ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A DENGAN DIAGNOSA
MEDIS HEMIPARASE DI RUANG RUBY
RSUD MOCH ANSARI SALEH
BANJARMASIN

Oleh :
ASTRI RIZKI APRILIA
MAGFIRAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
BANJARMASIN 2019
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS
HEMIPARASE

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 33 Tahun
Alamat : sungai saluang pasar
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 12 juni 2019
Tanggal Pengkajian : 13 juni 2019
Diagnosa Medis : Hemiparase
No. RM : 253xxx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : sungai saluang pasar
Hubungan dengan klien : anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Keluarga klien mengatakan badan terasa kaku
 2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 13 juni 2019, klien sebelumnya pernah
periksa dipoli kemudian klien merasa badan nya kaku. Pada pukul 03.00 WITA
klien diantarkan keluarganya ke IGD RSUD Ansari Saleh Banjarmasin untuk
melakukan pengobatan serta perawatan lebih lanjut. Dan klien pun dirawat inap di
ruang Berlian pada tanggal 20 Juni 2019.

3. Riwayat kesehatan/penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti ini.

4. Riwayat kesehatan/penyakit keluarga

Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti
yang diderita klien sekarang dan keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit menular seperti TB, Hepatitis, dan diabetes melitus.
Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal serumah

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Keadaan umum klien tampak lemah, tampak terbaring ditempat tidur. Tingkat
kesadaran somnolen GCS : E3 V4 M4. E (3) buka diperintah, V (4) berbicara
bingung, M (4) fleksi normal terhadap nyeri.
 Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah = 110/70x/Menit
Nadi = 95 x/Menit
Respirasi = 18 x/Menit
Suhu = 36,5 0C
SPO2 = 97 %.
BB = 43 Kg.
TB = 155 Cm.
IMT= 17.9

2. Kulit
Kulit klien tampak cukup bersih, warna sawo matang, kulit tampak lembab, tidak
terdapat lesi atau luka pada kulit, akral teraba hangat, turgor kulit kembali dalam
>2 detik. Suhu 36,5 0C.

3. Kepala dan leher

Bentuk kepala normal, distribusi rambut merata, kulit kepala cukup bersih, tidak
terdapat lesi pada bagian kepala, leher tampak tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, arteri karotis teraba, pergerakan leher normal. Klien mengatakan kepalanya
sakit dan pusing merasa melayang-layang.

4. Penglihatan dan Mata

Struktur mata tampak simetris, gerakan mata normal, Konjungtiva anemis, tidak
ditemui peradangan dan trauma. Tidak ditemui adanya penggunaan alat bantu
penglihatan. Klien mengatakan mata sakit ketika dibuka.

5. Penciuman dan hidung

Bentuk hidung klien normal, hidung terlihat semetris, tidak ada pengeluaran sekret
pada hidung, tidak ada polip atau peradangan pada hidung klien, fungsi penciuman
klien normal.

6. Pendengaran dan telinga

Daun telinga klien normal, pendengaran klien normal, tidak ada serumen yang
keluar dari telinga, tidak ada lesi, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Bentuk telinga kanan dan telinga kiri klien simteris, tidak ada peradangan dan
perdarahan.
7. Mulut dan gigi
Keadaan mulut cukup bersih, membran mukosa bibir klien tampak kering, tidak
ada lesi pada mulut dan lidah, mulut terlihat simetris, gigi klien ompong..

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Inspeksi :
- Klien tampak lemah, tampak berbaring di tempat tidur, struktur dada simetris,
tidak terda pat otot bantu pernapasan, tidak terpasang alat bantu pernapasan,
nafas regular dengan frekuensi nafas 18 x/m, tidak terdapat cuping hidung,
tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat pembekakan pada
tenggorokan.
Palpasi :
- Pada saat dipalpasi taktil frimitus dapat di raba disemua lapang paru
Perkusi :
- Semua lapang paru terdengar suara sonor.
Auskultasi :
- Pada saat dilakukan auskultasi terdengar suara vasikuler.

