasi hambatan di populasinya
dengan membuat dan menganalisis kajian data

cakupan antara lain area cakupan, etnis, agama,

faktor biologis, psikososialnya dll.
2) Untuk mengatasi hambatan/kendala keterbatasan
fisik dalam populasinya, RSMLmemiliki prosedur
penanganan hambatan-hambatan di populasi RSML
sepeti keterbatasan fisik dll.
5. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di RSML ?

KRITERIA PASIEN TRANSFER
KRITERIA
Level 0 Untuk pasien yang membutuhkan perawatan
(pasien stabil – di ruangan biasa (pemasangan infus,
tidak ada resiko dengan/tanpa kebutuhan oksigen,
perburukan) perawatan medis dasar)
Level 1 Untuk pasien yag kondisinya beresiko

(pasien stabil – memburuk, yang sebelumnya dirawat di
resiko perburukan ruang intensif, dan yang membutuhkan
minimal) ruang perawatan akut dengan peralatan
tambahan (infus pump, suction, dan lain-
lain) dan perawatan tim “critical care”
(membutuhkan pemberian obat2an dengan
drip infus/infus pump/syringe pump,
monitor pulse oksimetri)
Level 2 Untuk pasien rawat inap yang membutuhkan

(pasien stabil – observasi ketat atau intervensi/tindakan,
resiko perburukan termasuk penunjang untuk satu sistem organ
sedang) yang gagal, perawatan paska operasi dan
pasien yang sebelumya dirawat di level yang
lebih tinggi (misal CVCU,ICU)
Level 3 Untuk pasien yang membutuhkan alat

(pasien stabil – penunjang pernafasan (ventilator) sebagai
resiko perburukan tambahan pada level 2, tetapi kemampuan
tinggi) durasi/staf/alatnya terbatas untuk
menunjang kegagalan sistem organ multipel.

KRITERIA
Level 3T Kemampuan untuk menunjang dan
(pasien tidak stabil) memonitor semua sistem organ tubuh harus
ada dan fasilitas ini harus mampu merawat
beberapa pasien secara simultan. Level ini
cocok untuk pasien degan kondisi kritis yang
membutuhkan alat penunjang kegagalan
sistem organ multipel dalam jangka waktu
lama.

TRANSFER INTRA (DI DALAM) RUMAH SAKIT

KETERAMPILAN
PETUGAS PERALATAN
PASIEN YANG
PENDAMPING UTAMA
DIBUTUHKAN
Level 0 Paramedik BLS (Basic Life
atau Asisten Support)
Perawat
Level 0,5 Paramedik BLS (Basic Life

dan Asisten Support)
(Elderly/ Perawat
confused)
Level 1 Perawat /  BLS (Basic Life  Oksigen
Asisten Support)  Suction (jika
Perawat dan  Pelatihan gas pasien
Paramedik, cylinder (dapat tracheostomi)
sesuai dengan memasang/me  Portable iv
kebutuhan ngganti tabung stand
pasien oksigen yang  Battery
habis) operated
 Kompetensi di infusors (infus
pemberian pump, syringe
obat-obatan pump)
yang spesifik.  Pulse oximetry
 Kompetensi di
perawatan
tracheostomy
dan suction.
Level 2 Perawat dan Keterampilan Peralatan Level 1,
Paramedik Level 1 ditambah ditambah dengan :
dengan: EKG monitor, BP
Mempunyai monitor,

KETERAMPILAN
PETUGAS PERALATAN
PASIEN YANG
PENDAMPING UTAMA
DIBUTUHKAN
pengalaman defibrillator
minimal 2 tahun
dalam critical
care:
 menggunakan
airway
adjuncts (bag
and
mask/BVM,
CPAP, Jackson
reese),
 defibrillator,
 perawatan
monitoring
invasif (kateter
vena sentral,
kateter TIK).
Level 3 Dokter, Kompetensi Peralatan level 2
Perawat, dan dokter harus ditambah:
Paramedik sesuai standar ventilator
minimal atau portable,
diatas standar peralatan transfer
minimal : yang memenuhi
 Mempunyai standard minimal.
pengalaman
minimal 6
bulan di bidang
critical care
dan bekerja di
intensive care

KETERAMPILAN
PETUGAS PERALATAN
PASIEN YANG
PENDAMPING UTAMA
DIBUTUHKAN
unit.
 Keterampilan
advanced
airway
management
invasif
(intubasi, LMA,
cricotiroidekto
mi,
trakeostomi)
 ATLS dan ACLS.
 Pelatihan
transfer
pasien.
Perawat :
 Mempunyai
pengalaman
minimal 2
tahun bekerja
di critical care.
 BTLS dan
BTCLS.
 Pelatihan
transfer pasien.

