LAPORAN MONITORING

KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIS

(KLPCM)
PERIODE TRIWULAN II TAHUN 2010

INSTALASI REKAM MEDIS

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2010
 LAPORAN MONITORING
KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIS (KLPCM)
PEROIDE TRIWULAN II TAHUN 2010
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

I. PENDAHULUAN
Rekam medis merupakan salah satu dokumen penting di rumah sakit. Hal ini
karena dalam rekam medis dicatat dengan lengkap perjalanan perawatan dan
pengobatan pasien sejak pasien masuk hingga pulang termasuk berbagai data
tentang riwayat penyakit pasien. Secara singkat dapat dikatakan bahwa rekam medis
merupakan salah satu alat komunikasi yang penting antar petugas kesehatan dalam
tim kerja yang memberikan pelayanan kepada pasien.
Dalam perkembangannya, rekam medis memiliki berbagai fungsi lain selain
menyediakan informasi klinis juga informasi tentang demografi pasien sebagai
pelanggan informasi yang dapat menjadi data strategis bagi fungsi pemasaran dan
pemetaan pelanggan. Yang lebih penting lagi rekam medis juga berperan dalam
aspek medikolegal sebagai barang bukti paling otentik jika ada resiko tuntutan hukum
terhadap rumah sakit atau profesi kesehatan.
Demikian pentingnya fungsi rekam medis, maka lebih penting lagi adalah isi
dari rekam medis itu sendiri. Kelengkapan dan sistematika pencatatan di dalam
rekam medis menjadi kunci agar isi di dalamnya menjadi informative. Sayangnya,
telah lama diketahui bahwa profesi kesehatan termasuk di dalamnya dokter dan
perawat tidak melakukan pengisian catatan medis secara lengkap setiap selesai
memberikan pelayanan. Kondisi ini mendorong rumah sakit untuk selalu berupaya
melakukan monitoring dan peningkatan kelengkapan catatan medis sehingga rekam
medis berfungsi optimal.

TUJUAN :
Laporan berkala setiap tiga bulan tentang tingkat KLPCM ditujukan kepada
manajemen dan pihak terkait lainnya untuk mengetahui kemajuan berbagai upaya
dan mengantisipasi berbagai risiko yang mungkin timbul akibat catatan medis yang
tidak lengkap.
II. HASIL MONITORING
Monitoring KLPCM yang dilakukan di RS PKU Muhammadiyah meliputi :
1. Monitoring KLPCM lembar Resume Medis (RM.33)
2. Monitoring KLPCM Lembar IGD (RM.02)
3. Monitoring Lembar Informed Consent (RM.12b)

Hasil monitoring disajikan berdasarkan presentase ketidaklengkapan pengisian

catatan medis baik berdasarkan nama dokter dan nama bangsal tempat pasien
dirawat. Data selengkapnya per bulan dapat dilihat pada lampiran laporan ini.
Adapun hasil sementara per triwulan kedua dapat disajikan singkat sebagai berikut :
RATA-
NO JENIS DATA KLPCM APRIL MEI JUNI
RATA
1 Resume Medis (RM.33) 35% 32% 25% 30.67%
2 Lembar IGD (RM.02) 21% 21% 30% 24%
3 Lembar Informed Consent 16% 18% 16% 16.67%
(RM.12b) berdasarkan
bangsal
4 Lembar Informed Consent 17% 17% 12% 15.33%
(RM.12b) berdasarkan
dokter operator
5 Lembar Informed Consent 37% 42% 40% 39.67%
(RM.12b) berdasarkan
dokter anastesi

III. ANALISA DAN PEMBAHASAN

1. Monitoring KLPCM Lembar Resume Medis (RM.33)
Lembar resume medis atau RM 33 adalah bagian dari rekam medis yang
memuat ringkasan diagnosa serta proses perawatan pasien rawat inap. Lembar
ini harus diisi pasca rawat inap pasien. Kondisi paling ideal untuk diisi adalah
setelah pasien dinyatakan pulang.
Data dari bulan April menunjukkan rerata ketidaklengkapan sebanyak
35%. Bulan Mei turun menjadi 32%, dan pada bulan Juni turun lagi menjadi 25%,
dengan rata-rata ke tiganya yaitu 30.67 %. Angka ini relative masih cukup tinggi
karena jumlah pasien rawat inap yang banyak. Berdasarkan distribusi KLPCM
RM.33 per nama dokter tetap fulltimer dengan dokter part timer dan dokter tamu.
Hal ini berarti bahwa komitmen status kepegawaian tidak berpengaruh secara
signifikan terhadap persentase KLPCM. Semestinya manajemen memiliki
strategi untuk meningkatkan kepatuhan pengisian RM.33 pada dokter tetap
 terlebih dahulu baru kemudian dokter tidak tetap. Hal ini sebagai bentuk
komitmen dokter tetap untuk menjadi inidiator bagi perbaikan dan peningkatan
mutu pelayanan, khususnya dalam hal kelengkapan pengisian rekam medis.
Pada data KLPCM RM.33 ini juga didapatkan kesan bahwa dokter dengan
jumlah pasien yang banyak memiliki kecenderungan untuk tidak lengkap dalam
pengisian RM.33. Hal ini wajar karena dengan semakin meningkatnya jumlah
pasien maka kesibukan dokter menjadi lebih tinggi dan biasanya akan berimbas
pada lemahnya dokumentasi. Untuk dokter dengan jumlah pasien banyak
diperlukan pihak yang mengingatkan agar tidak lupa mengisi lembar RM.33.
Pihak lain tersebut bisa dari perawat bangsal tempat pasien dirawat atau oleh
bagian rekam medis.

