BIDAN

LENI KARLINA, Amd. Keb.

NO SIPB : 446/001/SIPB/III.03-WK/IX/2015
Jl. H.M. Kasim RT.002 RW.001 Blambangan Umpu Kab. Way Kanan

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NO : 11111111111111111/20

Yang bertanda tangan dibawah ini, Menerangkan bahwa

Pada hari ini ……………… Tanggal ……………………………… Pukul………….
Telah lahir seorang bayi
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jenis Kelahiran : Tunggal / Kembar 2 / Kembar 3 / Lainnya
Kelahiran ke : ……………………………………………………….
Berat Badan : ………………………………………………Gram
Panjang Badan : ………………………………………………….Cm

DIBERI NAMA :

Dari Orang Tua

Nama Ibu : ………………………….. Umur : ………..Th
Pekerjaan : …………………………………………………..
Nama Ayah : ………………………….. Umur : ………..Th
Pekerjaan : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………..
Kabupaten / Kota : …………………………………………………..

Blambangan Umpu,
BIDAN

LENI KARLINA, Amd. Keb.

 BIDAN
LENI KARLINA, Amd. Keb.
NO SIPB : 446/001/SIPB/III.03-WK/IX/2015
Jl. H.M. Kasim RT.002 RW.001 Blambangan Umpu Kab. Way Kanan

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : 11111111111111111/20

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………
Umur : .............................Tahun, L/P…………………
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Menerangkan hasil pemeriksaan yang kami lakukan bahwa nama tersebut diatas
dalam keadaan SAKIT, sehingga memerlukan istirahat selama ( ) hari
terhitung dari tanggal ……………………………… s/d ………………………………….

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan Blambangan Umpu,

 TD : / mmHg Yang Memeriksa
 TB : Cm
 BB : Kg
 GOL. DARAH :
 LAB : LENI KARLINA, Amd. Keb.
 BIDAN
LENI KARLINA, Amd. Keb.
NO SIPB : 446/001/SIPB/III.03-WK/IX/2015
Jl. H.M. Kasim RT.002 RW.001 Blambangan Umpu Kab. Way Kanan

Nomor : Blambangan Umpu

Lampiran : Kepada
Hal : Surat Rujukan Yth, …………………………..
Di _
……………………………..

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan os :
Nama : ……………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Anamneses : ……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
Diagnose : ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Thepary : ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

Mohon perawatan selanjutnya, atas kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

BIDAN

LENI KARLINA, Amd. Keb.

 BIDAN
LENI KARLINA, Amd. Keb.
Jl. H.M. Kasim RT.002 RW.001 Blambangan Umpu
Kabupaten Way Kanan

KARTU CALON PENGANTIN

NAMA CALON ISTRI : …………………………………………..

UMUR : …………………………………………..
ALAMAT : …………………………………………..
NAMA CALON SUAMI : …………………………………………..
UMUR : …………………………………………..
ALAMAT : …………………………………………..

NO JENIS IMUNISASI TANGGAL PARAF PETUGAS

1 TT.I
2 TT.II
3 BOSER

Petugas Imunisasi

LENI KARLINA, Amd. Keb.