TRANSFER ANTAR (KELUAR) RUMAH SAKIT

KETERAMPILAN
PETUGAS PERALATAN
PASIEN YANG
PENDAMPING UTAMA
DIBUTUHKAN
Level 0 Petugas BLS (Basic Life Kendaraan High
ambulan Support) Dependency Service
(HDS) / Ambulan
Level 0,5 Petugas BLS (Basic Life Kendaraan High
ambulan dan Support) Dependency Service
(Elderly/ Asisten (HDS) / Ambulan
confused) Perawat
Level 1 Perawat dan  BLS (Basic Life  Kendaraan High
Petugas Support) Dependency
ambulan  Pelatihan gas Service (HDS) /
cylinder (dapat Ambulan
memasang/  Oksigen
mengganti  Suction (jika
tabung oksigen pasien
yang habis) tracheostomi)
 Kompetensi di  Portable iv stand
pemberian  Battery operated
obat-obatan infusors
yang spesifik.  Pulse oximetry
 Kompetensi di
perawatan
tracheostomy
dan suction.
Level 2 Dokter, Keterampilan  Ambulan L300/
Perawat, dan Level 1 ditambah Landcruiser
Petugas dengan :  Peralatan Level
Ambulan Mempunyai 1, ditambah
pengalaman dengan : EKG

KETERAMPILAN
PETUGAS PERALATAN
PASIEN YANG
PENDAMPING UTAMA
DIBUTUHKAN
minimal 2 tahun monitor, BP
dalam critical monitor,
care : defibrillator.
 menggunakan
airway
adjuncts (bag
and
mask/BVM,
CPAP, Jackson
reese),
 defibrillator,
 perawatan
monitoring
invasif
(kateter vena
sentral,
kateter TIK).
Level 3 Dokter, Kompetensi  Ambulan L300/
Perawat, dan dokter harus Landcruiser
Petugas sesuai standar  Full ICU
ambulan minimal atau portable
diatas standar monitoring
minimal :  Ventilator
 Mempunyai  Peralatan
pengalaman transfer yang
minimal 6 memenuhi
bulan di standard
bidang critical minimal.
care dan
bekerja di

KETERAMPILAN
PETUGAS PERALATAN
PASIEN YANG
PENDAMPING UTAMA
DIBUTUHKAN
intensive care
unit.
 Keterampilan
advanced
airway
management
invasif
(intubasi,
LMA,
cricotiroidekto
mi,
trakeostomi).
 ATLS dan
ACLS.
 Pelatihan
transfer
pasien.
Perawat :
 Mempunyai
pengalaman
minimal 2
tahun bekerja
di critical care.
 BTLS dan
BCLS.
 Pelatihan
transfer
pasien.

ASESMEN PASIEN (AP)
1. Bagaimana prosedur asesmen status gizi pasien di RSML?

Jawab :
Status gizi dinilai menggunakan kriteria MUST
(Malnutrition Universal Screening Tool) untuk
mengidentifikasi dan tata laksana pasien dewasa dan
mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas.
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

Langkah 1: Hitung indeks Massa Tubuh (IMT) pasien
dengan menggunakan survei di bawah ini dan berikan
skor.
Keterangan :
Merah : Kurang gizi
Kuning : Normal
Hijau dan Putih : Overweight dan Obesitas

Langkah 2 : Nilai persentase kehilangan berat badan yang

tidak di rencanakan menggunakan table dibawah ini, dan
berikan skor.
Keterangan :
Merah : Berat badan saat ini turun 10% dari bulan lalu.
Kuning : Berat badan saat ini turun 5-10% dari bulan lalu.
Hijau : Berat badan saat ini turun 0-5% dari bulan lalu.