9. Abdomen
Hasil inspeksi : keadaan umum abdomen normal, pergerakan nafas normal, tidak
terdapat benjolan, warna kulit normal
Palpasi : tidak adanya masa pada abdomen, turgor kulit kembali < 2 detik, tidak
terdapat adanya asites
Perkusi : bunyi timpani,
Auskultasi : peristaltik usus 12x per menit

10. Genetalia dan reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan, klien sudah menikah, klien memiliki 2 orang
anak laki-laki dan perempuan, menggunakan kateter, tidak ada kelainan pada
anatomi reproduksi, tidak ada keluhan pada sistem reproduksi.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan
sulit digerakkan dan lemah, kemampuan melakukan mobilisasi klien sedang
kadang dibantu oleh keluarga. Tidak ada udem bawah. Capilary refil kembali < 2
 detik. Tidak ada kelainan pada tulang belakang, terpasang infus Nacl dengan 10
tpm pada tangan kiri klien.
Skala kekuatan otot :
1111 4444
1111 4444

Keterangan :
0 = Lumpuh total
1 = Ada kontraksi
2 = Dapat menggunakan dengan bantuan
3 = Dapat melawan grafitasi
4 = Dapat menahan tahanan grafitasi
5 = Dapat menahan tahanan total.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat
sakit)
Di Rumah :
Klien dapat melakukan aktivitas sendiri, jarang tidur siang, dan tidur malam ± 6-
8 jam / hari.
Di RS :
Klien melakukan aktivitas dibantu oleh keluarga seperti makan, minum, memakai
baju
Skala aktivitas 2 (Aktivitas klien dibantu oleh keluarga / orang lain dan perlu
pengawasan).
Keterangan :
0 : mampu merawat diri secara penuh
1 : memerlukan pengawasan alat
2 : memerlukan bantuan / pengawasan orang lain
3 : memerlukan bantuan, pengawasan orang lain serta peralatan
4 : ketergantungan penuh.

2. Personal hygiene
Di rumah :
Klien mandi 2x sehari, membersihkan mulut dan gigi setiap hari, klien
memperhatikan kebersihan.
 Di RS :
Klien dibantu keluarga dalam menjaga kebersihan klien, klien diseka keluarganya
dengan air hangat.

3. Nutrisi
Di rumah :
Klien mengatakan makan dengan frekuensi 2-3x/hari dan minum ± 5-6 gelas
perhari, porsi dihabiskan dan tidak ada pantangan makan apapun BB klien sebelum
sakit.
Di RS :
Selama di RS klien mengatakan tidak nafsu makan, klien makan menggunakan
NGT, minum 2-3 gelas perhari menggunakan sedotan .

4. Eliminasi
Di rumah :
Klien BAB 2-3x/seminggu, dan BAK 3-4x/hari, klien tidak ada keluhan saat BAB
dan BAK.
Di RS :
Klien mengatakan menggunakan kateter, BAB klien jarang.

5. Seksualitas
Klien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak laki-laki dan perempuan, klien
mengatakan tidak ada keluhan pada area genitalia.

6. Psikososial
Dirumah hubungan klien dan masyarakat baik, klien memiliki emosional yang
baik, hubungan klien dengan keluarga baik, tampak suami dan anak klien selalu
menemani klien saat berada di RS. Hubungan klien dan keluarga dengan dokter
dan perawat juga baik selama di RS, klien dapat bersikap kooperatif dalam
tindakan keperawatan yang dilakukan kepada klien, klien dapat diajak bekerja
sama dalam proses keperawatan dan pengobatan.

7. Spritual
Klien beragama Islam, selama di RS klien hanya berbaring ditempat tidur. Selama
di RS klien tidak dapat melakukan shalat 5 waktu, klien hanya berdoa, klien selalu
berdoa agar dapat sembuh dari penyakit yang diderita sekarang.
E. DATA FOKUS
Data Subyektif :
- Keluarga klien mengatakan klien badannya terasa lemah.
- Keluarga klien mengatakan klien lemah dibagian tangan sampai kaki sebelah
kanan
- Keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran.
- Keluarga klien mengatakan aktivitas klien dibantu oleh keluarga.
- Keluarga klien mengatakan tidak nafsu makan.