2. Monitoring KLPCM Lembar IGD (RM.02)

Lembar RM.02 merupakan bagian dari rekam medis yang berisi tentang
informasi pasien pada saat datang dan diberi pelayanan di Instalasi Gawat
Darurat. Pada lembar ini terdapat informasi tentang identitas pasien, kondisi saat
datang termasuk anamnesanya, serta tindakan apa saja yang telah dilakukan di
IGD hingga proses triase. Lembar ini cukup penting sebagai informasi bagi unit
pelayanan lain yang akan meneruskan perawatan di bangsal, unit pelayanan
intensif, kamar operasi maupun kamar bersalin.
Angka KLPCM lembar RM.02 masih relative tinggi untuk data triwulan II,
yakni April sebesar 21%, Mei 21%, dan Juni sebesar 30%. Angka dari bulan ke
bulan menunjukkan kecenderungan tetap, khusus untuk yang bulan Juni naik
relative tinggi. Hal ini merupakan indikasi bahwa intervene yang diberikan pada
waktu-waktu sebelumnya masih belum bisa menurunkan angka KLPCM secara
signifikan.

3. Monitoring KLPCM Lembar Informed Consent (RM.12b)

Data KLPCM lembar RM.12b disampaikan dalam tiga macam laporan,
yakni berdasarkan bangsal tempat rawat, dokter operator, dan dokter anastesi.
Data KLPCM lembar RM.12b berdasarkan bangsal ditujukan untuk
memberikan gambaran peran dari perawat bangsal untuk peningkatan
kelengkapan pengisian catatan medis rawat inap. Dari data yang tercatat
bangsal Arofah, ICU, Multazam, Muzdalifah, Shofa, Zamzam memiliki capaian
KLPCM di atas 20%. Sedangkan bangsal dengan capaian KLPCM di bawah
20% meliputi IMC, KBY, Marwa, Raudhoh dan Sakinah.
 Peran perawat bangsal dalam meningkatkan dokter untuk melengkapi
berkas informed consent sangat berpengaruh terhadap capaian angka KLPCM.
Hal ini seharusnya juga berlaku untuk lembar rekam medis lain. Sehingga
cakupan kelengkapan rekam medis akan makin tinggi.
Sedangkan data kelengkapan lembar RM.12b berdasarkan dokter operator
masih menunjukkan angka yang relative turun dibandingkan bulan-bulan
sebelumnya, yakni di bulan April sebesar 17%, Mei 17%, dan Juni 12%.
Diharapkan kondisi ini akan terus menurun di bulan-bulan selanjutnya.

IV. KESIMPULAN DAN SARAN

1. Angka KPLCM rata-rata triwulan II tahun 2010 masih relative tinggi, yaitu:
a. Resume medis (RM.33) sebesar 30.67%
b. Lembar IGD (RM.02) sebesar 24%
c. Lembar Informed Consent (RM.12b) berdasarkan bangsal sebesar 16.67%
d. Lembar Informed Consent (RM.12b) berdasarkan dokter operator sebesar
15.33%
e. Lembar Informed Consent (RM.12b) berdasarkan dokter anastesi sebesar
39.67%
2. Keterlibatan perawat bangsal untuk mengingatkan kelengkapan pengisian rekam
medis perlu ditingkatkan.
3. Komunikasi dan koordinasi berbagai pihak antara lain instalasi rekam medis,
direksi dan komite medis perlu ditingkatkan

V. PENUTUP
Capaian angka KLPCM yang sangat minimal merupakan satu hal yang penting
dalam peningkatan mutu dokumentasi proses klinik di rumah sakit. Untuk itu berbagai
upaya harus terus menerus dilakukan. Laporan ini merupakan salah satu upaya
monitoringnya dan semoga dapat ditindaklanjuti untuk perbaikan mutu pengisian
rekam medis di waktu-waktu mendatang.

Yogyakarta, Juli 2010

Manajer Rekam Medis

dr. Tuti Wardani