Langkah 3 : Nilai adanya efek atau pengaruh akut dari

penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang

antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami

penyakit akut dan sangat sedikit/ tidak dapat asupan
makanan >5 hari, berikan skor 2.
Langkah 4 : Tambahan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2
dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi.
1) Skor 0 = risiko rendah
2) Skor 1-2 = risiko sedang
3) Skor > 2 = risiko tinggi
Langkah 5 : Gunakan panduan tatalaksana untuk
merencanakan strategi keperawatan berikut ini.
Risiko Rendah
Asesmen ulang pada pasien di RSML (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan).
Risiko Sedang
Observasi :
1) Catatan asupan makanan selama 3 hari.
2) Jika asupan adekuat, asesmen ulang pasien di RSML
(tiap minggu) pada pasien rawat jalan (tiap bulan).
3) Jika tidak adekuat, rencana strategi untuk perbaikan
dan peningkatan asupan nutrisi pantau dan kaji ulang
program pemberian nutrisi secara teratur.
Risiko Tinggi
Tata laksana:
1) Rujuk ke ahli gizi.
2) Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi.
3) Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi
pada pasien di RSML (tiap minggu) pada pasien rawat
jalan (tiap bulan).

Untuk semua kategori :

1) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran
dalam pemilihan jenis makanan.
2) Catatan kategori risiko malnutrisi.
3) Catatan kebutuhan akan diet khusus dan ikuti
kebijakan.
1. Bagaimana prosedur asesmen nyeri di RSML?

Jawab:
Asesmen nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale
(NIPS) untuk usia < 1 tahun ,FLACCS untuk pasien yang
tidak sadar atau pasien tersedasi, Wong Baker Faces
Rating Scale untuk usia > 3 tahun.
NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

PARAMETER FINDING POIN
Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak Menangis 0
Merengek 1
Menangis Kuat 2
Pola Nafas Santai 0
Perubahan Pola 1
bernafas
Lengan Santai 0
Fleksi/ extensi 1
Kaki Santai 0

PARAMETER FINDING POIN

Fleksi/ extensi 1
Keadaan Tertidur Bangun 0
Rangsangan
Rewel 1
Pada bayi prematur, ditambah dua lagi parameter yaitu

heart rate dan saturasi oksigen
Heart Rate 10% dari baseline 0
11-20 dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan 0
oksigen tambahan
Penambahan oksigen 1
diperlukan
SKORING
0 : Tidak Nyeri 3-4 : Nyeri Sedang
1-2 : Nyeri ringan >4 : Nyeri berat
FLACCS
KATEGORI PARAMETER
0 1 2
Wajah Tidak ada Sesekali Sering
ekspresi meringis atau cemberut
tertentu mengerutkan konstan,
atau kening rahang
senyum ditarik.

KATEGORI PARAMETER
0 1 2
tidak
tertarik,
bergetar
dagu.
KAKI Posisi Tidak Menendan
normal atau nyaman, g atau kaki
santai gelisah, disusun
tegang
AKTIVITAS Berbaring Mengeliat Melengkun
dengan mengeser g Kaku
tenang, maju
posisi mundur,
normal, tegang
bergerak
dengan
mudah
MENANGIS Tidak ada Erangan atau Menangis
teriakan rengekan terus,
(terjaga atau keluhan teriakan
tertidur) sesekali atau isak
tangis;
sering
keluhan
CONSOLAB Konstan, Diyakinkan, Sulit untuk
ILITAS santai. menyentuh, konsol atau
sesekali kenyamana
memeluk. n atau
sedang
berbicara;
distractable
.

SKORING
0 : Tidak Nyeri 4-6 : Nyeri Sedang
1-3 : Nyeri ringan 7-10 : Nyeri berat
WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE
2. Kapan asesmen awal harus diselesaikan

Jawab :
1) Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan
dalam waktu 1x24 jam setelah pasien masuk sebagai
pasien rawat inap.
2) Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien
masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum
prosedur rawat jalan di RSML tidak berlangsung lebih
dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah
diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulang.
3) Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari,
perubahan-perubahan signifikan dalam kondisi pasien
semenjak asesmen dicatat dalam rekam medis pada
saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.

PELAYANAN PASIEN (PP)
1. Apa saja yang termasuk pelayanan pasien berisiko tinggi

di RSML ?
Jawab:
1) Pasien kasus emergensi.
2) Pasien menggunakan layanan resusitasi.
3) Pasien dengan pemberian darah dan produk darah.
4) Pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar
atau pasien yang koma.
5) Pasien yang menderita penyakit menular dan
penurunan kekebalan tubuh (immune-suppressed).
6) Pasien yang mengalami dialysis (cuci darah).
7) Pasien yang menggunakan alat penghalang (restraint)
8) Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan
(fisik/mental), anak-anak, dan pasien yang berisiko
disiksa.
2. Bagaimana prosedur penyimpanan, penyajian dan

pendistribusian makanan kepada pasien?
Jawab:
1) Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.
2) Makanan didistribusi secara tepat waktu dan
memenuhi permintaan.
SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian
Makanan
3. Bagaimana prosedurpenanganan pasien-pasien dalam

tahap terminal?