Data Objektif :
- Klien terlihat lemah
- Kesadaran klien somnolen GCS E3 V4 M4
- Tampak konjungtiva anemis
- Aktivitas klien dibantu oleh keluarganya skala aktifitas 2.
- Tampak berbaring ditempat tidur.
- Klien makan menggunakan NGT.
- Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah = 110/70x/Menit
Nadi = 95 x/Menit
Respirasi = 18 x/Menit
Suhu = 36,5 0C
SPO2 = 97 %.
BB = 43 Kg.
TB = 155 Cm.
IMT= 17.9
- Skala kekuatan otot :
1111 4444
1111 4444
- Skala aktivitas :
Skala aktivitas 2 (Aktivitas klien dibantu oleh keluarga / orang lain dan perlu
pengawasan).
 F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
WBC 10.2 3.5 – 10.0
LYM 2.1 0.9 – 5.0
LYM% 21.3 15.0 – 50.0
MID 0.4 0.1 – 1.5
MID% 4.4 2.0 – 15.0
GRA 7.7 1.2 -8.0
GRA% 74.3 35.0 – 80.0
HGB 14.4 11.5 – 16.5
MCH 29.1 25.0- 35.0
MCHC 33.9 31.0- 38.0
RBC 4.96 3.50 – 5.50
MCV 85.8 75.0 – 100.0
HCT 42.6 35.0- 55.0
PDW 57.2 0.1-250.0
PDW% 12.8 11.0-16.0
PLT 207 130-400
MPV 9.0 6.5-11.0

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Golongan Cara
Nama Obat Komposisi Indikasi/Kontraindikasi Dosis
Obat Pemberian
Infus NS Per 500 mL Terapi cairan Indikasi: 10 tpm IV
(Natrium Natium lactate 1. Untuk penderita hiponatremia
Klorida) 3,2 gram, atau sindrom rendah garam
NaCl 6 gram, 2. Sebagai zat pembawa atau
KCl 0,4 gram, pelarut untuk obat-obatan infus
CaCl2 0,27 3. Untuk mengganti kehilangan air
gram, air dan natrium klorida.
untuk injeksi 4. Untuk mengganti cairan
ad 1,000 mL. ekstraseluler.
5. Untuk terapi alkalosis metabolik
karena kehilangan cairan dan
deplesi natrium ringan.

Kontraindikasi :
Hipernatremia, retensi cairan
Ranitidin Tiap tablet Antasida Indikasi: 2 x 50 mg Injeksi IV
salut selaput - Menurunkan sekresi asam
mengandung lambung berlebih.
ranitidine
hydrochloride Kontraindikasi:
setara dengan - diare.
50 mg - muntah-muntah
ranitidine - sakit kepala
base. - insomnia
- sakit perut

Antrain  setiap mL Analgesik Indikasi: 3 x 1 mg Injeksi IV

mengandung Sakit kepala.
metamizole Arthralgia (nyeri sendi).
500 mg. Neuralgia (nyeri saraf).
 Mialgia atau nyeri otot.
Nyeri ringan visceral (organ dalam).

Kontraindikasi:

 - Hipersensitivitas
atau alergi terhadap metamizol dan
turunan pyrazolone lainnya.
 -Porfiria hati akut.
 -Penyakit
bawaan defisiensi enzim glukosa-6-
fosfat dehidrogenase.
 -Penyakit ginjal atau hati berat.

Mecobalami Mecobalamin Indikasi: 500 mcg/ml Injeksi IV

n Vitamin dan
neurotopik  Mengobati defisiensi
vitamin B12, yang juga
berarti dapat mengobati
beberapa penyakit yang
disebabkan oleh
kekurangan vitmain B12.

Kontraindikasi:

 Mual dan muntah.

