Manajemen untuk Urtikaria

Manajemen Umum

Pendekatan terapeutik haruslah berdasarkan eleminasi atau menghindari penyebab atau

pemicu stimulus, tatalaksana farmakologik untuk gejala simptomatik bekerja dengan mengurangi
pelepasan mediator sel mast dan/atau efek dari mediator-mediator tersebut dari organ target, dan
menyebabkan toleransi. Mengidentifikasi penyebab dari urtikaria tidak memungkinkan pada
sebagia besar kasus; tetapi, riwayat gejala yang te rtata dengan baik untuk mengeksklusikan
penyebab urtikaria yang memungkinkan dapat meningkatkan efisiensi terapi. Menghindari
stimuli fisikal untuk pengobatan urtikaria fisikal dianjurkan tetapi tidak selalu memungkinkan.
Tujuan dari terapi untuk Urtikaria kronik (UK) adalah pengendalian gejala secara cepat dan
meyeluruh. Pada penulis merekomendasikan untuk mencoba mencapai suatu tujuan, yaitu
kontrol gejala yang komplit pada urtikaria dengan cara seaman mungkin untuk semua jenis
urtikaria (CSU/CINDU). Obat-obatan seperti NSAID yang dapat mengakibatkan reaksi
hipersensitifitas yang non-alergik tidak hanya dapat mengakibatkan elisitasi tetapi juga
memperparah CSU yang telah ada. Eliminasi dari obat tersebut dilakukan dimanapun, secepat
mungkin. CSU kadang dilaporkan secara anecdotal dan dihubungkan dengan berbagai macam
penyakit inflammatory atau infeksius. Infeksi tersebut juga termasuk infeksi pada saluran
pencernaan seperti H. pylori. Walaupun hubungan dengan urtikaria masih belum jelas dan meta-
analisis menunjukkan bukti yang kurang, H. pylori harus segera dieliminasi apabila dokter yang
bertanggung jawab menemukannya.

Tatalaksana

Terapi lini pertama

Antihistamin non-sedatif generasi kedua

Alasan pilihan tatalaksana ini dipilih umumnya untuk mengurangi gejala dari urtikaria
dengan mengantagonis beberapa kegiatan spesifik dari H1-receptor mediated histamine pada sel
endothelial (wheal) dan pada saraf sensori (pruritus). dalam tatalaksana urtikaria di zaman
sekarang, dan saat ini, terdapat banyak dan berbagai macam antihistamin generasi kedua modern
yang murah dengan efek samping yang lebih rendah, dan tanpa adanya efek antikolinergik (tidak
ada sedasi maupun disfungsi kognitif) dan juga dengan efektifitas yang lebih tinggi dan durasi
yang lebih lama, sehingga komplians pun lebih baik.

Kemajuan lebih lanjut mengenai keamanan obat telah tercapai dengan perkembangan dari
pengobatan modern yaitu antihistamin generasi kedua, cetirizine (hasil metabolit dari
hydroxyzine), loratadine, dan fexofenadine, sebagian terbuat dari metabolit nonsedatif dari
antihistamin sedatif generasi awal. Dewasa ini, muncul berbagai macam obat-obatan generasi
kedua seperti azelastine, desloratadine (metabolit aktif dari loratadine), ebastine, levocetirizine
(enantiomer aktif dari cetirizine), dan rupatadine. Dua obat generasi kedua, astemizole dan
terfenadine ditarik dari distribusi dan dilarang dipakai oleh karena banyaknya laporan mengenai
efek kardiotoksik seperti QT prolongation, ventricular a rrhythmia, dan torsade de pointes dan
interaksi metabolic dengan ketoconazole atau erythromycin. Sebagian besar dari antihistamin
generasi kedua ini tidak memiliki bukti yang cukup tinggi dalam efektifitasnya mengobati
urtikaria, dan juga, perbedaan klinis yang cukup bermakna masih ada. Hanya 7 macam dari jenis
obat tersebut (cetirizine, desloratadine, fexofenadine, levocetirizine, loratadine, rupatadine dan
bilastine) telas dilakukan tes pada urtikaria. 3 dari antihistamin generasi kedua yang paling sering
digunakan di India (desloratadine, fexofenadine, dan levocertirizine) telah dievaluasi secara
menyeluruh dalam penanganan urtikaria untuk efektifitas dan keamaan penggunaannya, bahkan
hinga peningkatan 4 kali lipat dari dosis standar. Beberapa laporan menindikasikan bahwa
berdasarkan okupansi reseptor, desloratadine adalah yang paling poten (Ki: 0,4 nM), diikuti
dengan levocetirizine (Ki: 3 nM) dan fexofenadine (Ki: 10 nM) (lebih rendah konsentrasi, lebih
tinggi potensinya). Tetapi tinggi okupansi dan afinitas untuk H1-receptor juga harus dievaluasi
dalam hal efektivitas klinis dan keamanan penggunaannya. Keuntungan dan efektivitas dari obat-
obatan generasi kedua tidak hanya dari aktifitas antihistaminnya, tetapi juga karena efek lain
selain anti-inflamasi seperti inhibisi dari molekul-1 adhesi sel, ekspresi dan adhesi molekul-1
untuk endothelial leukosit, pembuatan dan pelepasan sitokin, dan inhibisi dari kemotaksis. Pada
suatu randomized clinical trial (RCT), diketahui bahwa antihistamin generasi kedua seperti
bepotastine, cetirizine, fexofenadine, dan olopatadine memiliki efektifitas yang sama dalam hal
mengurangi flare karena histamin bila dibandingkan dengan placebo; tetapi, bepotastine
memiliki efek sedatif yang jauh lebih kurang dibandingkan lainnya.
Sehingga dapat diringkas, bahwa obat antihitamin generasi kedua zaman modern ini harus selalu
diperlakukan sebagai pengobatan lini pertama untuk pengobatan gejala urtikaria karena secara
umum mereka aman dipakai, efektifitasnya terbukti, dan memiliki spectrum luas dalam
mengontrol kaskade patologis dari urtikaria/angioedema.