Jawab:
RSML mengembangkan proses untuk mengelola
pelayanan akhir hidup. Proses tersebut adalah :
 Memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan
asesmen dan dikelola secara tepat.
 Memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal
dilayani dengan hormat.
 Melakukan asesmen keadaan pasien sesering
mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi
gejala-gejala.
 Merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik
dalam mengelola gejala-gejala.
 Mendidik pasien dan staf tentang pengelolaan gejala-
gejala pasien tahap terminal.
SPO Pelayanan Pasien Terminal
4. Bagaimana prosedur penanganan pasien restraint?

Jawab :
Restraint adalah suatu metode/cara pembatasan/restriksi
yang disengaja terhadap gerakan/perilaku seseorang.
SPO Penggunaan Restraint

PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH

Sedasi Sedasi Sedasi Anestesi
ringan sedang berat / umum
/minimal (Pasien dalam
(anxiolysis) sadar)
Respon Respon Merespon Merespon Tidak

normal terhadap setelah sadar
terhadap stimulasi diberikan meskipun
stimulasi sentuhan stimulasi dengan
verbal berulang / stimulasi
stimulasi nyeri
nyeri
Jalan Tidak Tidak perlu Mungkin
Nafas terpengaruh intervensi perlu
intervensi
sering
memerlukan
intervensi
Ventilasi Tidak Adekuat Dapat tidak Sering
spontan terpengaruh adekuat tidak
adekuat
Fungsi Tidak Biasanya Biasanya Dapat
kardiova terpengaruh dapat dapat terganggu
skuler dipertahan- dipertahan-
kan dengan kan dengan
baik baik
Wrong site Wrong Procedure, Wrong Person Surgery
1. Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif:

1) Proses verifikasi.
2) Menandai lokasi yang akan dioperasi.
3) Time out.

2. Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda

pada pasien adalah dokteryang akan melakukan tindakan.
3. Dokter yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi
tersebut.
4. Penandaan di lokasi yang akan dioperasi adalah sebelum
pasien dipindahkan keruang di mana operasi akan
dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar,
sebaiknya sebelum pemberian obat pre-medikasi.
1) Tanda berupa “X” di lokasi yang akan dioperasi.
2) Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol
permanen berwarna HITAM untuk kulit cerah dan
warna MERAH untuk kulit warna gelap dan jika
memungkinkan harus terlihat sampai pasien
disiapkan dan diselimuti.
3) Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan
sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan
instrumen harus ditandai.
4) Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat
pengecekan hasil pencitraan diagnosis misalnya sinar-
X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainya
pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang
identitas pasien.
5) Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua
kasus, termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari
tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang
belakang).
5. Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:

1) Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung,
operasi Caesar).

2) Kasus intervensi seperti kateter jantung.

3) Kasus melibatkan gigi.
4) Prosedur yang melibatkan bayi premature di mana
penandaan akan menyebabkan tato permanent.
5) Kasus dimana secara teknik atau anatomi sulit untuk
memberi penandaan lokasi operasi.
6) Kasus emergensi (life-threatening) yang
membutuhkan operasi cito/emergensi.
6. Dalam kasus-kasus di mana tidak diakukan penandaan,

alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggung
jawabkan. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat
dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan
preoperative per level spinal (yang akan dioperasi) dan
interspace spesifik intraoperatif menggunakan
radiographic marking.
7. Proses check list ini merupakan standar operasi yang

meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in
dilakukan sebelum pasien dianestesi, time out dilakukan
sesaat sebelum incisi/tindakan pasien operasi dan sign
out setelah operasi selesai. Proses sign in, time out dan
sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler/on loop dan
diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.


MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
1. Apa saja daftar obat-obatan yang termasuk dalam

NORUM?
Jawab:
Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan
Mirip) /LASA (Look Alike Sound Alike) dapat ditemukan di
Panduan Obat Waspada Tinggi dan akan diperbarui satu
tahun sekali
Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan

yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis maupun
berbeda nama (misalnya Amlodipin 5 mg dan Amlodipin
10 mg, alloris tab & epexol tab, divask tab & kalnex tab).
Sementara contoh obatsound alike adalah azithromycin
dan Clarithromycin, blood set dan broadced, polydex dan
polygran (terdengar mirip maupun penulisan rawan salah
baca).
2. Bagaimana kebijakan penyimpanan obat di RSML ?