 Sakit kepala.
 Ruam kulit.
 Rasa panas pada tubuh.
 Sering berkeringat
 Nyeri pada area bekas
injeksi
H. ANALISIS DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 13 juni 2019 Faktor resiko: Resiko
(10.30) 1. penurunan kesadaran somnolen ketidakefektifan
GCS E3 V4 M4. perfusi jaringan
2. CRT >2 detik. perifer
3. konjungtiva anemis. 00228
4. klien terlihat lemah.
2. (11.00 WITA) DS : Kurang Asupan Ketidakseimbangan
1. Keluarga Klien mengatakan makan Nutrisi Kurang Dari
klien tidak nafsu makan. Kebutuhan Tubuh
(00002)
DO :
2. Klien terlihat lemah
3. Klien makan menggunakan
NGT, minum 1-2 gelas
perhari.
4. Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah =
110/70x/Menit
Nadi = 95 x/Menit
Respirasi = 18 x/Menit
Suhu = 36,5 0C
SPO2 = 97 %.
BB = 43 Kg.
TB = 155 Cm.
IMT= 17.9
3. (11.15 WITA) DS : Gangguan Hambatan Mobilitas
1. Keluarga klien mengatakan Neuromuskuler Fisik
badannya terasa lemah. (00085)
2. Keluarga klien mengatakan lemah
dibagian tangan sampai kaki
sebelah.
3. Keluarga klien mengatakan
aktivitasnya dibantu oleh
keluarga.
DO :
1. Klien terlihat lemah
2. Aktivitas klien dibantu oleh
keluarganya
3. Tampak berbaring ditempat tidur.
4. Skala aktivitas
Skala aktivitas 2 (Aktivitas klien
dibantu oleh keluarga / orang lain
dan perlu pengawasan).
5. Skala otot :
1111 4444
1111 4444