Pernyataan Konsensus 3

Apakah H1-antihistamin modern generasi kedua harus lebih dipilih dibandingkanH1-

antihistamin generasi pertama dalam penanganan urtikaria?

Terdapat rekomendasi kuat untuk menggunakan H1-antihistamin modern generasi kedua

dibandingkan H1-anthistamin generasi pertama sebagai pengobatan lini pertama untuk urtikaria.

Terapi lini kedua

Meningkatkan dosis (up-dosing) antihistamin non-sedatif generasi kedua

Beberapa studi klinis mendukung keuntungan klinis dan keamanan dari peningkatan
dosis antihistamin, bahkan hingga 4 kali lipat lebih tinggi dari dosis yang direkomendasikan
untuk deslorataine, fexofenadine, levocetirizine, etc., rekomendasi terkuat datang dari guideline
GA2LEN/EDF/EAACI/WAO yang telah diupdate. Dianjurkan juga bahwa sebagian besar pasien
urtikaria yang tidak merespon bisa mendapatkan manfaat dengan melakukan up-dosing
antihistamin. Sehingga up-dosing untuk antihistamin modern generasi kedua hingga 4 kali lipat
dari dosis normal dapat dipertimbangkan sebagai pengobatan lini kedua untuk CSU/CINDU.

Studi telah mengkonfirmasi bahwa tidak tedapatnya dose-related QT interval

prolongation pada fexofenadine dosis tinggi hingga 800 mg 1 kali perhari atau 690 mg 2 kali
perhari selama 28 hari, yang meyakinkan bahwa obat tersebut aman dipakai dalam dosis tinggi.
Selain dari fexofenadine, obat-obatan lainnya dengan keamanan yang terjamin dan data
efektivitas pada dosis 4 kali lipat lebih tinggi dari dosis standar adalah cetirizin, levocetirizine,
dan desloratadine. Karena levocetirizine adalah enantiomer aktif dari cetirizine, guideline saat ini
merekomendasikan bahwa hanya levocetirizine, fexofenadine, dan desloratadine yang boleh
dipertimbangkan untuk peningkatan dosis 4 kali lipat, hingga data efektifitas dan keamanan yang
lebih baru tersedia untuk molekul obat lainnya.
 Sebelum meningkatkan dosis, direkomendasikan untuk menunggu selama 1-2 minggu
untuk membiarkan efektifitas maksimal dari antihistamin untuk bermanifestasi. Setelah terlihat
sudah terkontrol, direkomendasikan untuk meningkatkan dosis antihistamin tanpa mengurangi
efektifitas dari obat.

Mengkombinasi 2 jenis antihistamin tidak selalu menimbulkan efek aditif atau sinergis
pada reseptor antihistamin karena dapat mengakibatkan efek agonis inverse pada H1-receptor.
Efektifitas, keamanan, dan interaksi antara obat-obatan belum diteliti dengan baik untuk
kombinasi berbagai antihistamin, tetapi bukti yang telah ada menunjukkan bahwa mungkin tidak
ada efek yang menguntungkan dari mengkombinasi antihistamin. Selain up-dosing, kemampuan
antihistamin dengan dosis hingga 4 kali lipat masih diteliti untuk jenis-jenis antihistamin lainnya,
dan diharapkan dapat direkomendasikan dengan bukti yang adekuat.

Walaupun pada dosis standar, tedapat beberapa bukti bahwa efisiensi obat dapat berbeda
anatara tiap molekul hingga receptor-binding capacity dan efisiensi klinis pada wheal juga harus
dikhawatirkan, tidak terdapat banyak bukti yang menyatakan bahwa obat-obatan ini memiliki
efektifitas dan parameter keamanan yang berbeda ketika dosis dinaikkan. Sehingga pada
guideline terbaru, dianjurkan untuk tidak mengkombinasi antihistamin atau merubah jenis
antihistamin yang dikonsumsi secara tiba-tiba apabila lini kedua pengobatan gagal membiarkan
kontrol penyakit yang adekuat dan direkomendasikan untuk melakukan pengobatan lini ketiga.

Pernyataan konsensus 4

Apakah peningkatan dosis hingga 4 kali lipat pada H1-antihistamin modern geneasi kedua
berguna sebagai pengobatan lini kedua dan lebih dipilih dibandingkan pengobatan lainnya untuk
urtikaria?

Terdapat rekomendasi yang kuat untuk meningkatkan dosis hingga 4 kali lipat pada H1-
antihistamin generasi kedua sebagai pengobatan lini kedua pada algoritma dalam penanganan
urtikaria.