Jawab:
Penyimpanan Perbekalan Farmasi dibedakan menjadi 6 :
1. Suhu Ruangan < 30 ° C
2. Suhu Ruangan terkendali < 25 ° C
3. Suhu 2 – 8 ° C (Lemari Es dengan pengontrol suhu)
4. Bahan berbahaya mudah terbakar ( lemari khusus
yang dilengkapi dengan alat pemadam kebakaran di
ruangan tersebut)
5. Narkotika & Psikotropika (lemari khusus yang
terkunci)

6. Obat Waspada Tinggi

 Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses
terbatas dan diberi penandaan yang jelas berupa
stiker berwarna merah bertuliskan “High Alert”
 Elektrolit pekat (kalium klorida 7,46% dalam
ampul dan natrium klorida 3% dalam kolf) hanya
disimpan di ruang rawat intensif
3. Bagaimana prosedur pengelolaan obat emergensi di

RSML?
Jawab:
1) Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari
emergensi, setiap operan jaga dan setiap tgl 1
diperiksa, dipastikan item dan jumlahnya sesuai
dengan daftar yang ditempel/digantung di troli/kit/
lemari emergensi dan dipastikan tidak expired.
2) Pengelolaan obat emergensi di ruang perawatan
berdasarkan SPO Stok Obat Tetap Ruangan.
4. Bagaimana alur pelaporan insiden apabila terjadi

medication error?
Jawab:
Dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya
medication error melaporkan kejadian tersebut.
SPO Pelaporan Insiden.
5. Bagaimana kebijakan RSML tentang persyaratan resep

yang lengkap?
Jawab:
Resep harus memenuhi kelengkapan :

1) Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika

tidak dapat mengingat tanggal lahir ), nomor rekam
medis dan berat badan pasien (untuk pasien anak).
2) Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang
pelayanan.
3) Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan
atas lembar resep manual.
4) Menulis tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama
obat tunggal ditulis dengan nama generic. Untuk obat
ditulis sesuai nama dalam Formularium, dilengkapi
dengan bentuk sediaan obat (Contoh :injeksi, tablet,
kapsul, salep), serta kekuatanya (contoh 500 mg, 1
gram).
5) Bila obat berupa racikan ditulis nama setiap jenis/
bahan obat dan jumlah bahan obat (untuk bahan
padat :microgram, milligram, gram) dan untuk cairan :
tetes, milliliter, liter.
6) Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan
tidak dianjurkan kecuali sediaan dalam bentuk
campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif.
7) Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian).
Untuk aturan pakai jika perlu atau prn atau “pro re
nata” ,harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari
dan penulisan mililiter harus dengan ml tidak cc
karena rawan error dengan C( sendok makan ).
8) Obat Narkotika
a. Jumlah harus tertulis dengan angka dan huruf
(Contoh : Morphin Inj II (dua).
b. Setiap item wajib diberi tanda-tangan dokter.

6. Bagaimana prosedur pemberian obat yang berlaku di

RSML ?
Jawab:
Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar + 1
Waspada:
1) Benar pasien.
2) Benar indikasi.
3) Benar obat.
4) Benar dosis.
5) Benar cara pemberian.
6) Benar waktu pemberian.
7) Benar dokumentasi.
8) Waspada efek samping.

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI

(MKI)
1. Adakah standarisasi singkatan dan simbol yang dipakai di

RSML?
Jawab:
RSML memiliki dan mensosialisasikan standart singkatan
dan simbol yang boleh digunakan dalam pelayanan (lihat
lampiran).
2. Bagaimana cara RSML melindungi berkas rekam medis
pasien dari kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan?
Jawab:
Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari lingkungan
RSML. Berkas rekam medis retensi akan dirubah menjadi
softfile dan di back up 1 hari 2 kali. Tanpa persetujuan
pasien, berkas dan isinya tidak boleh diketahui orang lain.
SPO Kewenangan Pengisian Berkas
SPO Penyimpanan Berkas
SPO Pemusnahan Berkas
SPO Pemisahan dan Penyusutan Berkas
SPO Keamanan dan Kerahasiaan Rekam Medis
SPO Evakuasi Dokumen Rekam Medis Dari Bencana

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
1. Dapatkah anda menjelaskan uraian jabatan anda?