I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Kurang Asupan makan
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular
J. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa
NO Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. 00228 Resiko Setelah dilakukan 1. Monitor tanda- 1. Mengetahui
ketidakefekti tindakan keperawatan tanda vital keadaan umum
fan perfusi selama 3 x 9 jam, 2. Inspeksi kulit klien
jaringan perfusi jaringan apakah terdapat 2. Melihat apa ada
perifer adekuat dengan kriteria luka tekan dan luka tekan dan
hasil: jaringan yang jaringan
- Konjungtiva tidak tidak utuh 3. Mencegah
anemis 3. Ubah posisi klien terjadinya
- Akral teraba hangat setiap 2 jam kerusakan
- TTV dalam batas sekali integritas kulit
normal 4. Dukung latihan 4. Melancarkan
ROM pasif peredaran darah
5. Kolaborasi 5. Mempercepat
pemberian obat penyembuhan
2. (00002) Ketidakseim Setelah dilakukan 1. Kaji dan catat 1. Mengetahui data
bangan tindakan keperawatan pemasukan diet. untuk memantau
Nutrisi selama 1x8 jam, 2. Observasi tanda- perubahan
Kurang Dari diharapkan tanda vital pemasukan diet.
Kebutuhan menunjukkan 3. Anjurkan makan 2. Mengetahui
Tubuh peningkatan nutrisi sedikit tapi keadaan umum
dengan hasil kriteria: sering. klien.
1. Mampu 4. Anjurkan makan 3. Untuk tetap
mengidentifikasi selagi hangat. mempertahankan
kebutuhan nutrisi 5. Kolaborasi nutrisi yang
2. Bebas tanda dengan ahli gizi, masuk sesuai
malnutrisi tentangkalori dengan diet yang
3. Menunjukkan tinggi rendah diberikan atau
peningkatan fungsi protein. disaranka.
pengecapan dan 6. Kolaborasi medis 4. Makanan yang
menelan. tentang Berikan hangat dapat
obat sesuai membantu
indikasi, seperti mencerna
zat besi, kalsium, makanan.
Vit D, Vit B 5. Mengetahui data
Komplek, anti dan memantau
emetik. diet yang
diberikan.
6. Untuk memenuhi
pemasukan
nutrisi yang
adekuat.
3. (00085) Hambatan Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan 1. Menentukan
mobilitas tindakan keperawatan umum rencana
fisik selama 1x8 jam 2. Kaji penyebab selanjutnya
diharapakan mobilisasi hambatan 2. Mengetahui
terpenuhi kriteria hasil mobilitas penyebab
: 3. Kaji skala otot hambatan
1. Klien mampu 4. Kaji skala mobilitas fisik
melakukan aktifitas 3. Mengetahui
aktivitas secara 5. Latih klien untuk kekuatan otot
mandiri (0-1) latihan ROM 4. Seberapa bisa
2. Skala otot (latihan gerak klien melakukan
meningkat 5 sendi) aktivitas
3. Klien tampak
rileks.
6. Anjurkan 5. Membantu
keluarga melatih mengurangi sendi
ROM yang kaku
6. Untuk
mempercepat
kesembuhan.
 K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: kamis, 13 juni 2019
Jam Nomor Daignosa
NO Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
13.00 (00228) 1. Memonitor tanda-tanda vital 1. TD : 110/80 mmhg
WITA 2. Meinspeksi kulit apakah terdapat luka tekan dan N : 92x/menit
jaringan yang tidak utuh Respirasi = 18 x/Menit
3. Mengubah posisi klien setiap 2 jam sekali Suhu = 36,5 0C
4. Mendukung latihan ROM pasif SPO2 = 97 %.
1. 5. Berkolaborasi pemberian obat 2. Kulit tampak kemerahan dibagian belakang
tubuh klien
3. Posisi klien dirubah setiap 2 jam sekali
seperti mika miki
4. ROM pasif bagian ektremitas atas dan
bawah
2. 13.15 (00002) 1. Mengkaji dan catat pemasukan diet. 1. Klien makan melalui NGT dengan susu
WITA 2. Mengobservasi tanda-tanda vital yang disediakan rumah sakit.
3. Menganjurkan makan sedikit tapi sering. 2. Tanda-tanda vital :
4. Menganjurkan makan selagi hangat. TD = 110/80x/Menit
5. Berkolaborasi dengan ahli gizi, tentang kalori Nadi = 92 x/Menit
tinggi rendah protein. Respirasi = 18 x/Menit
6. Berkolaborasi medis tentang Berikan obat Suhu = 36,5 0C
sesuai indikasi, seperti zat besi, kalsium, Vit D, SPO2 = 97 %.
Vit B Komplek, anti emetik. BB = 43 kg
TB = 155 cm.
IMT =17.9
3. Klien mengikuti anjuran perawat.
4. Klien mengikuti anjuran perawat.
5. Klien diberikan makanan rendah kalori dan
tinggi protein.
3. 13.30 (00085) 1. Mengkaji keadaan umum 1. Kaji keadaan umum
WITA 2. Mengkaji penyebab hambatan mobilitas - k/u tampak lemah
3. Mengkaji skala otot - Berbaring ditempat tidur
4. Mengkaji skala aktifitas 2. keadaan somnolen GCS E3V4M4
5. Melatih klien untuk latihan ROM (latihan gerak TD = 110/80x/Menit
sendi) Nadi = 92 x/Menit
6. Menganjurkan keluarga melatih ROM. Respirasi = 18 x/Menit
Suhu = 36,5 0C
SPO2 = 97 %.
3. Kaji penyebab hambatan mobilitas
- Seluruh tubuh terasa sakit jika terlalu
digerakkan/kaki dan tangan kanan
digerakkan
4. Kaji skala otot
- Skala kekuatan otot
1111 4444
1111 4444
5. Kaji skala aktifitas
- Skala aktivitas 2 (perlu bantuan dan perlu
pengawasan orang lain)
klien makan dibantu oleh keluarga
6. Latih klien untuk latihan ROM (latihan gerak
sendi)
- Dilakukan latihan ROM pasif
7. Anjurkan keluarga melatih ROM
- Keluarga masih belum banyak memahami
cara ROM.
 L. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal: Jumat, 14 juni 2019
Nomor
Jam Respon Analisis Masalah
NO Daignosa Respon Objektif (O) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi Subjektif (S) (A)
NANDA
1. Klien terlihat lemah
2. klien dilakukan ROM
pasif 1. Memonitor tanda-tanda vital
3. klien terlihat penurunan 2. Meinspeksi kulit apakah terdapat luka
- keluarga klien
kesadaran GCS E3V4M4 tekan dan jaringan yang tidak utuh
mengatakan
10.00 (00228) 4.. TTV: TD : 110/80 Masalah belum 3. Mengubah posisi klien setiap 2 jam
1. klien masih
WITA mmhg teratasi sekali
penurunan
N : 92x/menit 4. Mendukung latihan ROM pasif
kesadaran
Respirasi = 18 x/Menit 5. Berkolaborasi pemberian obat
Suhu = 36,5 0C
SPO2 = 97 %.

