PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
Jl. Raja Haji No. 7 Sekupang Telp. (0778) 323506, 321616 Fax. (0778) 321856
BATAM Kode Pos : 29422

SURAT PEMBERIAN IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN

CUTI KARENA ALASAN PENTING
NOMOR : 851/ /Sekr-2/Dinkes

1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti karena alasan penting kepada
Pegawai Negeri Sipil:
Nama : Dia Komalasari, S.Kep
NIP : 19761224 200502 2 006
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Kasi Fasyankes & Peningkatan Mutu
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Batam
Selama 11 hari, terhitung mulai tanggal 08 oktober 2018 sampai dengan tanggal 25
oktober 2018 dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting, wajib menyerahkan
pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting, wajib melaporkan diri
kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian surat izin sementara melaksanakan cuti karena alasan penting ini dibuat
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA BATAM

dr. DIDI KUSMARJADI, Sp.OG

Pembina TK I
NIP.19660731 199703 1 007

Tembusan, disampaikan kepada Yth.

1. Walikota Batam;
2. Wakil Walikota Batam;
3. Sekretaris Daerah Kota Batam;
4. Asisten Administrasi Umum, Setdako Batam;
5. Inspektur Daerah Kota Batam; dan
6. Kepala BKSDM Kota Batam.
 Batam, 09 November 2018
Pas foto
berwarna Kepada Yth.
terbaru SEKETARIS DAERAH
ukuran di -
4 x 6 cm BATAM

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Bezisokhi Daeli, AMK
NIP : 19791222 201212 1 002
Tempat/Tanggal Lahir : Tikalak / 21 Maret 1978
Pangkat/Golru : Pengatur Tk.I / IId
Jabatan : Perawat Poskesdes Pasir Panjang
Unit Kerja : UPT Puskesmas Rempang Cate
Masa Kerja : 16 tahun 8 bulan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

(Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
1. Cuti Tahunan (Tahun 2018) √
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Natal Dan Acara Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

30 Desember
12 Hari Mulai tanggal 19 Desember 2018 s/d
2018

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Simanampang Taruntung, Sumatera utara

NO. HP/WA: 081372186737

Hormat Saya,

(Bezisokhi Daeli, AMK)

NIP. 19791222 201212 1 002

DIKETAHUI OLEH PARAF

- Kepala Dinas Kesehatan

- Sekretaris
- Kasubag Umum dan
Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas
Rempang Cate
 Batam, 31 Agustus 2018

Kepada Yth.
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di -
BATAM

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Bezisokhi Daeli, AMK
NIP : 19791222 201212 1 002
Tempat/Tanggal Lahir : Tikalak / 21 Maret 1978
Pangkat/Golru : Penata, III/c
Jabatan : Perawat Poskesdes Pasir Panjang
Unit Kerja : UPT Puskesmas Rempang Cate
Masa Kerja : 05tahun 11 bulan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

(Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
1. Cuti Tahunan (√)
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

12 (Hari) Mulai tanggal 17-12-2018 s/d 31-Desembe-2018

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat jl lntas sumatra km 10 sumani - solok.

NO. HP/WA: 081266655886

Hormat Saya,

(Bezisokhi Daeli, AMK)

NIP.19791222 201212 1 002

VI. DIKETAHUI OLEH

PARAF
- Kepala OPD

- Kasubbag Umum dan

Kepegawaian
 Pas foto Batam, ……………………………..
berwarna
terbaru
Kepada Yth.
ukuran
4 x 6 cm
WALIKOTA BATAM
di -
BATAM

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama :
NIP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pangkat/Golru :
Jabatan :
Unit Kerja :
Masa Kerja :

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

(Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
1. Cuti Tahunan (Tahun ……)
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun) Mulai tanggal s/d

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

NO. HP/WA:

Hormat Saya,

(………………………….)
NIP. ………………………………

DIKETAHUI OLEH PARAF

- Kepala OPD

- Atasan Langsung (Eselon III)

Lampiran I : Surat Permintaan dan Pemberian Cuti Bagi Pejabat Eselon II, III dan IV

Pas foto Batam, ……………………………..

berwarna
terbaru
Kepada Yth.
ukuran
4 x 6 cm
WALIKOTA BATAM
di -
BATAM

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama :
NIP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pangkat/Golru :
Jabatan :
Unit Kerja :
Masa Kerja :

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

(Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
1. Cuti Tahunan (Tahun ……)
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun) Mulai tanggal s/d

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

NO. HP/WA:

Hormat Saya,

(………………………….)
NIP. ………………………………

DIKETAHUI OLEH PARAF

- Kepala OPD

- Atasan Langsung (Eselon III)

Lampiran II : Surat Permintaan dan Pemberian Cuti Pejabat Fungsional

Pas foto Batam, ……………………………..

berwarna
terbaru
Kepada Yth.
ukuran
4 x 6 cm
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di -
BATAM

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama :
NIP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pangkat/Golru :
Jabatan :
Unit Kerja :
Masa Kerja :

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

(Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun) Mulai tanggal s/d

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

NO. HP/WA:

Hormat Saya,

(………………………….)
NIP. ………………………………

VI. DIKETAHUI OLEH PARAF

- Kepala OPD

- Sekretaris

- Kasubbag Umum dan Kepegawaian

- Kepala Puskesmas
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dia Komalasari, S.Kep

NIP : 19761224 200502 2 006
Pangkat/Golru : Penata, III/c
Jabatan : Kasie Fasyankes & Peningkatan Mutu
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Batam
Nomor HP : 085327504951

Dengan ini menyatakan bahwa keberangkatan Saya untuk melaksanakan cuti Alasan
Penting ke luar negeri dalam rangka Melaksanakan Ibadah Umroh pada tanggal 08
oktober 2018 sampai dengan 23 oktober 2018 tidak menggunakan dana APBD atau
uang negara.

Demikian, Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya.

Batam, 03 September 2018

Materai
Rp 6000,00

Dia Komalasari, S.Kep

NIP. 19761224 200502 2 006
 SURAT PEMBERIAN IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN
CUTI KARENA ALASAN PENTING
NOMOR . …………………………………….

1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti karena alasan penting kepada
Pegawai Negeri Sipil:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Selama ……………… hari, terhitung mulai tanggal ……… sampai dengan tanggal
…………., dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting, wajib menyerahkan
pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting, wajib melaporkan diri
kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian surat izin sementara melaksanakan cuti karena alasan penting ini dibuat
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA OPD

(…………………………………….)
NIP. ……………………………

Tembusan, disampaikan kepada Yth.

1. Walikota Batam;
2. Wakil Walikota Batam;
3. Sekretaris Daerah Kota Batam;
4. Asisten Administrasi Umum, Setdako Batam;
5. Inspektur Daerah Kota Batam; dan
6. Kepala BKSDM Kota Batam.
Lampiran V : Contoh Surat Pengantar Permintaan Cuti

KOP OPD

Batam, ……………………
Kepada.
Yth. Kepala BKPSDM Kota Batam
di
BATAM

SURAT PENGANTAR PERMINTAAN CUTI

NOMOR . …………………………………….

NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 2
1. Permintaan cuti …… PNS atas
nama ………., NIP. …………….,
Pangkat/Golru: …………………,
Jabatan: …………………………
Unit kerja ………………………...
3 4
……. (……) Yang bersangkutan mengajukan
berkas permintaan cuti ………. tahun ...
selama …….s/d ……., untuk
keperluan ...................................
(diisi sesuai dengan kondisi dan
catatan kepegawaian PNS yang
bersangkutan)

2. dst…

KEPALA OPD

(…………………………………….)
NIP. ……………………………