Jawab :
Uraian jabatan bersifat personal tergantung pada jabatan
yang dimiliki. Secara umum uraian jabatan tersebut
terdiri dari nama jabatan, ikhtisar jabatan, atasan
langsung, jajaran bawahan, koordinatif, tugas pokok,
tanggung jawab, wewenang, uraian tugas, mutu hasil
kinerja, indikator kinerja, kondisi pelaksanaan kerja, risiko
pekerjaan, fasilitas dan peralatan, kondisi saat bencana,
persyaratan jabatan. Uraian jabatan ini disimpan oleh
bagian SDI dan salinannya disimpan dimasing-masing
bagian/instalasi/unit tempat bertugas dan salinanya
harus dimiliki oleh setiap staf yang bersangkutan. Seluruh
staf wajib memahami uraian jabatannya masing-masing.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
1. Bagaimana pemilahan sampah medis dan non medis /

benda tajam / cair?
Jawab:
Panitia pencegahan dan pengendalian infeksi RSML telah
menetapkan pemisahan sampah medis dan non medis.
Sampah medis dibuang di tempat sampah medis
berkantung plastik kuning. Sampah non medis dibuang di
tempat sampah non medis berkantung plastik hitam.
Sampah benda tajam dan jarum dibuang ditempat
sampah khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof)
dan tidak direuse yaitu safety box. Limbah medis cair
dibuang di spoolhoekdan kloset.
2. Apakah RSML menerapkan pemisahan pasien infeksius

dan non infeksius?
Jawab:
Panitia pencegahan dan pengendalian infeksi RSML telah
menetapkan pemisahan infeksius dan noninfeksius sesuai
dengan SPO perawatan pasien di ruang isolasi infeksi.
Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi,
apakah lewat kontak, airborne, dan droplet.

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

(MFK)
1. Prosedur Evakuasi
1) Bila terjadi bencana jangan panik, keluar menuju jalur
keluar mengikuti rambu evakuasi yang ada.
2) Sebisa mungkin evakuasi secara horizontal dari pada
vertical.
3) Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal,
utamakan keselamatan.
4) Pasien yang masih bisa berjalan sendiri dan
pengunjung melakukan evakuasi secara mandiri
dengan arahan petugas ruangan. Lepaskan jika
memakai sepatu dengan hak tinggi.
5) Evakuasi pasien yang masih dapat berdiri tetapi tidak
dapat berjalan dengan metode Human Crutch
Method (dipapah) oleh petugas ruangan.
6) Pasien yang sama sekali tidak bisa berjalan dengan
menggunakan metode Pick a Back metdhod (di

gendong), wheel chair method atau bahkan bed yang

sudah berroda oleh petugas ruangan.
7) Gunakan tangga darurat terdekat untuk menuju jalur
evakuasi.
8) Jangan menggunakan lift saat terjadi bencana.
9) Jalan merangkak menuju tangga darurat bila lorong
dipenuhi asap.
10) Keluar menuju tempat berkumpul darurat yang aman
(assembly point) di masing-masing area RSML.
2. Jalur Evakuasi
1) Lantai 1 :
a. IGD, IPI, Kendaraan, TAC  menuju tempat
berkumpul darurat zona 1 (Depan pintu 1).
b. Multazam, FK1, Laborat, Depo 1, Kasir,
Keamanan, Pemasaran, Rekam Medis, Radiologi,
Keperawatan, Masjid  menuju tempat
berkumpul darurat zona 2 (Depan lobi pintu 2).
c. Poliklinik, Depo 3, BRI  menuju tempat
berkumpul darurat zona 3 (Depan pintu 3).
d. Gizi, IPS  menuju tempat berkumpul darurat
zona 4 (Barat parkir belakang).
e. Marwah, Logistik umum, logistik farmasi 
menuju tempat berkumpul darurat zona 5 (Depan
Ruang incenerator).
2) Lantai 2
a. Sakinah, Shofa, FK2, Kamar Operasi,
Pacu,Neonatus,Laundri, Kantor Administrasi dan
Keuangan, Direksi, Binroh  menuju tempat
berkumpul darurat zona 2 (Depan lobi pintu 2).

b. K3 Kesling, SMT, Admin Farmasi  menuju

tempat berkumpul darurat zona 5 (Depan
Incenerator).
c. Poliklinik  menuju tempat berkumpul darurat
zona 3 (Depan pintu 3).
3) Lantai 3
a. Area Ruang PSDI , Ruang Auditorium  menuju
tempat berkumpul darurat zona 2 (Depan lobi
pintu 2).
4) Lantai 1,2,3,4 gedung medik  menuju tempat
berkumpul darurat zona 4 (Barat Parkir Belakang).
3. Bagaimana prosedur penggunaan APAR?
Prosedur penggunaan APAR:

 Tarik keluar segel pengaman handle picu.
 Angkat nozel ke area bebas.

 Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2/ Powder

keluar.
 Bawa APAR ke titik api.
 Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu jarak
APAR dengan titik api : 1,5 meter.
4. Bila listrik terganggu dan padam maksimal dalam waktu 5

menit (jeda waktu) terhitung sejak waktu pemadaman
listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi
kembali. Untuk beberapa lokasi seperti OK, ICU,
EEG,Laboratorium (alat-alat laboratorium ), SIRS, Depo 1
dan Depo 3bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan
diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda
waktu.
5. Bila air terganggu maka cadangan air di bak

penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air
selama 1 hari. Selama proses penggunaan cadangan air
bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan
terkirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi
waktu pengiriman 1-2 jam.
6. Perlu diketahui bahwa sumber air RSML berasal dari

PDAM.

KODE DADURAT
HAL-HAL
PANGGILAN
YANG PERLU KODE SIMBOL
DARURAT
DIWASPADAI
Kebakaran MERAH 226
Henti jantung
BIRU 555
pada dewasa
Henti jantung
pada anak- BIRU 555
anak
Penculikan
MERAH
bayi / anak- 226
MUDA
anak
Orang yang
membahaya- ABU-ABU 226
kan

HAL-HAL
PANGGILAN
YANG PERLU KODE SIMBOL
DARURAT
DIWASPADAI
Orang yang
membahaya-
PERAK 226
kan dengan
senjata
Ancaman
KUNING 226
bom
Bencana di TRIAGE DI
226
dalam RSML RSML
Bencana di TRIAGE DI
555
luar RSML LUAR RSML
Tumpahan
bahan ORANYE 333
berbahaya

Buku Saku Akreditasi RSML - 2013

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Akreditasi RSML - 2013

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami i

VISI MISI MOTTO DAN TUJUAN

ii Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

Visi Misi Motto dan Tujuan ---------------------------------- ii

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) ------------------ 1

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami iii

Prosedur Evakuasi ------------------------------------------------ 63

iv Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

1. Apayang anda ketahui tentang sasaran keselamatan

2. Bagaimana prosedur identifikasipasien di RSML?

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 1

6) Jangan melakukan prosedur apapun pada pasien

3. Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien ?

4. Gelang identifikasi pasien apa saja yang digunakan di

2 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

5. Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi

6. Dapatkah anda menjelaskan cara komunikasi yang efektif

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 3

Obat-obatan yang termasuk dalam high alert medication

Pengelolaan High Alert Medication (HAM)

4 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

7) Menggunakan label / tanda peringatan untuk HAM

3 HAM YANG LABEL PADA NAMA OBAT, DOSIS /

8. Bagaimana prosedur penandaan lokasi pada pasien yang

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 5

2) Operator yang membuat tanda harus hadir pada

6 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

3) Kasus yang melibatkan gigi.

9. Tahukah Anda bagaimana prosedur check list

10. Bagaimanakah standar prosedur cuci tangan yang benar

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 7

3) Sebelum tindakan asepsis.

Terdapat 6 LANGKAH CUCI TANGAN, dengan 2 cara

8 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

11. Bagaimana cara asesmen pasien risiko jatuh?

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 9

3) Rencana intervensi akan segera disusun,

10 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 11

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY

12 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

Parameter Kriteria Nilai Skor

Skor asesmen risiko jatuh :

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 13

ONTARIO MODIFIED STATIFY – SYDNEY SCORING

14 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

Asesmen dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat

Asesmen ulang dilakukan oleh perawat secara berkala

12. Apa yang dilakukan jika ada pasien yang jatuh?

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 15

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

1. Tahukah anda tentang bagaimana hak pasien di RSML?

16 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

10) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata

2. Bagaimana cara Identifikasi dan menghormati nilai

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 17

3. Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada

18 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

c. Saudara –saudara kandung dewasa.

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 19