1. 10.15 (00002) - Keluarga Klien 1. Klien terlihat lemah Masalah belum 1. Kaji dan catat pemasukan diet.
WITA mengkatakan 2. Klien makan teratasi 2. Observasi tanda-tanda vital
klien nafsu menggunakan NGT 3. Anjurkan makan sedikit tapi sering.
makannya masih 3. Tanda-tanda vital 4. Anjurkan makan selagi hangat.
kurang TD = 110/80x/Menit 5. Kolaborasi dengan ahli gizi,
Nadi = 92 x/Menit tentangkalori tinggi rendah protein.
Respirasi= 18 x/Menit 6. Kolaborasi medis tentang Berikan obat
Suhu = 36,5 0C sesuai indikasi, seperti zat besi, kalsium,
SPO2 = 97 %. Vit D, Vit B Komplek, anti emetik.
BB = 43 Kg
TB = 155 Cm.
IMT = 17.9
3. 10.30 (00085) - Keluarga klien 1. Klien tampak Masalah belum Intervensi dilanjutkan
WITA mengatakan berbaring di tempat teratasi 1. Kaji keadaan umum
badannya masih tidur 2. Kaji penyebab hambatan mobilitas
terasa lemah. 2. Klien terlihat lemah. 3. Kaji skala otot
 - Keluarga Klien - Skala kekuatan otot 4. Kaji skala aktifitas
mengatakan 1111 4444 5. Latih klien untuk latihan ROM (latihan
klien lemah 1111 4444 gerak sendi)\
bagian kanan - Skala aktivitas 2 6. Anjurkan keluarga melatih ROM
tangan dan kaki (perlu bantuan dan
klien perlu pengawasan
orang lain)
klien makan dibantu
oleh keluarga

Hari /Tanggal: jumat, 14 juni 2019

Nomor
Jam Respon Analisis Masalah
NO Daignosa Respon Objektif (O) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi Subjektif (S) (A)
NANDA
1. klien terlihat
kesadarannya membaik
2. Konjungtiva tidak
anemis 1. Memonitor tanda-tanda vital
1 keluarga klien
3. TTV: TD : 110/80 2. Mengubah posisi klien setiap 2 jam
(00228) mengatakan Masalah teratasi
1. 15.00 mmhg sekali
kesadaran klien sebagian
N : 84x/menit 3. Berkolaborasi pemberian obat
membaik.
Respirasi = 18 x/Menit
Suhu = 36,1 0C
SPO2 = 98 %.

2. 15.15 (00002) - Keluarga Klien 1. Klien terlihat lemah Masalah belum 1. Kaji dan catat pemasukan diet.
WITA mengatakan 2. Klien makan teratasi 2. Observasi tanda-tanda vital
klien nafsu menggunakan NGT. 3. Anjurkan makan sedikit tapi sering.
makannya masih 3. Tanda-tanda vital 4. Anjurkan makan selagi hangat.
kurang. TD = 110/80x/Menit 5. Kolaborasi dengan ahli gizi,
Nadi = 84 x/Menit tentangkalori tinggi rendah protein.
Respirasi= 18 x/Menit 6. Kolaborasi medis tentang Berikan obat
Suhu = 36,1 0C sesuai indikasi, seperti zat besi, kalsium,
SPO2 = 98 %. Vit D, Vit B Komplek, anti emetik.
 BB = 43 Kg
TB = 155 Cm.
IMT = 17.9
3. 15.30 (00085) - Keluarga klien 1. Klien tampak Masalah belum Intervensi dilanjutkan
WITA mengatakan berbaring di tempat teratasi. 1. Kaji keadaan umum
badannya masih tidur 2. Kaji penyebab hambatan mobilitas
terasa lemah dan 2. Klien terlihat lemah 3. Kaji skala otot
kaku. 4. Kaji skala aktifitas
- Keluarga Klien 5. Latih klien untuk latihan ROM (latihan
mengatakan gerak sendi)\
tangan dan kaki 6. Anjurkan keluarga melatih ROM
sebelah kanan
klien lemah
susah
digerakkan.

Banjarmasin,20 juni 2019

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

( Yurida Olviani, Ns., M.Kep ) ( )