BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA BAYI “H” DENGAN ASFIKSIA BERAT

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Bayi
Nama bayi : BayiNy “H”
Jeniskelamin : ♀ perempuan
Tanggallahir : 11 – 04 – 2017
BB lahir : 2.700 gram
Tanggal Pengkajian : 15 April 2017
B. Identitas Ibu
Nama : Ny “P”
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Ngering RT/RW 12/15 Legok Pasuruan
No. Reg : 1852040
Dx. Medis : NA + Cacat Konginetal + Microcephal + Asfiksia Berat

C. Keluhan Utama
Bayi sesak nafas RR 54x/menit
D. Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi lahir spontan, sesak nafas, perempuan dengan asfiksia berat apgar skor
3-5 ketuban jernih, usia kehamilan 32 minggu, cacat kongenital, mikrocephal,
misotalmus, lahir tidak menagis, kejang tanggal 11 jam 22;00, dengan tanda – tanda
vital RR : 54 x/menit, suhu : 370C, berat badan lahir : 2.700 gram, dan terpasang O2
bubble CPAP 5 lpm

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan di dalam keluarga ada yang mengalami TBC paru yaitu nenek
pasien (ayah ibu) yang dulunya tinggal serumah dengan ibu.
 F. Riwayat Penyakit Dahulu
G. Riwayat Neonatal
1. Prenatal
Ibu memeriksakan kandungannya di bidan setiap bulan selama kehamilan, ibu selama
hamil, mengkonsumsi obat anti nyeri dan vitamin, selama hamil ibu sering mual-
muntah, sakit punggung yang terus-menerus selama kehamilan.
2. Natal
Lahir melalui persalinan spontan, ketuban jernih, bayi tidak menangis, sianosis,
sesak nafas, tidak ada trauma persalinan, lilitan tali pusat, lahir pada usia kehamilan
32 minggu.
3. Post – Natal
Bayi perempuan, Apgar skor: 3 – 5, BB : 2.700 gram, sesak nafas, bayi tidak
menangis, RR 60 x/menit, sianosis, cacat kongenital, mikrocephal, tidak ada septum
nasi, ada lubang anus, mata mesotalmus, jari-jari dan estermitas lengkap, pergerakan
bayi lemah.
II. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Keadaan umum : lemah
Kasadaran : composmentis

b. TTV
RR : 54 x/menit
HR : 120 x/menit
Suhu : 37, 20C

c. Kepala
Inspeksi : Rambut hitam, tidak ada lesi kulit kepala, bentuk micro cephal,
Palpasi : Ubun – ubun belum menutup.

d. Mata
Inspeksi : Bentuk simetris, refleks berkedip ada, gerakan bola mata normal
Palpasi : konjungtiva anemis, sclera putih, mesotalmus

e. Hidung
Inspeksi : Tidak terdapat lesi, terpasang O2 masker5 Lpm, lubang hidung hanya ada 1
Palpasi : tidak ada septum nasi, terdapat banyak secret.

f. Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris tidak ada lesi yang terlihat.
Palpasi : Pina heliks kenyal, lobula lunak, tragus tidak ada benjolan
g. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir kering dan terdapat secret, tidak sumbing

h. Leher
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

i. Dada dan paru

Inspeksi : Terdapat penggunaan nafas perut (jungkat – jungkit), terpasang O2
bubble CPAP 5 lpm
Auskultasi : Ronkhi halus + , RR : 54x/menit.
Palpasi : Fokal fremitus kanan kiri sama
Perkusi : Redup

j. Jantung
Inspeksi : Pendarahan tidak ada
Auskultasi : S1 S2 bunyi tunggal (lup dup)
Perkusi : Pekak
Palpasi : PMI teraba, ictus kordis tidak terlihat

k. Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada luka.
Auskultasi : Bising usus 18x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
l. Ekstremitas
Inspeksi : Lembab, tidak ada bekas luka, terdapat rambut laguna, tidak ada kelainan,
tidak terdapat tanda lahir.
Palpasi : Keluar keringat berlebih, Akral hangat
Reflek bayi “H” :
1. Reflek menghisap (rooting)
- Sentuhan dot pada ujung mulut: negatif.
2. Reflek menggenggam (palmai grasp reflex)
- Sentuh telapak tangan bayi: negatif.
3. Reflek leher (tonic neck reflex)
- Kepala miring kiri: positif.
4. Reflek mencari (rooting)
- Usap pipi: negatif.
5. Moro
- Kejutkan atau teriak: positif.
6. Babinski reflek
- Gores sisi lateral telapak: positif.
7. Swallowing
- Masukkan makanan di mulut: positif.
8. Menjulurkan lidah
- Sentuh ujung lidah: positif.
9. Breathing reflek
- Tutup hidung: positif.
10. Eyeblink reflek
- Cahaya terangi mata samping: negatif.
 11. Pupillary reflex
- Cahaya hidung mata geser: negatif.
12. Tonic labyrinthine
- Tungkai diangkat: negatif.
13. Reflek yawning
- Menjerit jika lapar: positif.
14. Plantar
- Gosok pada telapak kakinya: positif.

m. Genetalia dan anus

Genetalia tampak bersih, tidak ada kelainan yang tampak, anus bersih, jenis kelamin
perempuan.
III. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium

Tanggal : 11 – 04 – 2017
Hematologi

Darah lengkap Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 15,52 4,80 – 10, 80 10^3/UL
RBC 4,46 4,2 – 6,1 10^3/UL
HGB 16,4 12,0 – 18,0 g/dL
PCT 50,3 37,0 – 52,0 %
PLT 296 150 – 450 10^3/UL
MCU 112,8 79,0 – 99,0 FI
MCH 36,8 27,0 – 31,0 Pg
MCHC 32,6 33,0 – 37,0 g/dL
RDW – SD 65,1 35,0 – 47,0 FI
RDW – CV 15,7 11,5 – 14,5 %
PDW 9,0 9,0 – 17,0 FI
MPV 9,0 9,0 – 13,0 FI
P – LCR 16,3 13,0 – 43,0 %
PCT 0,27 0,2 – 0,4 %
EO % 2,8 0,00 – 1,00 %
BASO % 0,5 0,00 – 1,00 %
NEVT % 61,5 50,0 – 70,0 %
LYMPH % 27,3 25,0 – 40,0 %
MONO % 7,9 2,0 – 8,0 %
EO 0,44 10^3/UL
BASO 0,08 10^3/UL
MONO 1,23 10^3/UL
NEVT 9,53 2,0 – 7,7 10^3/UL
LYMPH 4,24 0,8 – 4,0 10^3/UL
GDA 115

2. Terapi
O2 bubble CPAP 5 lpm
- Infus D10 = 250cc/24 jam
- Inj. Ampicilin = 2 X 150 gr
- Inj. Aminosteril = 15cc/ 24 jam
Puasa
- Penobarbita 15 mg bolus
- mentenence 3 X10 mg
 ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1. Ds ; - Produksi sputum meningkat Ketidak efektifan
Do : bersihan jalan
 K/u : lemah nafas
 RR : 54x/menit Penumpukan sputum
 O2 O2 bubble
CPAP 5 lpm
 Suhu : 37 ̊C Suplai O2 tidak stabil
 HR :120x/menit
Inspeksi :
Terdapat penggunaan Sesak nafas
nafas perut (jungkat –
jungkit) atau
Auskultasi : Ronkhi
halus +/+ , RR :
54x/menit.
Palpasi :
Fokal fremitus kanan
kiri sama
Perkusi : Redup

2. Ds : - Kelainan neurologis Resiko Kejang

Do : prenatal Berulang
 K/u : lemah
 Suhu :37,2 ̊C
 RR : 54 ̊C ketidaksembangan potensial
 Terpasang O2 membran ATP ASE
masker 5 Lpm
 Keluar keringat
berlebih perubahan difusi natrium
 Akral hangat dan kalium
 Riwayat kejang 1x
tanggal 11-04-2017
perubahan beda potensial
jam 22.00
membran sel
 Kaku kuduk
 Reflek moro -.
pelepasan muatan listrik

Resiko kejang berulang

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : An H
NO DIAGNOSA TTD
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b/d
peningkatan produksi sekret
2. Resiko tinggi kejang berulang b/d cacat kongenital,
riwayat kejang
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama : An H

No Tujuan Intervensi Rasional Ttd

1 Setelah dilakukan
tindakan 1) Posisikan pasien semi 1). Posisi semi fowler
keperawatan 1x24 ekstensi membantu
jam jalan nafas pengembangan paru
lancar dengan secara sempurna.
Kriteria hasil : 2) Bersihkan jalan nafas 2) Membebaskan jalan
 Penyeluaran pasien (hidung dan nafas dari sekret yang
sputum melalui mulut) dengan saction menempel pada
jalan nafas hidung dan mulut yn
 Tidak ada suara merupakan
nafas tambahan penghambat alisan
 RR dalam batas oksigen pasien.
40-60x/menit 3) Tentukan kebutuhan 3). Dalam Pemberian
sesuai usia bayi oksigen px oksigen perlu dihitung
 Suara nafas kebutuhan oksigen
tambahan pasien.
berkurang atau 4) Auskultasi suara nafas 4). Observasi ini
menghilang sebelum dan sesudah bertujuan untuk
 Pernapasan saction, catat jumlah mengetahui
vesikuler cairan yang keluar keberhasilan terapi
warna yang di berikan,
kebutuhan oksigen
pasien dan
kemampuan
pernapasan pasien.

5) Observasi aliran O2 5).Oksigen masker

pasien biasanya sering
dilepas pasien karena
merasa tidak nyaman
6) Observasi TTV 6).Mengetahuan
peningkatan
kesembuhan pasien

7) Kolaborasi dengan tim 7) memenuhi kebutuhan

medis tubuh pasien
 Infus D 10 mencegah afeksia
279cc/24jam memburuk.
 Ca Glukonas
9ml/24jam
 Aminosteril 6o
cc/24jam
 Injeksi cefotaxim
2x140mg
 Injeksi gentamisin
2x15mg
 IMPLEMENTASI

Nama : An H
No Implementasi TTD
1. Memberikan pasien Posisikan pasien semi
ekstensi fowler
Hasil : sesak nafas berkurang

2. Membersihkan jalan nafas pasien (hidung dan

mulut
Hasil : mulit dan hidung bersih jalan nafas
bersih
3.
Mentukan kebutuhan oksigen px
Hasil : px membutuhkan O2 bubble CPAP 5
4. lpm

Melakukan Auskultasi suara nafas sebelum

dan sesudah saction, catat jumlah cairan yang
keluar warna
5. Hasil : pernapasan rhonki halus RR 54 x/menit

Melakukan observasi aliran O2 pasien

6. Hasil :aliran O2 bubble CPAP 5 lpm

Melakukan Observasi ttv pasien

Hasil :
Nadi :128 x/menit
Suhu : 37,4 ̊C
7. RR :53x/menit

Melakukan Hasil Kolabirasi dengan tim medis

lain
 Infus D 10 279cc/24jam
 Ca Glukonas 9ml/24jam
 Aminosteril 6o cc/24jam
 Injeksi cefotaxim 140mg
 Injeksi gentamisin 15mg
 EVALUASI
Nama : An H

No Tanggal Evaluasi TTD

1 18-04-2017 S : By H usia 6 hari dengan NA + congenital
Anomali infeksi bakteri BBL 2700 gram
O:
 K/U Kritis
 Sesak nafas
 Rhonki halus
 O2 bubble CPAP 5 lpm
 Muntah
A : Gangguan bersihan jalan nafas inefektif
P :
Intervensi dilanjutkan
 Kolaborasi dengan tim medis
 Infus D 10 279cc/24jam
 Ca Glukonas 9ml/24jam
 Aminosteril 6o cc/24jam
 Injeksi cefotaxim 2x140mg
 Injeksi gentamisin 2x15mg


2 19-04-2017 S:
O:
 K/U lemah
 Sesak nafas
 Rhonki halus
 O2 bubble CPAP 5 lpm
 Muntah
A : Gangguan gangguan bersihan jalan nafas
inefektif
P :
Intervensi dilanjutkan
 Kolaborasi dengan tim medis
 Infus D 10 279cc/24jam
 Ca Glukonas 9ml/24jam
 Aminosteril 6o cc/24jam
 Injeksi cefotaxim 2x140mg
 Injeksi gentamisin 2x15mg
 Observasi TTV

3. 20-04-2017 S:
O:
 K/U lemah
 Sesak nafas
 Rhonki halus
 O2 bubble CPAP 5 lpm
 Reflek menghisap lemah
 Refel moro lemah
  Babinski positif
A : Gangguan gangguan bersihan jalan nafas
inefektif
P :
Intervensi dilanjutkan
 Kolaborasi dengan tim medis
 Infus D 10 279cc/24jam
 Ca Glukonas 9ml/24jam
 Aminosteril 6o cc/24jam
 Injeksi cefotaxim 2x140mg
 Injeksi gentamisin 2x15mg
 Observasi TTV